Aikuisten tarkkaavaisuushäiriö (aikuisten ADHD)

• Tautipaikkakunta
• Esiintyvyys
• Predispositiiviset tekijät
• Makroskooppiset erityispiirteet
• Luonnollinen taudinkuva
• Kliininen taudinkuva
• Kliininen tutkimus
• Spesifiset tutkimukset
• Ennuste

Tautipaikkakunta

Keskeinen tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö (Attention Deficiency Hyperactivity Disorder, ADHD) on hermostollinen oireyhtymä, jolle on ominaista hyperaktiivisuus, impulsiivisuus ja/tai tarkkaamattomuus.1-4 Vaikka kaikki ihmiset kokevat ajoittain näitä oireita, ADHD:tä sairastavilla ne ovat vakavia ja pysyviä, minkä vuoksi ne häiritsevät näiden henkilöiden normaalia toimintaa.1,2,4,5

AdHD:sta kärsivillä henkilöillä on usein vaikeuksia toimia sosiaalisessa, akateemisessa ja ammatillisessa ympäristössä. Heillä voi olla vaikeuksia noudattaa ohjeita, muistaa tietoja, keskittyä, organisoida tehtäviä tai saada työt valmiiksi määräajassa.1-4

Vaikka ADHD tunnetaankin parhaiten esikoulu- ja kouluikäisten lasten sairautena, joillakin aikuisilla ADHD:n esiintyminen tunnistetaan yhä useammin jäänteenä lapsuuden sairaudesta. Aikuisten ADHD havaittiin ensimmäisen kerran vuonna 1976, ja se sisällytettiin mielenterveyshäiriöiden diagnostiseen ja tilastolliseen käsikirjaan (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) lapsuuden häiriöstä erillisenä sairautena vuonna 1987.6

Esiintyvyys

Välillä 30-70 %:lla ADHD:ta sairastavista lapsista on häiriön oireita myös aikuisiässä.2 Konservatiivisten esiintyvyyslukujen mukaan ADHD:ta sairastaa arviolta melkein yksi 20:stä aikuisesta yleisväestön joukossa.7 National Comorbidity Survey Replication (NCSR), joka on kansallisesti edustava kotitaloustutkimus Yhdysvalloissa, arvioi ADHD:n esiintyvyydeksi 4,4 prosenttia 18-44-vuotiailla aikuisilla.7 Australian väestölukujen perusteella arvioidaan, että yli 360 000:lla 18-44-vuotiaalla australialaisella on ADHD.8

Vuonna 2003 alle 0,1 prosentille aikuisväestöstä määriteltiin stimuloivaa lääkitystä ADHD:n vuoksi. Tämä vastaa 7:ää 10 000 aikuista kohden ja korostaa häiriön merkittävää alidiagnosointia.9

On mielenkiintoista huomata, että aikuisten sairaus on yhtä yleinen sekä miehillä että naisilla.10 Jokaista stimulanttilääkitystä käyttävää aikuista naista kohden on kuitenkin 1,7 stimulanttilääkitystä käyttävää aikuista miestä.9 Tämä osoittaa, että sairaus on alihoidettu naisilla.

Koska ei ole näyttöä siitä, että miesten ja naisten välillä olisi eroja remissioiden määrässä, tämä saattaa myös kuvastaa ADHD:n alidiagnosointia tytöillä.10

Lisätietoa ADHD:sta lapsilla on kohdassa Lapsuusiän ADHD.

Predispositiiviset tekijät

ADHD on pysyvä tila, joka syntyy varhaislapsuudessa. Aikuisilla, joilla on diagnosoitu ADHD tai jotka ovat kokeneet ADHD:n oireita lapsena, on suurempi todennäköisyys sairastua ADHD:hen aikuisena.2 Aikuisiällä alkavasta ADHD:sta ei kuitenkaan ole näyttöä.6 Seuraavassa esitetään yhteenveto ADHD:lle altistavista tekijöistä lapsilla, joilla on potentiaalia laajentua aikuisuuteen.

Geneettiset tekijät

Genominlaajuisista kytkentätutkimuksista on saatu runsaasti näyttöä ADHD:n perinnöllisyydestä, ja keskimääräinen yhtenevyysprosentti on 0,76.11 Lisäksi geneettisen vaikutuksen uskotaan liittyvän voimakkaammin tapauksiin, jotka säilyvät aikuisuuteen saakka, verrattuna tapauksiin, jotka laantuvat nuoruusiässä. Vaikka on selvää, että ADHD:n etiologialla on vahva geneettinen komponentti, ja monet geenit on yhdistetty sairauteen, välittäjäainegeenien osuuden laajuus on vielä suurelta osin tuntematon, kuten se, mitkä niistä ovat indikoivia tietyissä ADHD:n alatyypeissä.12

ADHD on monitahoinen piirre, mikä vaikeuttaa tiettyihin häiriöön liittyvien geenien tunnistamista. Esimerkiksi viimeaikaisissa tutkimuksissa on tarkasteltu eri ADHD:n alatyyppeihin liittyviä geenejä, mikä paljastaa, että tiettyjen geenien välisissä vuorovaikutussuhteissa tiettyjen ADHD:n alatyyppien erityisissä ympäristöissä uskotaan esiintyvän vaihtelua. Tähän mennessä ADHD:hen on yhdistetty yli 215 geeniä, mutta yksikään tällä hetkellä tutkituista geenivariaatioista ei ole kuitenkaan esittäytynyt yksinomaisena häiriön välittäjänä.11

Tämän sanottuaan on havaittu joitakin huomattavia geenejä, jotka on tunnistettu häiriölle altistaviksi tekijöiksi. Geneettinen tutkimus on tähän mennessä keskittynyt suurelta osin dopaminergisiin geeneihin, koska dopamiinin oletetaan vaikuttavan käyttäytymishäiriöihin ja olevan ADHD:n hoidon kohde. Myös ADHD:n aivojen neurokuvantamisessa on havaittu lisääntynyttä dopamiiniaktiivisuutta. Dopamiinin kuljettajageenin (DAT) sekä D4- ja D5-reseptorigeenien polymorfismit on yhdistetty ADHD:n etiologiaan.12

Serotoniinin vähentynyt määrä liittyy huonoon kiihtyvyyteen, ja sen vuoksi osa serotonergisistä geeneistä on myös tunnistettu lupaaviksi geeniehdokkaiksi, mukaan lukien serotoniinin kuljettajageeni ja serotoniinin 2A-reseptorigeeni.12

