Introducción

La irritabilidad, la agitación psicomotriz y la distracción se consideraron síntomas superpuestos y se excluyeron de la definición de depresión mixta (DMX) del DSM-5.1 Dicha definición se ajusta mal a la realidad. Además, en la literatura científica anterior no se mencionan los síntomas mixtos definidos por el DSM5 (excluyendo la presión del habla y la fuga de ideas).2

Incluyendo los síntomas superpuestos, y la agitación psicomotriz es uno de ellos, estudios recientes han informado de una alta prevalencia de depresión mixta tanto en muestras de pacientes con trastorno bipolar (BD) como con trastorno depresivo mayor (MDD); por ejemplo, Koukopoulos et al3 informaron de una prevalencia del 27% con sus dos definiciones de depresión mixta (es decir, depresión agitada motora o psíquica) entre 361 pacientes con depresión bipolar y unipolar. En la misma línea, Maj et al4 encontraron un 19,5% de depresión agitada definida por los criterios diagnósticos de investigación5 (RDC) en 313 pacientes con BD. Benazzi6 , que definió el estado depresivo mixto como un episodio depresivo mayor más tres o más síntomas hipomaníacos, incluyendo agitación psicomotriz, irritabilidad y distracción, informó de una prevalencia del 43,9% entre 144 pacientes con depresión unipolar (UP) y 218 pacientes con BD tipo II. En el estudio de Takeshima y Oka,7 la agitación psicomotriz es el síntoma hipo/maníaco más frecuentemente observado tanto en pacientes con BD (59,8%) como en aquellos con MDD (48,8%).

Además, un número creciente de psiquiatras contemporáneos han expresado su descontento con el DSM-5 al considerar la agitación psicomotriz como sólo una parte de un subcriterio de la depresión mayor, proponiendo la depresión agitada como una forma mixta de trastornos del estado de ánimo.3,8-15

Así, se han propuesto criterios diagnósticos alternativos de la depresión mixta. Se han centrado en los síntomas mixtos más comunes, entre los que se encuentran la agitación psicomotriz, la distracción, la irritabilidad, los pensamientos apresurados/agitados, la ira, el aumento de la locuacidad, la indecisión, la ansiedad, la labilidad emocional/la irritabilidad, la tensión interna, la rumiación, el insomnio inicial o medio, la impulsividad y las conductas de riesgo.16

Un conjunto alternativo de síntomas mixtos fue propuesto por Koukopoulos.2 Recomendó dar el nombre de depresión agitada a la depresión mixta con agitación psicomotriz, tal como se define en los criterios diagnósticos de investigación (RDC-A): la presencia de al menos dos de las siguientes manifestaciones de agitación psicomotriz (no la mera ansiedad subjetiva) durante varios días en el episodio en curso: pasearse de un lado a otro; retorcerse las manos; ser incapaz de permanecer sentado; tirarse o frotarse el pelo, la piel, la ropa u otros objetos; estallido de quejas o gritos; y hablar en exceso.5

También propuso el nombre de depresión mixta (K-DMX) para la depresión mixta sin agitación psicomotriz cuando al menos tres de los siguientes síntomas están presentes junto con el MDD: tensión/agitación interna, pensamientos acelerados o amontonados, irritabilidad o sentimiento de ira no provocado, ausencia de signos de retraso, locuacidad, descripción dramática del sufrimiento o episodios frecuentes de llanto, labilidad del estado de ánimo y marcada reactividad emocional, e insomnio temprano. En su explicación, creía que el origen del dolor psíquico, la agitación y otros síntomas mixtos en la depresión es un proceso excitatorio subyacente.8

Los criterios diagnósticos específicos para la depresión mixta sin agitación psicomotriz (K-DMX) ya han sido validados por un trabajo anterior de Sani et al.17

Aunque la depresión mixta con agitación psicomotriz, es decir, la depresión agitada (RDC-A) aún no ha sido validada como subtipo de depresión mixta, parece tener utilidad diagnóstica.18 Dicha utilidad diagnóstica podría estar relacionada con su impacto en el tratamiento.19,20

La depresión agitada (RDC-A) responde bien a los neurolépticos a dosis bajas, al litio, a los anticonvulsivos y a la terapia electroconvulsiva, mientras que muestra un marcado deterioro del estado del paciente en respuesta a los antidepresivos,21-23 en forma de aumento de la agitación, insomnio, mayor sufrimiento y aparición de síntomas psicóticos e ideas e impulsos suicidas.

