Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon
Terve, aktiivinen 35-vuotias mies esiteltiin 5 päivää jalkapalloa pelatessaan saamansa kontaktittoman oikean polven vamman jälkeen. Hän kuvaili asettaneensa jalkansa, tunteneensa polvensa ”siirtyvän” ja kuulleensa kaksi kovaa pamahdusta, jotka aiheuttivat hänen kaatumisensa. Mies arvioitiin aluksi ulkopuolisessa laitoksessa, jossa oikean polven röntgenkuvat todettiin negatiivisiksi murtuman varalta. Häntä kehotettiin ottamaan yhteyttä ortopediseen kirurgiin lisäarviointia varten.
Potilas on paikallinen palomies, jolla ei ole aiempaa lääketieteellistä tai kirurgista historiaa eikä hän käytä muita lääkkeitä kuin päivittäisiä monivitamiineja. Hän kiistää käyttävänsä alkoholia, tupakkaa tai vapaa-ajan huumeita. Huomionarvoista on, että hän vahvistaa aiemmasta kontralateraalisesta polvivammasta, joka tiettävästi diagnosoitiin osittaiseksi ACL-repeämäksi ja jota hoidettiin ei-operatiivisesti.
Kuntotutkimuksessa potilaan oikeassa polvessa oli 2+ – 3+ -polvivauriota. Liikelaajuus oli 3°-80°. Lachmanin ja anterior drawer -testit olivat positiiviset, mutta posterior drawer -testi oli negatiivinen. Potilas osoitti lievää instabiliteettia valgus-rasituksessa 0°:ssa ja 30°:ssa, mutta lopputulos oli erinomainen. Varusrasitustesti oli negatiivinen. Hän totesi, että lateraalisen nivelrajan ja mediaalisen reisiluun epikondyylin yläpuolella on palpaatioarkuutta. Kontralateraalisen raajan tutkimus oli merkityksetön. Hän oli neurovaskulaarisesti täysin ehjä molemmissa alaraajoissa.
Kuva 2. Postoperatiivinen magneettikuvaus osoittaa mediaalisen lokeron meniskipuutoksen (a) ja mediaalisen lokeron ylikuormituksen, jossa on lisääntynyt signaali proksimaalisessa mediaalisessa sääriluussa (b).
Kuva 3. Pitkän jalan linjausfilmit osoittavat varuskorjauksen.
Kuva 4. Artroskopiakuvassa näkyy mediaalisen lokeron meniskipuutos ja asteen 2 nivelrustomuutokset.
Lähde: Sommer Hammoud, MD
Kontrastiton magneettikuvaus tehtiin (kuva 1). Se osoitti täydellisen ACL-repeämän ja siihen liittyvän osteokondraalisen signaalin, joka oli yhdenmukainen traumaattisen pivot-siirtymän kanssa. Molemmat sivusiteet olivat ehjiä, mutta niiden viereinen signaali vastasi nyrjähdystä. Sekä mediaalisessa että lateraalisessa meniskissä todettiin repeämät. Mitään muuta merkittävää patologiaa ei havaittu.
Asianmukaisen neuvonnan jälkeen potilas päätti jatkaa ACL-rekonstruktiota luun ja patellajänteen ja luun allotransplantaatiolla ja samanaikaista mediaalisen ja lateraalisen meniskin leikkausta. Intraoperatiivisesti lateraalisen meniskin takasarvessa oli täydellinen radiaalinen repeämä, joka voitiin korjata kokonaan sisäpuolelta. Valitettavasti mediaalinen meniskirepeämä oli monimutkainen ja käsitti sekä rungon että takasarven. Se vaati osittaisen meniskektomian noin 50 prosentilta rungosta ja takasarvesta, joka käsitti valko-valkoisen ja punavalkoisen alueen. Juuri oli myös avulsioitunut, ja jäljelle jääneen perifeerisen reunakudoksen meniskin juurikorjaus suoritettiin.
Potilaan alkuvaiheen postoperatiivinen kulku oli merkityksetön, ja hän saavutti asianmukaiset liikelaajuustavoitteet ja fyysinen tutkimus oli vakaa. Kuitenkin 4,5 kuukauden seurantakäynnillä hän ilmoitti, että polven mediaalinen puoli tuntui epämukavalta harjoitusten, erityisesti kyykkyjen aikana. Hän kiisti siihen liittyvän epävakauden tai periksi antamisen. Tutkimuksessa hänellä todettiin nivelen keskilinjan arkuus ja negatiivinen Lachmanin tutkimus. Kuusi kuukautta kestäneellä seurantakäynnillä potilas ilmoitti edelleen, että polven keskivartalossa oli epämukavuutta harjoitusten yhteydessä sekä satunnaisia naksahduksia ja takerteluja. Uusi magneettikuvaus siirteen ja meniskien uudelleenarvioimiseksi osoitti, että ACL-siirre oli ehjä, mutta se viittasi mediaaliseen meniskivajeeseen ja lisääntyneeseen signaaliin sääriluun proksimaalisessa osassa, mikä vastaa lokeron ylikuormitusta (kuva 2). Tätä hoidettiin aluksi fysioterapialla ja voimaharjoittelulla.