Ympäristö- ja perhetekijät

Lapsilla, joilla on geneettinen alttius, ilmenee todennäköisemmin häiriön oireita, kun he altistuvat tietyille ympäristöille.5

Raskauden aikainen altistuminen savukkeille, alkoholille ja muille aineille (esim. kokaiinille) voi lisätä ADHD:n riskiä. Myös esikouluikäisillä lapsilla, joiden elimistön lyijypitoisuudet ovat korkeammat, on suurempi riski sairastua ADHD:hen.2

Kaioottinen vanhemmuus voi lisätä riskiä sairastua ADHD:hen, mutta ADHD:n ja vanhemmuuden välinen yhteys voi johtua sekä lapsen negatiivisista piirteistä, jotka vaikuttavat vanhempien käyttäytymiseen, että siitä, että vanhemmat vaikuttavat lapsen käyttäytymiseen. Vaativampien, vastenmielisempien, kielteisempien, kontrolloivampien, tunkeilevampien, paheksuvampien, voimakastahtoisempien ja vähemmän palkitsevampien vanhempien käyttäytymisen on osoitettu pahentavan ADHD-oireita.5

Alhaisempiin sosioekonomisiin luokkiin kuuluvilla lapsilla on enemmän ADHD-oireita, ja he joutuvat todennäköisemmin alihoidetuksi häiriönsä vuoksi. ADHD:n lisääntyneen esiintyvyyden köyhemmillä lapsilla uskotaan liittyvän erilaiseen altistumiseen riskitekijöille (esim. kohdussa tapahtuva tupakka-altistuminen, lapsuuden lyijyaltistuminen, raskaus- ja synnytyskomplikaatiot). Lisäksi ADHD:n perinnöllinen luonne ja sen kielteinen vaikutus sosiaalisiin, akateemisiin ja ammatillisiin tuloksiin voivat aiheuttaa sen, että ADHD:tä sairastavat ryhmittyvät alempiin sosioekonomisiin ryhmiin.1

Tällaisten altistavien tekijöiden huomioon ottamisen tulisi olla osa tulevia terveyden ennaltaehkäisystrategioita.

Synnynnäiset tekijät

Tutkimukset ovat osoittaneet mahdollisen yhteyden raskaudenaikaisen savukkeiden- ja alkoholinkäytön käytön ja ADHD:n esiintymisriskin välille jälkipolvissa. Äidin päihteiden väärinkäyttö (esim. kokaiini, nikotiini) voi myös olla yhteydessä ADHD:n kaltaisiin oireisiin.2

Raskaus ja synnytyskomplikaatiot (esim. ennenaikaisuus) on yhdistetty ADHD:n lisääntyneeseen esiintymiseen.1

Saatu aivovamma voi myös lisätä ADHD:n riskiä.13

Aivojen rakenteeseen liittyvät tekijät

Joidenkin tutkimusten mukaan ADHD:n syynä on heikentynyt rakenne aivojen estämiseen ja tarkkaavaisuuteen liittyvillä alueilla. Tutkimukset osoittavat, että prefrontaalista aivokuorta, striatumia ja pikkuaivoja yhdistävät aivopiirit eivät toimi kunnolla ADHD:tä sairastavilla lapsilla.14

Toisessa tutkimuksessa, joka oli tapaus-verrokkitutkimus, jossa ADHD-lapset sovitettiin iän ja sukupuolen perusteella yhteen muiden kuin ADHD:tä sairastavien kontrollihenkilöiden kanssa, raportoitiin, että aivojen koko oli pienentynyt ADHD:ta sairastavilla lapsilla, pääasiassa aivojen takimmaisilla, mutta myös etupuolisilla alueilla. Tutkimuksessa käytettiin magneettikuvausta aivojen alueellisen koon ja harmaan aineen poikkeavuuksien kartoittamiseksi. Siinä raportoitiin myös huomattavaa harmaan aineen lisääntymistä takimmaisessa ohimo- ja alemmassa parietaalisessa aivokuoressa molemmin puolin.15

Neurofysiologiset tekijät

ADHD-oireet voivat olla seurausta kognitiivisesta deregulaatiosta, jossa lapsen käyttäytyminen johtuu riittämättömästä ennakoivasta ajattelusta, suunnittelusta ja kontrolloinnista, mikä johtaa impulsiivisiin reaktioihin ja korkeampaan virhetasoon5. 5

Toinen selitys impulsiiviselle reaktiolle on ”viiveen välttämisen” hypoteesi, jossa lapsi reagoi impulsiivisemmin, koska se mahdollistaa tehtävän nopeamman suorittamisen ja välttää siten viivytystä.5 5

Tilanteessa, jossa lapsi ei ole kontrollissa (esim. luokkahuoneessa, jossa hänen odotetaan käyttäytyvän tietyllä tavalla), lapsi voi saavuttaa kontrollin joko haaveilemalla (tarkkaamattomuus) tai hötkyilemällä (hyperaktiivisuus).5

Ruokavaliotekijät

ADHD:n on todettu olevan yhteydessä elintarvikelisäaineiden, ruoanväriaineiden ja puhdistetun sokerin saantiin. Näiden aineiden on osoitettu pahentavan ADHD-oireita. Ruokavaliota, joka sulkee pois käyttäytymisongelmia pahentavia aineita sisältäviä elintarvikkeita, kuten Australiassa kehitettyä FAILSAFE-ruokavaliota, on käytetty ADHD:n hoidossa 1980-luvulta lähtien.18 Vaikka ruokavalion ja ADHD-oireiden välinen yhteys on selvä, pelkät ruokavaliointerventiot eivät ole osoittautuneet riittäviksi ADHD:n oireiden hoidossa, vaan niitä on parasta käyttää yhdessä farmakologisten ja pedagogisten interventioiden kanssa.5

Raudanpuutteesta kärsivillä lapsilla on vaikeampia ADHD-oireita kuin niillä, joilla ei ole raudanpuutetta.17

Makroskooppiset piirteet

ADHD:sta kärsivien henkilöiden aivoissa on havaittavissa eroavaisuuksia10 , ja aivojen rakenteen ja toiminnan poikkeavuudet vaikuttavat suoraan käyttäytymiseen. Metaanalyysi ADHD-tutkimuksista, joihin osallistui yli 6000 henkilöä, osoitti, että monilla ADHD:tä sairastavilla on heikentynyt toimeenpaneva toiminta, erityisesti vasteen estäminen, tarkkaavaisuus, työmuisti ja jotkin suunnittelun osa-alueet.19 Lisäksi ADHD:tä sairastavilla aikuisilla on vaikeuksia jatkuvassa tarkkaavaisuudessa ja keskittymiskyvyssä, sisäisessä levottomuudessa ja kiihtyneisyydessä, impulsiivisuudessa kognitiivisessa ajattelussa ja käytöksessä, nopeasti vaihtuvassa mielialassa ja ärtyneisyydessä.20