A partir de la validez de la K-DMX17 y de la utilidad clínica de la RDC-A como subtipo de depresión mixta,18-20 el objetivo de este estudio es evaluar las propiedades psicométricas de la Escala de Depresión Mixta de Shahin (SMDS) para medir los rasgos mixtos no definidos por el DSM y por Koukopoulos en la depresión en una muestra de pacientes con depresión unipolar.

Materiales y métodos

Contexto del estudio

El estudio se llevó a cabo en la clínica psiquiátrica ambulatoria del Hospital Universitario de Mansoura, en la clínica privada del estado de ánimo de Shahin en El Cairo y en la clínica ambulatoria de un hospital mental privado en Alejandría.

El tamaño de la muestra se calculó mediante el programa informático Epi-Info (paquete de información epidemiológica) versión 6.1, de acuerdo con los siguientes datos recogidos, teniendo en cuenta que la frecuencia de la depresión mixta no DSM propuesta es del 33%-47%, según informan algunos estudios,24,25 con un nivel de confianza del 95% y un grado de precisión del 80%. La muestra fue de 170, tomada por aleatorización sistemática.

Participantes

Un total de 170 pacientes consecutivos (sin fármacos durante al menos 2 semanas) con trastorno depresivo unipolar (TD) fueron reclutados aleatoriamente en el estudio desde el 1 de julio de 2019 hasta el 30 de septiembre de 2019. Su asignación proporcional fue la siguiente: 74 de la clínica de Mansoura, 68 de la clínica del estado de ánimo de Shahin y 28 de la clínica de Alejandría.

Criterios de inclusión

Se incluyeron en el estudio pacientes con depresión unipolar (UP), de entre 19 y 65 años de edad y diagnosticados mediante entrevista clínica siguiendo los criterios del DSM-5. Se utilizó la Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)26 para evaluar los síntomas depresivos. Se debía alcanzar una puntuación de 20 o superior para un episodio clínico depresivo. Se utilizó la Hypomania Interview Guide-Current assessment Version (HIGH-C)27 para comprobar la existencia de síntomas hipo/maníacos concurrentes significativos. Se requería una puntuación inferior a 8 para que los pacientes con UP fueran incluidos en el estudio, siguiendo la definición dimensional de Benazzi de la depresión mixta.28

Criterios de exclusión

Para evitar confundir la evaluación del cuadro clínico, se excluyeron del estudio los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno límite de la personalidad, los síntomas psicóticos, el TDAH en adultos, la demencia, el retraso mental y los síntomas hipo/maníacos intradepresivos que se montaban en el diagnóstico de depresión mixta definido por el DSM5 (diagnosticado mediante entrevista clínica siguiendo los criterios del DSM-5). También se excluyeron los pacientes analfabetos y los pacientes con condiciones médicas generales inestables o graves.

Consideraciones éticas

Se obtuvo el permiso oficial de la Junta de Revisión Institucional (IRB) de la Universidad de Mansoura. Se obtuvo un consentimiento verbal del grupo de estudio. Fue un consentimiento verbal informado. El proceso de consentimiento verbal fue aprobado por el IRB de la Universidad de Mansoura. Nuestro estudio cumplió con la Declaración de Helsinki.

