Abstract
Raportoimme 57-vuotiaasta miehestä, jolla oli akuutti trombosytopenia, leukopenia ja monielinhäiriö. Potilas oli kotoisin Pohjois-Koreasta ja työskenteli väliaikaisesti Dubaissa, Yhdistyneissä arabiemiirikunnissa, kun hän sairastui maaliskuussa 2009. Samaan aikaan monet potilaat, joilla oli samanlaiset kliiniset oireet, otettiin tuntemattomina sairaalahoitoon Kiinassa. Maaliskuun ja heinäkuun 2009 välisenä aikana tunnistettujen kiinalaisten tapausten raportoitiin äskettäin saaneen tartunnan bunyaviruksen punkkien synnyttämästä kannasta, joka on uusi tauti. Virustartunta todettiin potilailla Keski-Kiinasta ja Pohjois-Korean kanssa samalla rajalla olevalta alueelta. Kliiniset oireet, taudin puhkeamisajankohta ja potilaan maantieteellinen yhteys alueeseen, jolla tauti on endeeminen, viittaavat siihen, että potilaalla oli SFTS-bunyavirusinfektio.
1. Johdanto
Kova kuume- ja trombosytopeniaoireyhtymä (SFTS) on Kiinassa äskettäin tunnistettu tauti, jonka aiheuttaa bunyavirus-kanta. Taudille on ominaista kuume, trombosytopenia, leukopenia, verenvuoto ja monielintoimintahäiriö, ja sen kuolleisuus on 30 prosenttia. Se tarttuu punkin välityksellä, eikä sitä ole raportoitu Kiinan ulkopuolella. Taudin kliininen ja epidemiologinen kuvaus englanninkielisessä kirjallisuudessa on niukkaa.
2. Tapauksen esittely
Aiemmin terveellä 57-vuotiaalla pohjoiskorealaisella miehellä, joka työskenteli Dubaissa, Yhdistyneissä arabiemiirikunnissa (Arabiemiirikunnat, UAE), kehittyi akuutti verenvuototauti maaliskuussa 2009. Hänellä ei ollut aiemmin ollut traumaa, tupakan tai alkoholin väärinkäyttöä, altistumista myrkyllisille höyryille tai pölylle tai matkustamista Arabiemiraattien ulkopuolelle viimeisten 12 kuukauden aikana. Fyysisessä tutkimuksessa hän oli unelias ja liikutteli kaikkia neljää raajaa. Lämpötila oli normaali, verenpaine 220/116 mmHg ja syke 98/min. Aivojen tietokonetomografiassa todettiin talamuksen verenvuoto, jossa veri ulottui kammiojärjestelmään, ja tietokonetomografia-angiografiassa ei todettu merkkejä aneurysmasta. Potilas intuboitiin, rintakehään laitettiin putki, koska intubaatiohetkellä oli vasen pneumotorax. Verenpaine vaati hallintaa labetololilla vain muutaman ensimmäisen päivän ajan. Vastaanotettaessa hemoglobiini oli 16,6 g/dl, neutrofiilit 8,9 × 109/L, lymfosyytit 0,8 × 109/L ja verihiutaleet 130 × 109/L. Potilaalle kehittyi 48 tunnin kuluessa kuume, vaikea neutropenia, trombosytopenia ja syvempi lymfosytopenia (kuva 1) sekä iho- ja keuhkoverenvuoto. Hyytymistestit olivat normaalit. Luuydintutkimuslöydökset on esitetty kuvassa 2. Myrkytystutkimus oli negatiivinen. Virtaussytometriassa todettiin normaali CD8- ja alhainen CD3-, CD4- ja CD19-solujen määrä; IgG-taso oli alentunut. Keuhkokuume ja K. pneumoniae -sepsis kehittyivät, mutta merkkejä disseminoituneesta intravaskulaarisesta koagulaatiosta, hemolyysistä tai munuaisten vajaatoiminnasta ei ollut. Hoito aloitettiin tatsosiinilla, immunoglobuliineilla, granulosyyttikoloniaa stimuloivalla tekijällä, steroideilla ja interleukiini-11:llä. Rintakehän tietokonetomografiassa todettiin molemminpuolinen pneumothorax, keuhkorakkuloita ja konsolidaatiota; potilaan veren hapensaanti oli kuitenkin suhteellisen hyvä koko sairaalassaolon ajan, ja seerumin alfa-1-antitrypsiiniaktiivisuus oli normaali. Systeemisen lupus erythematosuksen, fosfolipidivasta-aineoireyhtymän sekä c- ja p-ANCA:n testit olivat negatiivisia. HIV1-, HIV2-, sytomegalovirus-, Epstein-Barr-, herpes simplex -virus- ja Mycoplasma pneumoniae -infektioiden testit olivat kaikki