Luontohistoria

Aikuisiällä esiintyvä ADHD säilyy aina lapsuusvuosista lähtien. Jotkut aikuiset varttuvat lapsuudessa diagnosoidun ADHD:n kanssa, kun taas toiset eivät ole tietoisia siitä, että heillä on häiriö.2 Aikuisten ADHD:lla on monia samoja piirteitä lapsuuden häiriön kanssa, vaikka aikuiset pystyvät usein paremmin hallitsemaan käyttäytymistä ja peittämään vaikeudet. Lapsesta, joka on aina ”liikkeellä”, voi kasvaa aikuinen, joka ei ole yhtä selvästi hyperaktiivinen mutta jolla on voimakkaita levottomuuden tunteita ja rentoutumisvaikeuksia. Siksi he ovat alttiimpia ylikuormittamaan itsensä. Toiset aikuiset voivat olla kärsimättömiä jonottaessaan tai ajaessaan autoa, ja he voivat olla impulsiivisia lopettaessaan töitä ja rahankäyttöä. He saattavat usein valittaa kadottavansa tavaroita (esim. avaimia, lompakoita), myöhästyvänsä tapaamisista tai unohtavansa tärkeitä asioita (esim. lasten hakeminen tai sähkölaskujen maksaminen).18

Nämä oireet johtavat korkeampaan avioerojen, liikennerikkomusten, päihteiden väärinkäytön ja liiallisen syömisen määrään. Kuitenkin jopa 30 % ADHD:tä sairastavista aikuisista suuntaa ylimääräisen energiansa työhön ja saavuttaa menestystä haastavissa ammateissa ja yrittäjyydessä.18

AdHD:n käytösoireet

AdHD:n käytösoireet voidaan luokitella kolmen keskeisen oireen mukaan: tarkkaamattomuus, hyperaktiivisuus ja impulsiivisuus.10

Tarkkaamattomuus

Tarkkaamattomuus ei yleensä ole oire, jonka potilaat ilmoittavat esiintyväksi ongelmakseen, koska he usein kehittävät strategioita vähentääkseen tai selvitäkseen siitä johtuvasta päivittäisen toimintakyvyn heikkenemisestä.25 Tämän oireen tunnistaminen on tavallisesti heikkoa, ja sen tunnistavat – jos tunnistavat lainkaan – tavallisesti kumppanit tai perheenjäsenet pikemminkin kuin potilas.2

Aikuiset aikuiset, joilla on ADHD-oireyhtymää, eivät ole enää koulunkäynnissä, minkä vuoksi tavallinen suojautumisstrategiassaan on pysyvää tarkkaavaisuutta vaativien tilanteiden vältteleminen stressin aiheuttavan stressin välttämiseksi. Tarkkaamattomuus voi ilmetä laiminlyöntinä, huonona ajanhallintana, huonona keskittymiskykynä ja vaikeuksina motivaation ja kiihottumisen kanssa (vaikeus aloittaa, saattaa loppuun tai vaihtaa tehtäviä).29

Hyperaktiivisuus

Hyperaktiivisuus ilmenee aikuisilla eri tavalla kuin lapsilla. Hyperaktiivisuuden oireet ilman tarkkaamattomuutta ovat harvinaisempia. Liiallisen juoksemisen ja kiipeilyn sijaan käyttäytymiseen liittyvä hyperaktiivisuus voi näkyä liiallisena tai nopeana ajatteluna tai jatkuvana tai kroonisena levottomuutena tai kiihtymyksenä. Monet aikuiset muuttavat tämän tarkoitukselliseksi käyttäytymiseksi, kuten jatkuvaksi kiirehtimiseksi, liialliseksi puhumiseksi, aktiivisen työn valitsemiseksi, kahden työn tekemiseksi tai pitkien työpäivien tekemiseksi. Jatkuvat liikkeet (esim. jalkojen nykiminen, hiusten ja suun sisäpuolen nyppiminen, hampaiden narskuttelu) ovat myös kroonisen levottomuuden tai hyperaktiivisuuden oireita ADHD:ssa.25

Impulsiivisuus

Impulsiivisuus voi ilmetä käyttäytymisen (esim. odotusvaikeudet, matala turhautumisen sietokyky, kärsimättömyys) lisäksi myös kognitiossa ja emotionaalisessa reaktiivisuudessa. Impulsiivinen ajattelu voi ilmetä päätöksentekona ilman kaikkia tarvittavia tietoja, hätiköityinä johtopäätöksinä ja toimimisena ajattelematta seurauksia. Impulsiivisuus voi johtaa myös tunnereaktioiden heikkoon estämiseen. Tällainen käyttäytyminen voi näkyä huonona ongelmanratkaisuna, ylinopeutena ajon aikana, impulsiivisena rahankäytönä ja keskustelujen keskeyttämisenä. Ne voivat aiheuttaa vaikeuksia ihmissuhteissa, työpaikalla ja rikosoikeusjärjestelmässä.27

Muut ADHD:hen liittyvät käytösoireet

Ylikuormittuneisuuden tunne

Esiintymiseen liittyy usein vaatimusten, työmuistia vaativien tehtävien, yleisten elämänpaineiden, ihmissuhdeongelmien (sekä ihmissuhde- että ihmissuhdeongelmien), stressinhallintavaikeuksien tai tunteen siitä, että ”asiat eivät vain ole kunnossa”, ylivoimaisuuden tunne.25

Aikuisilla, joilla on ADHD, esiintyy usein keskittymiskyvyn puutetta, tarkkaamattomuutta, levottomuutta, stressiä ja/tai tunneherkkyyttä, vaikeuksia asettaa tavoitteita ja saavuttaa niitä, epäorganisoituneisuutta ja jatkuvaa myllerrystä tai kriisimalleja päivittäisessä toiminnassa.29

Puutteellinen työmuisti

ADHD voi aiheuttaa vaikeuksia työmuistissa, mikä näkyy käyttäytymisessä ohjeiden unohtamisena, vaikeutena palauttaa mieleen juuri luettua tietoa, unohtamisena tai myöhästymisenä tapaamisista, tapaamisista tai sosiaalisista suunnitelmista sekä esineiden kadottamisena tai väärään paikkaan laittamisena (esim. lompakko, avaimet jne.). Ongelmat työmuistin käytössä ovat yleisiä, mikä ilmenee vaikeutena tai epäjohdonmukaisuutena palauttaa mieleen tietoja tai muistoja tapahtumista.29