Escala de Depresión Mixta de Shahin (SMDS)

La SMDS es una prueba de cribado autocalificada que consta de dos partes. La primera parte (ítems 1-6) representa la agitación psicomotriz tal y como se define en los criterios diagnósticos de la investigación5 con una puntuación de corte mayor o igual a 2. La otra subescala (ítems 6-13) se corresponde con los rasgos mixtos de Koukopoulos K-DMX tal y como fueron validados por Koukopoulos y colaboradores17 con una puntuación de corte mayor o igual a 3. Cabe destacar que el ítem nº 6, es decir, el exceso de locuacidad, era compartido por ambas subescalas, por lo que podía incluirse en cualquiera de ellas. Los ítems no. 8 (pensamientos acelerados o amontonados), nº 9 (irritabilidad subjetiva u objetiva), nº 10 (descripción dramática del sufrimiento o episodios frecuentes de llanto) y nº 11 (insomnio precoz o medio) se subdividieron a su vez en dos sub-ítems (a y b). Marcar «Sí» a cualquiera de los dos (a o b) se consideró una puntuación positiva. Dado que podría haber un solapamiento entre la ansiedad depresiva y la tensión interna,21 quisimos aclarar mejor el ítem nº 7, que representaba la tensión interna. Además, lo subdividimos en tres subelementos (a, b y c) y, para obtener una puntuación positiva, había que marcar «Sí» a o b más c. El ítem no. 13 (que representa los signos de retraso) también se subdividió en dos subtemas (a y b). Para obtener una puntuación positiva, había que marcar «No» en ambos subapartados (a y b). Para el resto de ítems, marcar «Sí» en cualquiera de ellos se consideraba una puntuación positiva (Apéndice).

La versión original en inglés se administró a un grupo de conveniencia de pacientes británicos de habla inglesa con trastornos del estado de ánimo para evaluar la viabilidad y la validez facial. A continuación se revisaron los ítems sobre la base de esta experiencia y los autores aprobaron una versión final. La versión inglesa se tradujo al árabe. La traducción inversa fue realizada por un psiquiatra bilingüe que desconocía el SMDS original. Se administró una versión preliminar traducida a 50 pacientes árabes con trastornos del estado de ánimo. Los autores árabes del presente estudio revisaron los resultados de esta investigación preliminar, y la versión final fue aprobada por ellos. Se consideró equivalente a la versión original en inglés.

El estándar de oro

Como era la primera escala de este tipo y no había un estándar de oro con el que correlacionar, el SMDS se validó con entrevistas a expertos como estándar de referencia de oro. Estas entrevistas fueron realizadas por psiquiatras senior con un mínimo de 20 años de experiencia. No conocían los resultados de la SMDS. Los expertos utilizaron una entrevista semiestructurada basada en la SCID para el DSM-5 (SCID-5) para síntomas como la hiperactividad y los pensamientos acelerados.

Para los síntomas que no se encuentran en la SCID-5, se dieron definiciones suplementarias: Para la agitación psicomotriz, se tomaron algunas preguntas de la Escala de Calificación de la Depresión Mixta de Koukopoulos (KMDRS):29 «¿Ha estado tan inquieto e intranquilo que no podía estar sentado? ¿Tiene que andar de un lado a otro?», y añadimos otras, siguiendo la definición de la RDC: «¿Se ha retorcido las manos, ha tirado o se ha frotado el pelo, la piel o la ropa? ¿Ha tenido arrebatos de quejas o gritos?»

Para la agitación interior (tensión), los pacientes debían obtener una puntuación de 3 en el ítem nº 9 de la KMDRS.29

Para los pensamientos amontonados, seguimos la definición de Koukopoulos, es decir, el paciente se queja de la corriente y no del contenido: «¿Ha sentido la cabeza llena de pensamientos que no ha podido detener?»

Los pensamientos abarrotados deben diferenciarse de las rumiaciones depresivas, que son escasas, y el paciente se queja del contenido del pensamiento más que de la corriente.

Para los sentimientos subjetivos de rabia no provocada, el paciente debía puntuar 2 o 3 en el ítem nº 6 del KMDRS.29

Para la expresión objetiva de irritabilidad, seguimos la instrucción correspondiente del KMDRS nº. 7: Califique las expresiones manifiestas de irritabilidad, molestia y enojo, incluyendo ser discutidor, gritar, perder los estribos, así como arrojar cosas y ser agresivo.

