Esittely

Akuutti välikorvatulehdus (AOM) puhkeaa päivistä viikkoihin, tyypillisesti pienillä lapsilla, ja sille on ominaista kova kipu ja näkyvä tulehdus tärykalvossa. Potilaalla voi olla myös systeemisiä oireita, kuten kuumetta ja huonovointisuutta.

Vaikka AOM on yleinen sairaus pienillä lapsilla, se voi vaikuttaa kaikkiin ikäryhmiin, myös vastasyntyneisiin. Tärkeää kuitenkin on, että kouluikäisillä lapsilla toistuvat jaksot voivat johtaa koulunkäynnin keskeytymiseen ja mahdollisesti kroonisten ongelmien, kuten kuulon heikkenemisen ja kehityksen viivästymisen, kehittymiseen.

Yli kahdella kolmasosalla lapsista on ollut vähintään yksi akuutin välikorvatulehduksen jakso 3 ikävuoteen mennessä.

Patofysiologia

Välikorvan bakteeri-infektio on seurausta siitä, että nenänielun organismeja on päässyt kulkeutumaan eustachiaaniputken kautta.

Eustachian putken anatomia on nuoremmilla lapsilla epäkypsä, tyypillisesti lyhyt, suora ja leveä (muuttuu vasta lapsen kasvaessa vinoammaksi), mikä tarkoittaa, että infektio on todennäköisempi.

Yleisiä aiheuttajabakteereja ovat S. pneumoniae (yleisin), H. influenza, M. catarrhalis ja S. pyogenes, jotka kaikki ovat yleisiä ylähengitysteiden mikrobeja. Yleisiä viruspatogeeneja ovat hengitystiesynktiovirus (RSV) ja rinovirus.

Kuva 1 – Välikorva, tärykalvosta soikeaan ikkunaan

Riskitekijät

Riskitekijöitä AOM:lle ovat ikä (huippuikä 6-15 kk), sukupuoli (yleisempi pojilla), passiivinen (parenteraalinen) tupakointi, pulloruokinta ja kraniofakiaaliset poikkeavuudet

Kertautuvaa AOM:ää nähdään yleisemmin tutteja käyttävillä, joita ruokitaan tyypillisesti selinmakuulla tai joiden ensimmäinen AOM-episodi sattui <6kk:n iässä. AOM on yleisintä talvikaudella.

KLIINISET OMINAISUUDET

AOM:n yleisiä oireita ovat kipu, huonovointisuus, kuume ja muutaman päivän kestävät kortisonioireet. Kipua voi olla vaikea tulkita pienillä lapsilla, mutta he saattavat nykiä tai helliä korvaa, johon sattuu, vaikuttaa ärtyneiltä, olla kiinnostumatta ruuasta tai oksentaa.

Otoskopiassa tärykalvo (TM) näyttää erytematoottiselta ja voi olla pullistunut. Jos tämä nestepaine on puhkaissut TM*:n, kuulokanavassa voi näkyä pieni repeämä, johon liittyy märkäistä vuotoa. Potilailla voi olla konduktiivinen kuulonalenema tai kaulan lymfadenopatia.

On tärkeää testata ja dokumentoida kasvohermon toiminta (johtuen sen anatomisesta kulusta välikorvan läpi). Tutkimukseen tulisi kuulua myös mahdollisten kallonsisäisten komplikaatioiden, kaulan lymfadenopatian ja infektion merkkien tarkistaminen kurkussa ja suuontelossa.

*Mikä tahansa äärimmäinen kipu, joka yhtäkkiä häviää ja jota seuraa korvan vuotaminen, viittaa puhjenneeseen tärykalvoon.

Kuva 2 – Erytemaattinen ja pullistunut tärykalvo AOM:ssa otoskoopilla katsottuna

Differentiaalidiagnoosit

AOM:n tärkeimpiä erotusdiagnooseja ovat krooninen märkivä välikorvatulehdus (Chronic Suppurative Otitis Media, CSOM), välikorvatulehdus, johon liittyy effuusio (Otitis Media with Effusion, OME), ja ulkokorvatulehdus (OE).

Tutkimukset

Useimmat tapaukset voidaan diagnosoida kliinisesti; verikokeet, kuten FBC ja CRP, auttavat vahvistamaan infektiokuvan, ja niistä voi olla hyötyä hoidon vasteen arvioinnissa.

Mahdollinen purkautuminen on lähetettävä nestemäistä MC&S:ää varten, ja veriviljelyjä on harkittava, jos potilaalla on merkkejä sepsiksestä.