Vaikeudet sosiaalisissa suhteissa

Aikuisella, jolla on ADHD, voi esiintyä vaikeuksia sosiaalisissa suhteissaan, ja hänellä voi olla huono henkilökohtainen ymmärrys taustalla olevasta syystä.29 He saattavat puhua liikaa, keskeyttää keskustelut tai osoittaa ihmissuhdeimpulsiivisuutta, mikä aiheuttaa turhautumista ja ärsytystä toisessa osapuolessa.30

Nukkumisongelmat ja herääminen

Nyt tunnustetaan, että ADHD:tä sairastavilla henkilöillä voi olla kroonisia univaikeuksia, erityisesti uneen pääsemisessä, uneliaisuutta herättyään ja vireystilan ylläpitämisessä päivällä riittävistä unitunneista huolimatta. Aamulla ja myöhään iltapäivällä esiintyvä vaisu olo on yleistä, samoin kuin taipumus käyttää nautintoaineita (esim. nikotiinia, kofeiinia, sokeria) vaisuuden torjumiseksi. Tärkeitä kliinisiä piirteitä ovat unen ja kiihtyvyyden säätelyn vaikeudet, joita jotkut saattavat hoitaa itse huumeilla ja/tai alkoholilla.31

Mielialan säätely

Asenteellinen epävakaus tai emotionaalinen säätelyhäiriö, joka on yleinen ADHD:ta sairastavien lasten oire, voi jatkua aikuisuuteen asti. Itse asiassa jopa 20-30 prosenttiin aikuisten ADHD-tapauksista liittyy raportteja mielialahäiriöistä,20 mukaan lukien matala mieliala tai dysforia ja ylivirittyneisyyden tunteet. Mielialahäiriöt voivat olla autonomisia tai ne voivat ilmetä vastauksena ympäristön ärsykkeisiin.29

Esiintymiseen voi usein liittyä yhteydenottoja rikosoikeusjärjestelmään, päihteidenkäytön häiriöitä ja huomattavia vaikeuksia ihmissuhteissa ja henkilökohtaisessa taloudessa. Ajoittain voi esiintyä nopeaa puhetta, ärtyneisyyttä, levottomuutta sekä ajatusten ja käyttäytymisen lennokkuutta; nämä oirekuviot voidaan erottaa hypomaniasta, jossa oirekuviot kestävät huomattavasti pidempään ja jossa esiintyy epäsopivia affekteja ja kohonneen mielialan ilmenemismuotoja.25 ADHD:tä sairastavilla aikuisilla on taipumus kokea nopeasti vaihtelevia mielialoja.21

Aikuisten aikuisten ADHD:ssä esiintyvät dysforian aiheuttamat oireet ilmenevät usein tyytymättömyytenä tai kyllästyneisyytenä, pikemminkin kliinisenä masennuksena kuin anhedoniana. Kliininen masennus voi kuitenkin olla komorbidia ADHD:n kanssa.25,27

Vihanhallinta

Vihanhallinnan vaikeuksiin liittyy myös affektiivinen labiilius. Vihapurkaukset ovat usein liiallisia ja räjähdysmäisiä, mutta henkilöt rauhoittuvat yleensä suhteellisen nopeasti purkausten välillä. Jotkut yksilöt saattavat ”hyperkeskittyä” vihaansa (dopaminergisen vapautumisen vuoksi) ja heillä on vaikeuksia ”päästää irti”, mikä ylläpitää vihan episodia. Jotkut ADHD:tä sairastavat henkilöt ovat kroonisesti ärtyneitä, pelkäävät menettäessään hallinnan ja heillä on vaikeuksia ymmärtää ja arvioida purkauksiaan.25

Ahdistuneisuus

Aikuisten ADHD:n yhteydessä niin yleinen fysiologinen kiihtyneisyys tai levottomuus yhdistettynä huoliin tai pelkokognitioihin ilmenee ahdistuneisuushäiriönä. Lisäksi työmuistin ylikuormittuminen ja vaikeudet hallita ja järjestää päivittäisiä rutiineja ja tehtäviä voivat johtaa ahdistuksen ja paniikin tunteisiin.25 Tämä alttius ahdistuneisuushäiriön kehittymiselle näkyy esiintyvyysluvuissa. Tutkimusten mukaan 20-30 prosentilla ADHD:tä sairastavista aikuisista diagnosoidaan samanaikainen ahdistuneisuushäiriö, kuten yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (Generalised anxiety disorder, GAD), pakko-oireinen häiriö (Obsessive compulsive disorder, OCD) tai traumaperäinen stressihäiriö (Post traumatic stress disorder, PTSD).20 Kaikilta aikuisilta, joilla on vaikeuksia stressin ja ahdistuneisuuden hallinnassa ja jotka ovat myös impulsiivisia ja keskittymiskyvyttömiä, olisi tutkittava, onko heidän tilallaan ADHD.

Huumeiden väärinkäyttö

On todettu, että ADHD:tä ja päihteiden väärinkäyttöä sairastavien aikuisten välillä on merkittävää päällekkäisyyttä, ja komorbiditeetin esiintyvyydeksi on arvioitu 15-40 prosenttia.20,32 Tämän päällekkäisyyden täsmällinen luonne vaatii lisätutkimuksia, vaikka kirjallisuuden mukaan tämä yhteys saattaa olla käyttäytymishäiriön välittämää.33,34 On osoitettu, että ADHD on vahva riskitekijä päihdehäiriöiden kehittymiselle.32 Päihteitä käyttäville aikuisille, joilla on ADHD, kehittyy todennäköisemmin päihdehäiriö.35 On jopa esitetty, että ADHD:n ja päihdehäiriön yhdistelmä itse asiassa lisää molempien häiriöiden vakavuutta.36 ADHD:n esiintyvyyden päihteidenkäyttöhäiriöissä on ilmoitettu olevan 11-50 prosenttia.37 Siksi kaikki huume- ja/tai alkoholiongelmien hoitoon hakeutuvat henkilöt, joilla esiintyy tarkkaamattomuutta ja impulsiivisuutta, tulisi seuloa ADHD:n varalta.