negatiivisia sairaalaan tullessa ja kolme viikkoa myöhemmin. Legionella pneumophila -tartunta suljettiin pois, koska sen antigeenin virtsatesti oli negatiivinen. Kolmannen ja neljännen sairaalahoitoviikon aikana potilaalla oli hepatiitti ja myosiitti. Akuutit hepatiitti A-, B- ja C-infektiot suljettiin pois toistetuilla serologisilla testeillä, ja Dengue- ja Krimin-Kongon hemorragisen kuumeen (CCHF) testit olivat negatiivisia. Neljännellä viikolla sairaalassa ollessaan potilaalla oli täydellinen neliraajahalvaus, mutta kipu- ja tuntoaisti säilyi. Paralyyttinen ileus kehittyi autonomisen neuropatian vuoksi, ja sitä hoidettiin konservatiivisesti. Elektroneuromyografiatutkimuksessa havaittiin merkkejä aksonaalisesta motorisesta radikuloneuropatiasta, ja aivo-selkäydinnestetutkimuksessa todettiin aseptiseen aivokalvontulehdukseen viittaavia löydöksiä. Potilaalle annettiin toistuvia immunoglobuliiniannoksia, ja hän alkoi toipua. Sairaalan 60. päivänä hänen motorinen tehonsa oli 4/5 ja parani, kaikki solulaskennat ja biokemialliset testit olivat normaalit, ja hänet kotiutettiin.
Verisolujen määrä sairaalahoidon aikana. Lyhenteet: IL-11: interleukiini-11; G-CSF: granulosyyttikoloniaa stimuloiva tekijä; Imm.Glob: ihmisen immunoglobuliinit.
(a)
(b)
(c)
>(d)
(a) lievä hyposellulaarisuus. (b) Positiivinen histiosyyttien värjäytyminen CD68-merkkiaineelle. (c) Myeloidinen solulinja, joka koostuu enimmäkseen promyelosyyteistä, joissa on näkyvä Golgin laitteisto ja joista puuttuvat neutrofiilit ja metamyelosyytit (kypsymispysähdys). (d) Histiosyytit ja promyelosyytti (keskellä) sekä harvinainen histiosyytti, jossa näkyy hemofagosytoosia.
3. Keskustelu
Potilaamme kliiniset ilmenemismuodot selittyvät parhaiten systeemisellä virusinfektiolla, ja epidemiologisten ja kliinisten perusteiden mukaan kyseessä oli todennäköisesti SFTS-bunyavirus.
3.1. Epidemiologia
Potilaallamme oli samanlaisia kliinisiä ilmenemismuotoja kuin potilailla, joilla on SFTS-bunyavirusinfektio. Hänen tautinsa puhkeaminen (maaliskuu 2009) tapahtui samanaikaisesti SFTS-bunyavirusinfektion epidemian puhkeamisen kanssa Kiinassa (maalis-heinäkuu 2009). Lisäksi osa kiinalaisista potilaista oli kotoisin Liaoningin maakunnasta, jolla on yhteinen raja Pohjois-Korean kanssa. Näin ollen potilaan sairauden kliininen oirekuva ja spatiotemporaalinen epidemiologia viittaavat siihen, että hänellä oli SFTS-bunyavirusinfektio. Potilaamme ei ilmoittanut, että hänellä olisi ollut puutiaisen purema, mutta puutiaisen pureman puuttuminen on yleistä potilailla, joilla on puutiaisten levittämiä tauteja. Tässä tapauksessa puuttuu lenkki, koska hän ei ole matkustanut äskettäin kotimaahansa. Viruksen itämisaikaa ja pysyvyyden kestoa elimistössä ei vielä tunneta. Vaikka SFTS:n tarttumisesta ihmisestä ihmiseen ei ole aiemmin raportoitu, sitä ei voida sulkea kokonaan pois; muut punkkien välittämät bunyavirukset voivat tarttua parenteraalisesti kehon nesteiden ja kudosten välityksellä tilanteissa, joissa ihmiset ovat läheisessä yhteydessä toisiinsa. Potilaamme asui ulkomailla maanmiestensä kanssa tiheään asutussa ympäristössä, joka on luotu tilapäistyöntekijöitä varten ja jossa miehet tulevat ja menevät ajoittain kotimaahansa. Tällaisessa ympäristössä tartunnanaiheuttajan siirtyminen suorassa kosketuksessa voi olla mahdollista; aiemmin näin tapahtui CCHF:n yhteydessä Dubaissa, toisessa bunyavirusinfektiossa . Samoin tartunnan saaneiden punkkien tuontia kotimaasta ei voida sulkea pois, koska niveljalkaisten levittämät taudit leviävät helpommin vähävaraisissa väestöryhmissä .