Para la descripción dramática del sufrimiento o los episodios frecuentes de llanto, los pacientes debían obtener una puntuación de 2 o 3 en el KMDRS.

Para el insomnio inicial, la puntuación requerida era de al menos 1 en el ítem correspondiente del KMDRS no. 11, y seguimos la instrucción nº 11 del KMDRS para definir el insomnio medio: Sólo se debe puntuar el despertar con agitación y/o la dificultad para volver a dormirse.

Para la labilidad del estado de ánimo, los pacientes deben puntuar 3 en el ítem correspondiente del KMDRS nº. 4.

Para la definición de retraso, seguimos las instrucciones de The Cornell Scale for Depression in Dementia CSDD:30 El retraso se caracteriza por la lentitud del habla, el retraso en la respuesta a las preguntas y la disminución de la actividad motora y/o de las reacciones, e hicimos un pequeño cambio en la pregunta: «¿Ha hablado o se ha movido más lentamente de lo que es normal para usted?»

Análisis estadístico

Los datos se recogieron mediante entrevistas con expertos, historia previa y escalas. A continuación, los datos se importaron al programa informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versión 20.0). Los datos cualitativos se representaron como número y porcentaje. Los datos cuantitativos continuos se representaron mediante sus medias y desviaciones estándar. Las pruebas utilizadas para evaluar las diferencias significativas fueron las siguientes:

1. Pruebas de Chi cuadrado (X2) para evaluar la diferencia y la asociación de las variables cualitativas.

2. Pruebas t para evaluar las diferencias entre los datos cuantitativos continuos. La concordancia se comprobó mediante la concordancia Kappa. La probabilidad significativa fue menor o igual a 0,05 (P≤0,05). Se estableció un análisis factorial para determinar hasta qué punto existe varianza compartida entre las variables del SMDS dentro del conjunto de ítems.

Resultados

Datos sociodemográficos

Se estudiaron 170 pacientes con una edad media de 31,04±8,12, con un mínimo de 19 y un máximo de 65; el 44,1% eran hombres y el 55,9% mujeres. Se encontró una historia familiar positiva de trastorno bipolar en el 22,9%, como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de la muestra

Frecuencia y endoso de síntomas

Respecto al RDC-A, el síntoma más alto fue el RDC2 (Incapacidad para sentarse), el síntoma más bajo fue el RDC6 (Exceso de conversación) y en general el RDC-A estuvo presente en el 18.2%, como se muestra en la Figura 1. En cuanto al K-DMX, el síntoma más alto fue el DMX1 (Ausencia de signos de retraso), el síntoma más bajo fue el DMX2 (Exageración de la conversación) y en general el K-DMX estuvo presente en el 22,9%, como se muestra en la Figura 2. En cuanto a los ítems del SMDS, el ítem más alto fue el nº 12 (labilidad del estado de ánimo). 12 (labilidad del estado de ánimo) y el más bajo fue el ítem no. 3 (Retorcimiento de la mano). La depresión pura según el SMDS fue del 61,2% y la depresión mixta del 38,8%, como se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2 Distribución de ítems del SMDS y diagnóstico relacionado

Figura 1 Distribución de la RDC-A entre el grupo estudiado.

Figura 2 Distribución del K-DMX entre el grupo estudiado.

Consistencia interna

El SMDS demostró una alta fiabilidad, y la consistencia interna fue buena (Alfa de Cronbach=0.87).

Análisis factorial

Un análisis factorial confirmatorio identificó dos componentes: un factor para la mixidad sin agitación psicomotriz y un factor para la agitación psicomotriz. Desde el ítem 7 hasta el 13, cada ítem explicaba cantidades cada vez más pequeñas de la varianza total, y los ítems nos. Los ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 13 estaban relacionados con ambos factores pero más con la agitación. Los ítems nº 8 y 12 se relacionaron sólo con la mixidad, y los ítems nº 7, 9, 10 y 11 se relacionaron con ambos factores pero más con la mixidad.