Pelaamisongelmainen pelaaminen

Tutkimukset osoittavat, että jopa yksi kolmesta ongelmapelaajasta täyttää ADHD:n kriteerit. Todisteet viittaavat siihen, että tietyillä henkilöillä impulsiivisuutta ja tarkkaavaisuuden ylläpitämisen vaikeutta aiheuttava neurologinen toimintahäiriö on esiaste ongelmapelaamisen kehittymiselle. Henkilöillä, joilla on samanaikainen ADHD ja ongelmallinen rahapelaaminen, on todennäköisesti huomattavasti enemmän vaikeuksia kontrolloida rahapelihimoja, mikä johtuu suuresta impulsiivisuudesta ja vaikeuksista reaktion estämisessä. Lisäksi rahapelaaminen tarjoaa välitöntä palkitsemista ja vahvistusta, mikä toimii helpotuksena tai pakokeinona havaituista negatiivisista mielialatiloista (esim. krooninen tylsyys, heikko itsetunto, huono mieliala, ahdistus).38

Kliininen historia

Yli 75 % aikuisista ADHD:n sairastaneista hakeutuu terveydenhuollon ammattihenkilöstön vastaanotolle ongelmien kanssa, jotka naamioidaan muiksi häiriöiksi, mikä johtaa usein siihen, että ADHD:n diagnosointi jätetään tekemättä tai sitä ei pidetä merkityksellisenä.10,20

AdHD-oireiden tunnistaminen

Mutta sen määrittämiseksi, onko potilaalla aikuisten ADHD vai ei, tulisi arvioida oirehistoriaa. ADHD:tä sairastavien aikuisten oirehistorian arviointiin on nykyään olemassa useita itsearviointiasteikkoja.10 Voi kuitenkin olla tarpeen saada tietoa myös muista lähteistä kuin potilaalta itseltään, kuten koulun todistuskorteista10 ja haastattelemalla potilaan vanhempia tai muita sukulaisia tai pitkäaikaisia ystäviä, jotka ovat saattaneet todistaa potilaan käyttäytymistä lapsena.2 Ainakin joidenkin ADHD:n oireiden on täytynyt esiintyä lapsuudessa, jotta sairaus voidaan diagnosoida aikuisella henkilöllä.10

On myös tarpeen arvioida ADHD-oireista johtuvan toimintakyvyn heikentymisen astetta eri ympäristöissä, kuten potilaan työssä, kotona ja sosiaalisessa elämässä.10 Aikuisiän ADHD-oireet saattavat näkyä selvimmin työssä, toisin kuin lapsilla koulussa.2 Kuitenkin, kuten sairauden diagnosoinnissa lapsuudessa, toimintakyvyn heikentymistä on tapahduttava vähintään kahdessa eri ympäristössä ja sen on heikennettävä toimintakykyä kliinisesti merkittävässä määrin ADHD-diagnoosin tekemistä varten. Oireiden on myös esiinnyttävä riippumatta muiden kehityshäiriöiden (esim. skitsofrenia) ja mielialahäiriöiden (esim. ahdistuneisuushäiriö) oireista.10

Kehityshistoria

Potilaan kehityshistoria, mukaan lukien prenataali-, lapsuus- ja koulutushistoria, on otettava. Synnytystä edeltävässä anamneesissa tulisi tutkia:10

• Äidin päihteidenkäyttö;
• Raskauskomplikaatiot, mukaan lukien diabetes ja pre-eklampsia;
• Synnytyskomplikaatiot, mukaan lukien napanuora kaulan ympärillä, perätilasynnytys ja hapenpuute.

Käyttäytyminen ja kokemukset lapsuudessa

Lapsuushistoriassa on selvitettävä:10

• vakavat traumat, jotka vaativat sairaalahoitoa;
• verbaalinen, fyysinen ja emotionaalinen kaltoinkohtelu;
• väkivallalle tai muulle vakavalle emotionaaliselle traumalle altistuminen;
• Tajunnan menetys.

Koulutushistoria

Koulutushistoria tulisi tutkia:10

• Akateemiset saavutukset, mukaan lukien arvosanat koko peruskoulun ja toisen asteen aikana, suoritusten johdonmukaisuus, opettajien kommentit, arvosanan uusiminen, keskeyttäminen ja korkea-asteen koulutus;
• kurinpidolliset väärinkäytökset, mukaan lukien erottaminen tai erottaminen;
• Historiaa oppimisvaikeuksista, erityisistä vaikeuksista lukemisessa, kirjoittamisessa tai matematiikassa tai oppimisesta oppimisessa avustamisesta.

Perheen psykiatrinen historia

Potilaan ja hänen perheensä psykiatrinen historia olisi myös tutkittava. Lääkäreiden tulisi tiedustella psykiatristen sairauksien historiaa, mukaan lukien:10

• ADHD;
• Depressio;
• Ahdistus;
• Psykoosi;
• Tics;
• Aineiden väärinkäyttö;
• Oppimisvaikeudet;
• Käyttäytymisvaikeudet;
• Häiritseminen;
• Vaikeudet käyttäytymisessä;
• Automurhaa vaarantava tai itsetuhoinen käyttäytyminen.

Punaiset liput

Muita ”punaisia lippuja”, joiden tulisi herättää epäilys ADHD:sta aikuispotilailla, ovat mm. seuraavat:48

• Heikko koulumenestys, mukaan lukien epäonnistuminen koulutustavoitteiden saavuttamisessa;
• Heikko ammatillinen toimintakyky tai työpaikan tiheä vaihtuminen;
• Työkorvaushakemukset;
• Huono ajokäyttäytyminen;
• Tapaturmavammat tai riskinotto;
• Heikko tyytyväisyys ihmissuhteisiin;
• Krooniset luotto- tai rahanhallintaongelmat;
• Teini-ikäisten raskaus ja sukupuolitaudit;
• Aineriippuvuus- ja päihdehäiriöt;
• Häiriöt kotitalouden järjestämisessä tai lasten kasvattamisessa;
• Heikko emotionaalinen itsehillintä;
• Depressio.

Voi myös olla hyödyllistä kysyä potilailta seuraavista oireista, joita aikuiset ADHD-potilaat yleisesti kokevat:48

1. Helppo häiriintyminen ulkopuolisista ärsykkeistä;
2. Impulsiivinen päätöksenteko;
3. Vaikeus pysäyttää toimintoja tai käyttäytymistä silloin, kun se on tarkoituksenmukaista;
4. Aloitetaan usein projekteja tai tehtäviä lukematta tai kuuntelematta tarkkaan ohjeita tai ohjeita;
5. Puutteellinen toisille ihmisille annettujen lupausten tai sitoumusten noudattaminen;
6. Vaikeus suorittaa tehtäviä oikeassa järjestyksessä;
7. Haluaa ajaa autoa paljon nopeammin kuin muut ihmiset. Tai jos he eivät aja autoa, vastaava käyttäytyminen on vaikeus osallistua vapaa-ajan aktiviteetteihin tai tehdä hauskoja asioita rauhassa;
8. Vaikeus kiinnittää huomiota tehtäviin ja vapaa-ajan aktiviteetteihin;
9. Vaikeus organisoida tehtäviä ja aktiviteetteja.