3.2. Kliiniset ilmenemismuodot
SFTS:n kliinisten ilmenemismuotojen koko kirjo ei ole hyvin dokumentoitu englanninkielisessä kirjallisuudessa. Potilaan aivoverenvuoto saattoi johtua viruksen aiheuttamasta vaskuliitista . ANCA-autovasta-aineisiin liittyvä vaskuliitti suljettiin pois negatiivisilla testeillä . CT-angiografia ei välttämättä havaitse pieniä vaskuliittimuutoksia, eikä aneurysman puuttuminen sulje pois vaskuliittia. Potilaamme verenpainetauti on epätodennäköinen aivoverenvuodon syy ja todennäköisemmin välitön reaktio verenvuodon aiheuttamaan kohonneeseen aivonsisäiseen paineeseen; potilaalla ei myöhemmin ollut verenpainetautia eikä merkkejä sen olemassaolosta. Ohimenevä trombosytopenia, neutropenia ja lymfosytopenia olivat todennäköisesti seurausta virusinfektiosta, koska todisteet eivät tue muita mahdollisia syitä: monijärjestelmäsairauksia, lääkkeitä ja myrkkyjä . Luuydinlöydökset sopivat myös virusinfektioon (kuva 2). Useat virusinfektiot voivat aiheuttaa lymfosytopeniaa ja matalia IgG-tasoja ”sytokiinimyrskyn” kautta, johon liittyy myös granulosyyttien ja monosyyttien määrän lasku, jotka molemmat vähenivät potilaallamme . Potilaan bakteerisepsis voisi aiheuttaa neutropeniaa ja trombosytopeniaa, mutta tämän sulkee pois sytopenian esiintyminen ennen bakteeri-infektion kehittymistä. Samoin aivohalvauksen aiheuttama immunosuppressio voi aiheuttaa neutropeniaa, mutta trombosytopenia, myosiitti, hepatiitti ja Guillain-Barre-neuropatia eivät kuulu tähän oireyhtymään . Akuutti hepatiitti ja myosiitti voivat johtua useista virustyypeistä, mutta toistetut testit näiden tekijöiden varalta olivat negatiivisia. Potilaalle annettujen lääkkeiden tyyppi ja annokset eivät ole vahvasti yhteydessä hepatiitin ja myosiitin kehittymiseen. Samoin K. pneumoniae -infektio ei todennäköisesti aiheuta myosiittia. Lisäksi ei ollut näyttöä primaarisista monijärjestelmäsairauksista, jotka voisivat aiheuttaa hepatiittia ja myosiittia. Näin ollen tunnistamattomasta viruksesta tulee hepatiitin ja myosiitin todennäköisin etiologia. Potilaallamme esiintyi Guillain-Barrén oireyhtymän tyyppistä akuuttia motorista aksonaalista neuropatiaa, joka oli aiemmin liittynyt useisiin bakteeri- ja virusinfektioihin. Mikään toistetuista testeistämme ei kuitenkaan ollut positiivinen näiden infektioiden suhteen. Lisäksi Guillain-Barrén oireyhtymästä on raportoitu potilailla, joiden immuunijärjestelmän toiminta on heikentynyt lääkkeiden, HIV:n ja CMV:n vuoksi, mutta nämä syyt suljettiin pois tilapäisesti immuunipuutteisessa potilaassamme.
Yhteenvetona voidaan todeta, että potilaamme kliiniset oireet selittyvät parhaiten systeemisellä virusinfektiolla. Emme löytäneet kirjallisuudesta tällaista ilmentymien yhdistelmää yhdeltä potilaalta. Akuuttia trombosytopeniaa, neutropeniaa, lymfosytopeniaa, verenvuotoa ja monielintoimintahäiriöitä raportoitiin kaikilla potilailla, joilla oli SFTS-bunyavirusinfektio . Korkean kuumeen puuttuminen sairaalahoitoon tullessa puhuu SFTS:ää vastaan potilaallamme. Lämpötila kuitenkin nousi, kun trombosytopenia ja leukopenia kehittyivät steroidien antamisesta huolimatta.
4. Johtopäätökset
Kliiniset ilmenemismuodot ja taudin spatiotemporaalinen epidemiologia viittaavat SFTS-bunyavirusinfektion diagnoosiin.
Vastaa