Asociación entre la mixidad y las características demográficas

Hubo un número significativamente mayor de casos mixtos en edades más avanzadas: grupo mixto 35,66±10,25 y grupo de depresión pura 28,11±4,42. El grupo mixto se asoció además significativamente con ser soltero y con niveles de educación primaria y alta. También se asoció significativamente con una historia familiar positiva de trastorno bipolar y un CGI moderado. Sin embargo, no hubo una asociación significativa con el sexo, la residencia o la ocupación, como se muestra en la Tabla 3.

Tabla 3 Distribución de datos demográficos y clínicos básicos entre los grupos de depresión pura y mixta

Validez del SMDS

Encontramos asociación y concordancia significativas entre la mixidad según el SMDS y el estándar de oro (K-DMX según entrevista de expertos) con sensibilidad 87.1%, especificidad 99,2%, +VE predictivo 97,1%, -VE predictivo 96,2% y precisión 96,4%. Asimismo, encontramos una asociación y concordancia significativas entre la agitación según el SMDS y el patrón de oro (RDC-A según la entrevista de expertos) con una sensibilidad del 96,8%, una especificidad del 99,3%, una predicción de +VE del 96,7%, una predicción de -VE del 99,2% y una precisión del 98,8%. En cuanto a la mixidad global, se encontró una asociación y concordancia significativas entre la mixidad global según el SMDS y el patrón oro con una sensibilidad del 91,4%, una especificidad del 98,0%, una predicción de +VE del 96,9%, una predicción de -VE del 94,2% y una precisión del 95,2%, como se muestra en la Tabla 4.

Tabla 4 Asociación, acuerdo y validez del SMDS

Discusión

Este es el segundo estudio que evalúa, en una muestra de pacientes externos, la validez del SMDS, un instrumento de cribado autoevaluado diseñado para medir los rasgos mixtos de la depresión no incluidos en el DSM, según lo propuesto por Koukopoulos. Frente a un diagnóstico por entrevista de expertos de los criterios de Koukopoulos clínicamente válidos K-DMX, y de los criterios diagnósticos de investigación clínicamente utilizados de la depresión agitada RDC-A, que se utiliza como «patrón de oro», la sensibilidad frente a RDC-A fue del 96,8% y la especificidad del 99,3%; la sensibilidad frente a K-DMX fue del 87,1% y la especificidad del 99,2%. El análisis factorial identificó dos componentes que capturan las características mixtas propuestas: un factor para la agitación psicomotriz y un factor para la mixidad sin agitación psicomotriz. En nuestro estudio, encontramos que el SMDS tenía una buena fiabilidad y consistencia interna (Alfa de Cronbach=0,87). También encontramos que los estados mixtos eran significativamente más frecuentes en la edad avanzada. Este hallazgo coincide con algunos estudios31 pero contradice a otros.4,32-35

Nuestro objetivo en este, como en nuestra investigación anterior36 fue incluir sólo a pacientes con depresión unipolar. Esto puede explicar el hallazgo de mayor edad. Es esencial tener en cuenta que en los pacientes con rasgos mixtos no DSM, la latencia bipolar no es la única consideración importante. También debe tenerse en cuenta el impacto negativo más práctico y clínicamente relevante del tratamiento antidepresivo, independientemente de cualquier cambio real a hipo/manía franca. Cabe destacar que, como se ha informado,32,34,35,37-39 hubo más antecedentes familiares positivos de trastorno bipolar en los casos con depresión mixta.