Hoito

Suurin osa akuutin välikorvatulehduksen tapauksista paranee spontaanisti 24 tunnin kuluessa ja lähes kaikki kolmen vuorokauden kuluessa.

Kaikkea potilasta on hoidettava ensisijaisesti yksinkertaisilla kipulääkkeillä. Useimmissa tapauksissa ei ole tarvetta antibioottihoitoon, ja voidaan omaksua ”watch and wait” -lähestymistapa, jos ei ole huolestuttavia piirteitä (kuten jäljempänä käsitellään).

Grommeettiä voidaan käyttää myös uusiutuvan AOM:n hoitoon joissakin tapauksissa.

Antimikrobihoito

Antibiootteja tulisi välttää, ellei taudin merkittävää heikkenemistä tai etenemistä ole havaittu. Suun kautta otettavia antibiootteja voidaan harkita seuraavissa tapauksissa:

  • Systeemisesti huonovointiset lapset, jotka eivät vaadi sairaalahoitoa
  • Tunnetut komplikaatioiden riskitekijät, kuten synnynnäinen sydänsairaus tai immunosuppressio
  • Huonovointisuus on jatkunut vähintään 4 päivää ilman paranemista, kliiniset piirteet sopivat akuuttiin välikorvatulehdukseen
  • Vuotoa korvasta (varmista, että näytteet otetaan ennen antibioottihoidon aloittamista)
  • Alle 2-vuotiaat lapset, joilla on molemminpuolinen infektio
  • Systeemisesti huonovointinen aikuinen, edellyttäen, ettei kyseessä ole septinen infektio ja ettei ole merkkejä komplikaatioista

Kaikkien alle 3 kk:n ikäisten lasten, joiden kuume on >38c, tai 3-6 kk:n ikäisten lasten, joiden kuume on >39c, on harkittava sairaalahoitoon ottamista lisäarviointia varten.

Harkitaan myös sairaalahoitoon ottamista niiden lasten osalta, joilla on näyttöä AOM-komplikaatiosta, tai systeemisesti huonovointisen lapsen osalta. Potilaat, joilla on sisäkorvaistute, tarvitsevat erikoislääkärin vastaanoton ja saattavat tarvita sairaalahoitoa.

Komplikaatiot

Vaihtelevia AOM:n komplikaatioita voivat olla mm. mastoidiitti, aivokalvontulehdus (meningiitti), kasvohermopareesi, kallonsisäinen absessi, sigman sivuontelon tromboosi ja krooninen välikorvatulehdus.

Mastoidiitti

Yksi tärkeimmistä AOM:n komplikaatioista, joka on otettava huomioon, on mastoidiitti.

Keskikorva ja mastoidiitti ovat yksi ontelo, ja sellaisenaan AOM:n yhteydessä esiintyy lähes aina jonkinasteista mastoidiittia. Jos ilmasolujen sisällä oleva tulehdus kuitenkin etenee nekroosiksi ja subperiosteaaliseksi abskessiksi, tämä on merkittävä huolenaihe.

Tulehdus ilmenee kliinisesti korvan takana olevana soistuneena, erytematoottisena turvotuksena, joka hoitamattomana etenee niin, että korvalehti työntyy eteenpäin. Lapsilla mastoidiitti ilmenee samalla tavalla.

Kaikki epäillyt tapaukset on otettava infuusiohoitoon antibiootteja varten, ja niitä on tutkittava tarkemmin pään tietokonetomografialla, jos 24 tunnin infuusiohoidon jälkeen ei ole havaittavissa paranemista.

Kallonsisäisen leviämisen ja aivokalvontulehduksen riski on suurempi, joten tapauksissa harkitaan usein mastoideektomiaa lopullisena hoitona, jos infuusiovälitteinen antibioottihoito ei paranna tilannetta

Kuva 3 – Mastoidiitti, joka on suhteellisen yleinen AOM:n komplikaatio

Kärkikohdat

  • Keskisivuontelotulehdus (akuutti välikorvantulehdus, akuutti otiitti media) on tavallinen infektio, jota esiintyy useimmiten pienillä lapsilla
  • Diagnoosi on kliininen, ja useimmilla potilailla on eriasteista kipua, huonovointisuutta, kuumetta ja korioireita
  • Useimmat tapaukset voidaan hoitaa konservatiivisesti, yksinkertaisilla kipulääkkeillä ja ilman antibiootteja
  • Tärkeä komplikaatio on mastoidiitti, jolloin infektio leviää mastoidin ilmasoluihin

.