Tietoja kerätään koulutuksellisiin tarkoituksiin; ne pysyvät kuitenkin anonyymeinä.

Kliininen tutkimus

Fyysinen tutkimus ja psykologinen testaus olisi suoritettava erotusdiagnoosien poissulkemiseksi ja liitännäissairauksien, ADHD:n seurauksina ilmenevien terveysongelmien ja hoidon vasta-aiheiden esiintymisen tai puuttumisen arvioimiseksi. Potilaan paino on myös otettava, koska se voi muuttua hoidon myötä.10

Lääketieteellisiä tiloja, jotka voivat jäljitellä ADHD:n oireita, ovat muun muassa:

• Viimeinen hankittu aivovamma (esim. vakava päävamma);10
• Nukkumishäiriöt;19
• Kouristuskohtaukset;10
• Jotkut endokriiniset häiriöt (esim. kilpirauhasen vajaatoiminta kilpirauhasen vajaatoiminta hypertyreoosi).10

Terveysongelmia, jotka voivat syntyä ADHD:n seurauksena, ovat:10

• päihteiden väärinkäyttö;
• tupakointi;
• puutteellinen ravitsemus;
• murtumat;
• puutteellinen unihygienia eli käyttäytymis- ja ympäristötekijät, jotka voivat häiritä unta.

Hoito on vasta-aiheinen potilaille, joilla on korkea verenpaine ja glaukooma.10

ADHD:n diagnosointi

Aikuisen ADHD:n diagnosointi voi olla vaikeaa, koska potilaat eivät yleensä tunnista ADHD:n oireita. Useimmat tuntevat yksinkertaisesti olevansa kykenemättömiä toimimaan tavalla, jonka avulla he voivat suoriutua jokapäiväisen elämän tehtävistä. Vaikka yleislääkäreillä ja muilla terveydenhuollon ammattilaisilla on tärkeä rooli ADHD:n oireiden tunnistamisessa, alustavien arviointien tekemisessä ja potilaiden lähettämisessä, diagnoosin on oltava tarkkaavaisuushäiriöihin perehtyneen erikoislääkärin tekemä.2

Oireiden arviointi

Aikuisten ADHD:n diagnosointi perustuu samankaltaisiin kriteereihin kuin lapsuusiän ADHD. Diagnoosi alkaa yleensä arvioimalla nykyisiä oireita, joita potilas on kokenut viimeisten kuuden kuukauden aikana. Tässä arvioinnissa käytetään yleensä DSM-IV:n kriteerejä, joissa oireet luokitellaan tarkkaamattomuuteen tai ylivilkkauteen/impulsiivisuuteen (joita käsitellään edellä). Näiden kriteerien perusteella voidaan diagnosoida kolme erityyppistä ADHD:10

1. ADHD, jolle on ominaista pääasiassa tarkkaamattomuus;
2. ADHD, jolle on ominaista pääasiassa hyperaktiivisuus/impulsiivisuus (suhteellisen harvinaista aikuisilla);
3. ADHD, jossa on yhdistetty tarkkaamattomuus- ja hyperaktiivisuusoireita.

Potilaita olisi pyydettävä arvioimaan näiden kriteereiden perusteella, kuinka usein he ovat kokeneet ADHD:n eri oireita käyttäen luokitteluasteikkoa: 0 – ei koskaan tai ei lainkaan; 1 – joskus tai jonkin verran; 2 – usein tai melko paljon; 3 – hyvin usein tai erittäin paljon. Jotta ADHD:n tarkkaamattomuus- tai hyperaktiivisuusdiagnoosi voidaan tehdä, potilaan on arvioitava vähintään kuuden (yli 50-vuotiailla potilailla kolmen) tarkkaamattomuus- tai hyperaktiivisuusoireen esiintymistiheyden olevan ”usein” tai ”hyvin usein” viimeisten kuuden kuukauden aikana. Yhdistetyn ADHD-diagnoosin saamiseksi potilaan on arvioitava molemmilla asteikoilla vähintään kuuden kohdan esiintyminen ”usein” tai ”hyvin usein”.10

Oireet ovat:10

Tarkkaamattomuus

• Ei kiinnitä tarkkaa huomiota ja tekee huolimattomia virheitä;
• Haluaa kiinnittää huomiota;
• Haluaa noudattaa sanallisia ohjeita;
• Ei saa tehtäviä valmiiksi;
• Häiriköinti;
• Välttää paljon keskittymistä vaativien asioiden tekemistä;
• Siirtää tavaroita pois;
• Joutuu helposti hajamieliseksi;
• On unohdettava.

Hyperaktiivisuus/impulsiivisuus

• Liikkumattomuus;
• Haluaa istua paikoillaan;
• On levoton ja hermostunut;
• Osaa vaikeuksia tehdä asioita rauhallisesti;
• On aina ”liikkeellä”;
• Puhuu liikaa;
• Toimii ennen kuin miettii asioita loppuun asti;
• Turhautuu joutuessaan odottamaan;
• Keskeyttää.

Validoidut seulontamittarit

On olemassa useita lyhyitä seulontamittareita, jotka koostuvat hyvistä psykometrisistä ominaisuuksista:

• Connersin aikuisten ADHD-arviointiasteikko (CAARS);39
• Brownin tarkkaavaisuus- ja tarkkaavaisuuspuutoshäiriöasteikko (Brown Attention Deficit Disorder Scale, BADDS);40
• Aikuisten ADHD-oireiden omaraporttiasteikko (Adult ADHD Self-Report Scale, ASRS): Tämä 18-kohtainen itseraportointiasteikko heijastaa DSM-IV:n oireiden painotusta, sitä käytetään laajalti ja se on validoitu kansallisessa komorbiditeettitutkimuksessa (National Comorbidity Replication Survey).41 Myöhemmin on osoitettu, että kuuden kohdan ASRS-seulonta on parempi kuin täysversio;42
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, joka perustuu DSM-IV:n tarkistuslistaan ADHD-oireiden varalta;27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination.43