Potilas ilmoitti yhdeksän kuukauden postoperatiivisella käyntikerralla edelleen mediaalisesta polvikivusta lenkkeillessä ja lisääntyneessä aktiivisuudessa, mikä oli pahentunut sen jälkeen, kun oireet alun perin kehittyivät. Hänen tutkimuksensa viittasi edelleen vakaaseen ACL-transplantaatioon, mutta mediaalisen nivelrajan varrella oli palpaatioarkuutta. Pitkän jalan kohdistusröntgenkuvaus osoitti, että sääriluun mediaalisen selkärangan läpi kulkeva luotiviiva osoitti lievää varusasentoa (kuva 3). Ottaen huomioon potilaan jatkuvan mediaalisen nivelrajan kivun, aikaisemman huolen mediaalisen meniskin mahdollisesta uudelleenrepeämästä magneettikuvauksessa ja hoitovaihtoehdoista käydyn laajan keskustelun potilas valitsi diagnostisen artroskopian.
Diagnostinen artroskopia vahvisti, että ACL-transplanttisiirre oli ehjä ja että siinä oli asianmukainen neovaskularisaatio. Lateraalisessa osastossa oli parantunut meniskikorjaus ja siinä todettiin asteen 1 tibiofemoraalisia nivelruston muutoksia. Mediaalisessa osastossa oli lintunokkatyyppinen repeämä, joka vaati osittaisen mediaalisen meniskektomian, ja sääriluun nivelruston muutokset olivat luokkaa 2, kuten mediaalisen osaston lopullisessa artroskopiakuvassa näkyy (kuva 4). Postoperatiivisesti potilas käytti enemmän mediaalista kuormitusta poistavaa tukisidettä, joka lievitti kipua erinomaisesti. Hän totesi, että kun hän oli poistanut tukivarren, hänellä oli välittömästi uudelleen polven mediaalinen kipu aktiivisuuden yhteydessä.
Mikä on diagnoosisi?
Katso vastaus seuraavalta sivulta.
Meniskektomian jälkeinen mediaalisen lokeron ylikuormitus ennestään vallitsevassa varus-asennossa
Potilaan ACL-rekonstruktion, lateraalisen meniskikorjauksen ja osittaisen mediaalisen meniskektomian jälkeen hänelle ilmaantui pysyvää kipua, joka oli lokalisoitunut mediaaliseen lokeroon. Leikkauksen jälkeiset pitkän jalan linjausfilmit viittasivat varuskorjaukseen, ja leikkauksen jälkeinen magneettikuvaus vahvisti, että ACL-siirre oli kunnossa, mutta viittasi uusiutuneeseen mediaaliseen meniskivamurtumaan. Toinen artroskopia vahvisti nämä löydökset, jotka edellyttivät ylimääräistä mediaalista meniskektomiaa, ja varhaiset nivelruston degeneratiiviset muutokset mediaalisessa osastossa. Lisäksi potilaan oireet reagoivat dramaattisesti mediaaliseen kuormitusta poistavaan tukivarteen toisen artroskopian jälkeen, mikä viittaa siihen, että potilaan ennestään olemassa oleva, mutta aiemmin oireeton varus-asento oli syypää polven mediaalisten oireiden pysyvyyteen. Operatiivisista ja ei-operatiivisista hoitovaihtoehdoista käydyn keskustelun jälkeen potilaalle tehtiin mediaalinen, avautuva kiila, korkea sääriluun osteotomia (HTO), ja postoperatiivisesti otettiin tavalliset röntgenkuvat (kuva 5).
Keskustelu
Meniskuspuutteiset polvet altistuvat suuremmille kontaktijännityksille nivelen yli. Tutkimukset ovat osoittaneet positiivisen lineaarisen yhteyden polven poikki kohdistuvien kontaktijännitysten ja meniskin poiston yhteydessä poistetun meniskin määrän välillä, mikä johtaa meniskektomian jälkeiseen sääriluun virheasentoon. Sääriluun virheasentoon liittyvien degeneratiivisten muutosten pahenemisriskin vuoksi kehitettiin HTO:n kaltaisia menetelmiä, joilla nivelen virheasentoa korjaamalla voidaan vähentää nivelen vaurioituneen osan kuormitusta.