Esta es la primera escala de autoevaluación de este tipo que aborda los rasgos mixtos más comunes no incluidos en el DSM, tal como propuso Koukopoulos. La Escala de Calificación de la Depresión Mixta de Koukopoulos (KMDRS)29 es una escala calificada por el clínico que capta el mismo constructo. Sin embargo, para un clínico ocupado, podría consumir mucho tiempo utilizarla de forma regular. Cavanagh et al. desarrollaron otra escala bivariada calificada por el clínico para rasgos mixtos maníacos y depresivos.40 Sin embargo, se limita a los síntomas maníacos definidos por el DSM y deja de lado los síntomas excitatorios más comunes. Se ha desarrollado otra escala de autoevaluación para la depresión mixta, la CUDOS-M.41 Difiere de nuestra escala en que sólo evalúa el especificador mixto del DSM-5. De nuevo, deja de lado la agitación más común y otros síntomas excitatorios. Al definir la naturaleza básica de los «estados depresivos psíquicos», Griesinger42 afirmó que la naturaleza básica que subyace a los estados depresivos psíquicos no es la inactividad y la supresión de los procesos psíquicos. Partió de la base de que la causa de tales estados es sobre todo un intenso estado de irritación del cerebro y de excitación de los procesos psíquicos. Siguiendo el uso de Griesinger de la frase «excitación de los procesos psíquicos», y teniendo en cuenta lo que realmente se encuentra en la práctica clínica, sugerimos, al igual que otros,24 que los síntomas mixtos de la depresión podrían llamarse mejor síntomas excitatorios en lugar de hipo/maníacos. Los pacientes con depresión excitatoria (mixta) carecen de expansividad y facilidad para realizar actividades. Están atormentados por su dolor psíquico y son incapaces de realizar actividades.24 Sin embargo, no nos inclinamos a abandonar el especificador mixto definido por el DSM-5 ni a asumir que no es más que una especie de hipomanía mixta, como se ha propuesto en otros lugares.24 Tampoco se puede afirmar, como en el caso de la mixidad expansiva, que la mixidad excitatoria podría ser un marcador de bipolaridad. En cambio, el impacto negativo de los antidepresivos sobre tales síntomas, ya sean excitatorios o expansivos, es en lo que insistimos y desarrollamos la escala para evitarlo. Lo mismo podría decirse de la agitación psicomotriz, que está representada en la primera subescala. La utilidad del concepto de agitación psicomotriz como rasgo mixto está respaldada por el impacto negativo de los antidepresivos en ella y por ser un precursor de la suicidalidad relacionada o no con los antidepresivos.35,43-46 Basándose en la noción de que una definición de depresión mixta que muestre mejor el impacto del tratamiento es la definición de elección en la práctica clínica,44 el K-DMX y el RDC-A deberían considerarse rasgos mixtos importantes y clínicamente relevantes en la depresión y el desarrollo de una escala como ayuda para captarlos merece la pena.

Limitaciones

  1. La evaluación fue transversal; por lo tanto, no examinamos la estabilidad a largo plazo de la escala.
  2. Como el estudio se llevó a cabo en una muestra de pacientes ambulatorios, podría justificarse la replicación en otras muestras con diferentes características clínicas.
  3. Teniendo en cuenta el sufrimiento extremo de los pacientes, así como la mejora dramática, única y rápida comunicada con Olanzapina sola en estos casos mixtos,22,36,47 no retrasamos el uso de Olanzapina a expensas de evaluar la fiabilidad de la prueba.

Conclusión

El SMDS mostró buenas propiedades psicométricas con buena consistencia interna, alta sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Demostró una estructura de dos factores; uno para la mixidad sin agitación psicomotriz y otro para la agitación psicomotriz.

En general, el SMDS puede considerarse un instrumento útil para medir los rasgos mixtos no-DSM en el UP, tal como propuso Koukopoulos. Recomendamos el uso rutinario de nuestra escala en todos los pacientes aparentemente deprimidos para detectar una posible mixtura clínicamente relevante. Además, recomendamos realizar más estudios sobre lo que Koukopoulos denominó síntomas excitatorios. Nuestra hipótesis es que dichos síntomas excitatorios podrían constituir una tercera polaridad o, como mínimo, situarse en un continuo entre la depresión inhibida/retardada y la hipo/manía expansiva.