Voi myös olla hyödyllistä, että joku, joka tuntee potilaan riittävän hyvin ollakseen tietoinen hänen käyttäytymismalleistaan (esim. joku, jonka kanssa hän asuu yhdessä tai jonka kanssa hän viettää paljon aikaa), täyttää seulontamittarin.10

Differentiaalinen diagnoosi: Aikuisten ADHD:n erottaminen muista sairauksista

Yhteensopivat psykiatriset sairaudet

Aikuisten ADHD:n tarkka diagnosointi voi olla vaikeaa, ja yksi diagnoosia hankaloittava tekijä on aikuisten ADHD-potilaiden samanaikaisten psykiatristen häiriöiden suuri esiintyvyys. Samanaikaisia psyykkisiä sairauksia (esim. masennus, ahdistuneisuus, päihdehäiriöt) esiintyy jopa 90 prosentilla aikuisista ADHD-potilaista, ja ne ovat suuri haaste tilan tarkalle diagnosoinnille.28 Heidän riskinsä sairastua päihteidenkäytön häiriöihin on 4-5-kertainen,22,23 ahdistuneisuushäiriöihin 2-4-kertainen ja mielialahäiriöihin 2-6-kertainen.23,24 Suurin osa aikuispotilaista on potilaita, joilla ei ole aiempaa tietoa ADHD:stä tai sen mahdollisesta merkittävästä vaikutuksesta päivittäiseen toimintakykyyn.2 Tämä voi merkitä sitä, että ADHD jää huomioimatta mahdollisena erotusdiagnoosina.

Lääkäreiden on siksi oltava tietoisia aikuisten ADHD:n ja muiden psyykkisten sairauksien samanaikaissairastavuuden suuresta määrästä, jotta he voivat aloittaa seulonnan ja lähetteen asianmukaisella tavalla. Vaikka ADHD vaikuttaa aikuisten aikuisten elämänlaatuun, ja monet ovat tietoisia siitä, että heillä on vaikeuksia toimia normaalisti, vain harvat aikuiset tunnistavat, että heidän oireensa johtuvat ADHD:sta. Useimmat potilaat, jotka saavat ADHD-diagnoosin, tekevät sen esiteltyään samanaikaisen psyykkisen sairauden.46

Psykologisista vaivoista kärsivien potilaiden seulonta ADHD:n varalta

Kaikki psyykkisistä vaivoista kärsivät potilaat olisi seulottava ADHD:n varalta.46 Näyttö viittaa siihen, että ADHD-diagnoosi jää näiltä potilailta usein tekemättä. Esimerkiksi yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa raportoitiin, että suurin osa ADHD:n kriteerit täyttävistä tapauksista ei ollut saanut hoitoa ADHD:n vuoksi, vaikka monet olivat saaneet hoitoa muihin psyykkisiin sairauksiin.47

Koska aikuisten ADHD:n tutkiminen ja tunnistaminen on vielä suhteellisen uusi alue, lääkäreillä on vain rajalliset resurssit ja viitteet, joita he voivat käyttää tämän tilan diagnosoinnissa. Sen erottaminen muista häiriöistä, joilla voi olla samankaltaisia oireita, voi siksi olla haastavaa. ADHD:n tavanomaiset diagnoosikriteerit perustuvat yleensä häiriön lapsuuden muotoon, ja jotkin oireiksi yleisesti luetelluista erityisistä käyttäytymismuodoista – kuten ”kiipeilee ylenpalttisesti” – eivät ole merkityksellisiä aikuisuudessa48.

Hyödyllinen apuväline ADHD:n tunnistamiseen aikuisilla on lyhenne S.C.R.I.P.T, joka tarkoittaa, että on oltava valppaana ADHD:n mahdollisuuden suhteen aikuisilla, joilla on ongelmia:48

• itsehillinnässä,
• vastuuntuntoisuudessa ja levottomuudessa,
• impulssinhallinnassa,
• sinnikkyydessä kohti tehtäviä ja tavoitteita,
• ajankäytön hallinnassa ja organisoinnissa.

Kohtaiset tutkimukset

Elektronisia testejä ja neuropsykologisia testejä voidaan tehdä parantamaan lääkärin kokonaiskuvaa potilaan tilasta; niiden diagnostinen arvo on kuitenkin rajallinen, kun niitä käytetään yksinään.10

Prognoosi

30-70 %:lla ADHD:tä sairastavista lapsista on aikuisena edelleen häiritseviä tarkkaamattomuus- tai impulsiivisuusoireita.2 Aikuisiän ja lapsuusiän ADHD:lla näyttää olevan yhteinen neuropatologia, ja ne reagoivat hoitoon samalla tavalla.5 Meta-analyysi yhdeksästä metodologisesti luotettavasta tutkimuksesta, jotka koskivat aikuisten stimuloivaa lääkehoitoa, osoitti, että metyylifenidaatin ja dekstroamfetamiinin hoitovasteet olivat 57 % ja 58 %.10

Tutkimukset ovat osoittaneet, että ADHD-diagnoosin saaneilla henkilöillä on taipumus saavuttaa huonompia tuloksia koulussa, valmistuvat harvemmin lukiosta tai korkeakoulusta ja jatkavat harvemmin opintojaan jatko-opintoihin. Vastaavasti ADHD on yhteydessä alhaisempaan työllisyysasteeseen ja yksilön pienempiin tuloihin, mikä ilmenee kansallisella tasolla työpaikan tuottavuuden menetyksenä.21