Sen vuoksi HTO:ta on suositeltu sääriluun virheasentoon liittyvän oireisen yksiosaisen polven nivelrikon korjaamiseen, kuten tässä potilaassa todettiin. HTO:lla pyritään luomaan polveen mekaanisesti suotuisampi ympäristö palauttamalla tai ylikorjaamalla sääriluun oikea linjaus ja jakamalla patologiset kontaktijännitykset uudelleen. Vaikka tätä toimenpidettä käytetään tavallisimmin varus-deformiteetin ja mediaalipuolen polvikivun korjaamiseen nuorilla aktiivisilla henkilöillä, joille tekonivelleikkaus olisi muutoin vasta-aiheinen, on raportoitu hyviä tuloksia varus-indusoimalla HTO:lla valgus-linjauksen aikaansaamiseksi potilailla, joilla on lateraalipuolen oireita.
Potilailla, joille HTO on indikoituna meniskektomian jälkeen, on tyypillisesti polvikipua, joka korreloituu sen polven puolen kanssa, joka on meniskivikainen. Näiden potilaiden röntgenkuvissa on tyypillisesti havaittavissa yksiosaisia degeneratiivisia muutoksia ja mekaaninen akselipoikkeama, joka voidaan arvioida täyspitkistä painoa kantavista röntgenkuvista vetämällä luotiviiva reisiluun pään keskipisteestä jalkapöydän kupolin keskipisteeseen. Luotiviivan pitäisi osua sääriluun mediaalisen selkärangan kohdalle tai juuri sen sivulle, kuten MD Thomas W. Dugdale ja kollegat kuvaavat. Muussa tapauksessa voidaan tehdä diagnoosi virheasennosta. Tuloksena olevan linjauksen perusteella varus- tai valgus-HTO voi olla aiheellinen.
Valgusta tuottava HTO tehdään potilaille, joilla on eristetty varus-virheasento, joka johtaa oireisiin mediaalisen lokeron degeneratiivisiin muutoksiin, kuten tällä potilaalla. Sääriluun oikean linjauksen palauttaminen voidaan saavuttaa mediaalisella avausleikkauksella, lateraalisella sulkuleikkauksella tai kupoliosteotomialla. Vaikka lateraalinen closing-wedge HTO on historiallisesti ollut yleisin lähestymistapa tämän patologian korjaamiseen, mediaalinen opening-wedge-osteotomia, joka tehtiin potilaallemme, säilyttää posteriorisen kaltevuuden ja välttää proksimaalisen tibiofibulaarisen nivelen. Tämän toimenpiteen parhaat tulokset saavutetaan, kun HTO:lla korjataan polven anatomista akselia yli 10° valgukseen alle 10° varuksesta 10° valgukseen. Sitä vastoin potilaille, joilla on valgus-asento ja niihin liittyviä oireilevia lateraalisen lokeron degeneratiivisia muutoksia, voidaan suositella varus-asentoa aiheuttavaa HTO:ta.
Tämä tapaus korostaa osittaiseen tai totaaliseen meniskektomiaan liittyviä mahdollisia seurannaisoireita ja sitä, miten tärkeää on ottaa huomioon alaraajojen asento mahdollisena meniskektomianjälkeisten oireiden etiologiana. Kuten tässä esitellyn potilaan kohdalla, jopa minimaalinen tai kohtalainen jo olemassa oleva virheasento voi muuttua oireelliseksi subtotaalisen meniskektomian jälkeen. Vaikka HTO voi tehokkaasti pidentää natiivipolven käyttöikää potilailla, joilla on oireileva meniskektomian jälkeinen virheasento, kaikki yritykset olisi tehtävä meniskin korjaamiseksi aina kun se on mahdollista.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/036354658601400405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- Lisätietoja:
- Sommer Hammoud, MD, on tavoitettavissa osoitteesta Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; sähköposti: [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, ja Brandon L. Rogalski, MD, ovat tavoitettavissa osoitteesta Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St., Suite 516, Philadelphia, PA 19107; Paziukin sähköpostiosoite: [email protected]. Rogalskin sähköpostiosoite: [email protected].
- Toimittaneet Michael C. Ciccotti, MD; ja Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti on Thomas Jeffersonin yliopiston ja Rothmanin ortopedisen instituutin ortopedisen kirurgian osaston johtava apulaislääkäri ja toimii residenssin jälkeen urheilulääketieteen stipendiaattina Steadman Phillipon Research Institutessa Vailissa, Coloradossa. Fu on Hospital for Special Surgery -sairaalan johtava apulaislääkäri, ja hänestä tulee urheilulääketieteen ja olkapääkirurgian apulaisprofessori Rush University Medical Centerissä apulaislääkäriharjoittelun jälkeen. Lisätietoja Orthopedics Today Grand Rounds -tapausten lähettämisestä saat sähköpostitse osoitteesta: [email protected].
Paljastukset:
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin osoitteeseen Healio
Vastaa