Anisokoria on termi, jota käytetään kuvaamaan pupillien epäsymmetriaa, ja se voi johtua fysiologisesta tai patologisesta prosessista. Seuraavassa on vaiheittainen kysymyspohjainen rakenne, jota tutkija käyttää apuna anisokoriaa aiheuttavien tärkeiden tilojen diagnosoinnissa.

Aluksi arvioi potilaan pupillit levossa ympäristön valossa ja määritä, esiintyykö anisokoriaa (pupillien epäsymmetriaa).

Testaat sen jälkeen pupillien supistumista valoon. Reagoivatko molemmat pupillit asianmukaisesti?

A.

Jos kyllä, ongelma ei ole parasympaattisesti ohjatussa supistumisjärjestelmässä (koska molemmat pupillit reagoivat normaalisti valoon). Vähennä siis huoneen valoa, jotta voit arvioida pupillit levossa hämärässä valossa. Hämärä valo haastaa sympaattisesti ohjattua pupillien laajentumisjärjestelmää enemmän kuin huoneenvalo; siksi laajentumisjärjestelmän poikkeavuus näkyy selvemmin hämärässä valossa, koska normaali silmä laajenee entisestään, kun taas poikkeava silmä ei, mikä lisää epäsymmetriaa. Lisääntyykö anisokoria hämärässä?

i.

Jos ei, anisokoria on todennäköisesti fysiologinen anisokoria (ei-patologinen pupillin epäsymmetria).

ii.

Jos kyllä, anisokoria on todennäköisesti sekundaarinen Hornerin oireyhtymästä (pupillin sympaattisen syötön poikkeavuus). Huomaa, että Hornerin oireyhtymässä poikkeava pupilli voi laajentua, mutta se tekee sen viiveellä (viive > 5 s). Kun harkitset Hornerin oireyhtymää, tarkista myös liitännäisoireet, kuten ptoosi, joka johtuu Müllerin lihaksen (joka on osittain vastuussa silmäluomen kohoamisesta) heikosta sympaattisesta tonuksesta.

a.

Hornerin oireyhtymän olemassaolon vahvistamiseksi suorita paikallinen kokaiinitesti. Keskimäärin 1 h 5 %:n paikallisen kokaiinin levittämisen jälkeen poikkeava pupilli laajenee Hornerin oireyhtymässä alle 0,5 mm, kun taas fysiologisessa anisokoriassa pupilli laajenee 2,1 mm. (Huomaa, että tästä testistä peräisin oleva kokaiini voidaan havaita virtsanäytteissä ainakin useiden päivien ajan.)

b.

Erottelemaan tarkemmin, johtuuko Hornerin oireyhtymä preganglionisesta (1. tai 2. asteen vaurio) vai postganglionisesta (3. asteen vaurio) vauriosta, tehdään 1-prosenttinen hydroksiamfetamiinitesti (paredriinitesti) (odota vähintään 1 – 2 vuorokautta sen jälkeen, kun olet suorittanut kokaiinitestin). Hydroksiamfetamiinitestillä arvioidaan valikoivasti 3. asteen neuronia (ylempi kaulan ganglio), koska se stimuloi noradrenaliinin vapautumista synaptiseen rakoon sympaattisen ketjun loppuneuronin päätepisteessä (kun taas kokaiini sen sijaan heikentää noradrenaliinin takaisinottoa synaptiseen rakoon). Jos pupilli reagoi 45 minuutin kuluttua hydroksiamfetamiiniin, vaurio on preganglioninen, kun taas jos se ei reagoi, vaurio on postganglioninen.

B.

Jos ei (jos molemmat pupillit eivät supistu valoon), arvioi, reagoivatko pupillit lähiakkommodaatioon.

i.

Jos pienempi pupilli ei reagoi valoon mutta reagoi lähiakkommodaatioon, kyseessä voi olla sekundaarinen Argyll Robertsonin pupilli, joka on pieni (1-2 mm) pupilli, joka on epäsäännöllinen ja jolle on tyypillistä, että se ei reagoi valoon mutta reagoi hyvin lähiakkommodaatioon.

ii.

Jos pienempi pupilli ei reagoi valoon tai lähiakkommodaatioon, todennäköinen diagnoosi on iiriksen poikkeavuus.

iii.

Jos suurempi pupilli ei reagoi valoon (tai reagoi vain hitaasti pitkäaikaisen valaistuksen jälkeen), mutta reagoi kuitenkin lähiakkommodaatioon, todennäköinen diagnoosi on Adien tooninen pupilli.

a.

Adien toonisen pupillin esiintymisen tarkemmaksi arvioimiseksi tiputetaan heikkoa (0.1 %) pilokarpiinia (suoravaikutteinen kolinerginen agonisti), joka saa aikaan pupillin supistumisen Adien toonisessa pupillissa.

b.

Jos suurempi pupilli ei reagoi valoon, lähiakkommodaatioon tai heikkoon pilokarpiiniin, tiputa väkevää (1 %) pilokarpiinia. Jos pupilli reagoi 1 %:n pilokarpiiniin, okulomotorinen halvaus tai iiriksen poikkeavuus on mahdollinen. Jos suurempi pupilli ei reagoi 1 %:n pilokarpiiniin, farmakologinen esto parasympatomolyyttisestä aineesta on mahdollinen.