1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med.2007; 161(9): 857-64.
2. National Institute of Mental Health (NIMH). Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD): NIH Publication No 3572 . Bethesda, MD: National Institutes of Health, US Departmnet of Health and Human Services; 3 April 2008 . Saatavissa: URL-linkki
3. Royal Australasian College of Physicians, Paediatrics & Child Health Division. Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriön lääkehoito: A brief guide for parents and non health professionals . Auckland, NZ: Kidshealth; 10 July 2006 . Saatavissa: URL-linkki
4. Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people : A national clinical guidline . Edinburgh : Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 29 June 2001 . Saatavilla osoitteesta: URL-linkki
5. NSW Health Pharmaceutical Services Branch. Criteria for diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents . North Sydney, NSW: NSW Health; 1 February 2008 . Saatavissa: URL-linkki
6. Adler LA, Chua HC. ADHD:n hoito aikuisilla. J Clin Psychiatry. 2002; 63(Suppl 12): 29-35.
7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: National Comorbidity Survey Replication -tutkimuksen tulokset. Am J Psychiatry.2006; 163(4): 716-23.
8. Pink B. Australian vuosikirja 2008. Canberra, ACT: Australian Bureau of Statistics; 23 January 2009 . Saatavissa: URL-linkki
9. Salmelainen P. Trends in the prescribing of stimulant medication for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults in NSW. NSW Public Health Bulletin Supplement. 2004; 15(Suppl 3): 5.
10. Weiss M, Murray C. Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults. CMAJ. 2003; 168(6): 715-22.
11. Wallis D, Russell HF, Muenke M. Katsaus: Genetics of attention deficit/hyperactivity disorder. J Pediatr Psychol. 2008; 33(10): 1085-99.
12. Larsson H, Lichtenstein P, Larsson JO. Geneettinen osuus ADHD:n alatyyppien kehittymisessä lapsuudesta nuoruuteen. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(8): 973-81.
13. Gerring JP, Brady KD, Chen A, et al. Premorbid prevalence of ADHD and development of secondary ADHD after closed head injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998; 37(6): 647-54.
14. Daley D. Attention deficit hyperactivity disorder: A review of the essential facts. Child Care Health Dev. 2006; 32(2): 193-204.
15. Sowell ER, Thompson PM, Welcome SE, et al. Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2003; 362: 1699-707.
16. Swain A, Soutter V, Loblay R, Truswell AS. Salisylaatit, oligoantigeeniset ruokavaliot ja käyttäytyminen. Lancet. 1985; 2: 41-2.
17. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I, Mouren M. Iron deficiency in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158(12): 1113-5.
18. Lamberg L. ADHD usein diagnosoimatta aikuisilla: Asianmukainen hoito voi hyödyttää työtä, perhettä ja sosiaalista elämää. 2003; 290(12): 1565-7.
19. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, et al. Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: Meta-analyyttinen katsaus. Biol Psychiatry. 2005; 57(11): 1336-46.
20. Goossensen MA, van de Glind G, Carpentier PJ, et al. An intervention program for ADHD in patients with substance use disorders: Kenttäkokeilun alustavat tulokset. J Subst Abuse Treat. 2006; 30(3): 253-9.
21. Biederman J, Faraone SV. Tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriön vaikutukset työllisyyteen ja kotitalouden tuloihin. MedGenMed. 2006; 8(3):12.
22. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Hyperaktiivisten psykiatrinen tila aikuisena: A controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children.J Am Acad Child Psychiatry. 1985;24(2):211-20.
23. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993; 150(12): 1792-8.
24. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am J Psychiatry. 1991; 148(5): 564-77.
25. Resnick RJ. Piilotettu häiriö: The Clinician’s Guide to ADHD in Adults. Washington DC: American Psychological Association; 2000.
26. Brown TE, McMullen WJ Jr. Tarkkaavaisuushäiriöt ja unen ja ahdistuneisuuden häiriöt. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
27. Barkley RA. Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö: A Handbook for Diagnosis and Treatment (2. painos). New York: Guilford Press; 1998.
28. Togrerson T, Gjervan B, Rasmussen K. Aikuisten ADHD:n hoito: Onko nykytietämyksestä hyötyä kliinikoille? Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(1):177-86.
29. Adler LA. ADHD:tä sairastavien aikuispotilaiden kliiniset kuvaukset. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 3): 8-11.
30. Murphy K, Barkley RA. Aikuisten tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö: Comorbidities and adaptive impairments. Compr Psychiatry. 1996;37(6): 393-401.
31. Brown TE, McMullen WJ Jr. Tarkkaavaisuushäiriöt ja unen ja ahdistuneisuuden häiriöt. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
32. Wilens TE. Tarkkaavaisuushäiriö ja päihdehäiriöt. Am J Psychiatry. 2006; 163(12): 2059-63.
33. Costello EJ. Nuorten ja nuorten aikuisten huumeiden käytön ja väärinkäytön psykiatriset ennustajat: Mitä olemme oppineet? Drug Alcohol Depend. 2007;88(Suppl 1):S97-9.
34. Flory K, Lynam DR. Tarkkaavaisuushäiriön ja päihteiden käytön välinen yhteys: Mikä rooli käyttäytymishäiriöllä on? Clin Child Fam Psychol Rev. 2003; 6(1): 1-16.
35. Davids E, von Bünau U, Specka M, et al. History of attention-deficit hyperactivity disorder symptoms and opioid dependence: A controlled study.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005; 29(2): 291-6.
36. Levin FR, Evans SM, McDowell DM, et al. Buproprionihoito kokaiinin väärinkäytön ja aikuisten tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriön hoitoon. J Addict Dis. 2002; 21(2): 1-16.
37. Kalbag AS, Levin FR. Aikuisten ADHD ja päihteiden väärinkäyttö: diagnostiset ja hoitokysymykset. Aineen käyttö väärinkäyttö. 2005; 40(13-14): 1955-81, 2043-8.
38. Blaszczynski A, Nower L. Ongelmallisen ja patologisen pelaamisen polkumalli. Addiction. 2002; 97(5): 487-99.
39. Conners CK, Erhardt D, Sparrow EP. Connersin aikuisten ADHD-arviointiasteikot, tekninen käsikirja. New York: Multi-Health Systems; 1999.
40. Brown TE. Brown Attention-Deficit Disorder Scales. San Antonio: Harcourt Brace and Company; 1996.
41. Adler L, Kessler R, Spencer T. Adult ADHD Self-Report Scales (ASRS) . Havard School of Medicine; 7. tammikuuta 2004. . Saatavissa: URL-linkki
42. Kessler RC, Adler L, Ames M, et al. The World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS): Ashort-seulonta-asteikko käytettäväksi yleisväestössä. Psychol Med.2005; 35(2): 245-56.
43. Jasper L, Goldberg I. Jasper/Goldberg Adult ADD/ADHD Screening Quiz . Psych Central; 24. syyskuuta 2007 . Saatavissa: URL-linkki
44. MTA Cooperative Group. 14 kuukauden satunnaistettu kliininen tutkimus tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriön hoitostrategioista. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56(12): 1073-86.
45. Aikuiset ADHD:n kanssa (NSW) Inc. Tietoa meistä . 2007 . Saatavissa: URL-linkki
46. Barkley RA, Newcorn J. Assessment adults with ADHD and comorbidities. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(1):25.
47. Kessler R, Adler L, Barkely R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the US: National Comorbidity Survey Replication -tutkimuksen tulokset. Am J Psychiatry. 2006;163(4):716-22.
48. Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults: The latest assessment and treatment strategies. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2010.