Vías descendentes

El sistema modulador descendente del dolor

La modulación «descendente» del dolor se ha puesto de manifiesto desde los primeros trabajos de Sherrington, que demostraron que los reflejos nociceptivos aumentaban tras la transección de la médula espinal. Fields y Milan profundizaron en ello y, basándose en las observaciones realizadas en la década de 1960 de que la estimulación eléctrica del área gris periacueductal (PAG) puede producir analgesia, demostraron mediante estudios electrofisiológicos y farmacológicos que las influencias descendentes en el procesamiento nociceptivo espinal implican al PAG y a la médula ventromedial rostral (RVM).

El trabajo de Hadjipavlou et al. utilizó estudios funcionales y anatómicos para vincular el sistema modulador del dolor descendente desde el tronco del encéfalo (donde residen el GAP y la MVR) a una serie de áreas cerebrales de nivel superior que incluyen las regiones cingulofrontales, las amígdalas y el hipotálamo (figura 3). Esto puede ayudar a explicar el papel que tienen las emociones y la cognición en el procesamiento de la información nociceptiva.

En la base del sistema modulador del dolor descendente se encuentra el sistema opioide endógeno y, según Willer, este sistema puede ser activado por una variedad de estados reflejos y cognitivos. A nivel de la médula espinal (cuerno dorsal), el sistema opiáceo provoca la inhibición de la sustancia P de la estimulación mecánica nociva periférica a través de la liberación de noradrenalina del PAG dorsalateral (dPAG) y de los estímulos nociceptivos térmicos a través de la liberación de serotonina del PAG ventrolateral (vPAG).

¿Por qué es útil el sistema?

Las pruebas de los mecanismos moduladores del dolor fueron registradas por primera vez por Beecher. Beecher, un médico al servicio del Ejército de los Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial, observó que hasta tres cuartas partes de los soldados gravemente heridos no manifestaron ningún dolor o sólo un dolor moderado y no necesitaron medicación para aliviar el dolor. Según su informe, los hombres estaban alerta y respondían y las lesiones no eran triviales, incluyendo fracturas compuestas y heridas penetrantes. Esto le llevó a la conclusión de que las «emociones fuertes» bloquean el dolor. Esto se opone claramente a la visión cartesiana clásica, en la que se consideraba que el dolor era un sistema conectado que transmitía pasivamente las entradas nocivas al cerebro. Ahora se acepta generalmente que la experiencia del dolor no depende únicamente de las entradas nocivas, sino que hay muchas variables que interactúan con la experiencia, como la memoria, el estado de ánimo, el entorno, la atención y las expectativas. En última instancia, esto significa que el dolor resultante experimentado ante la misma entrada sensorial puede variar considerablemente. El trabajo del cerebro es sopesar toda la información y decidir si crear dolor es la respuesta más adecuada. Esto proporciona una función de supervivencia necesaria, ya que permite que la experiencia del dolor se altere según la situación, en lugar de que el dolor domine siempre.

Implicaciones para los fisioterapeutas

El conocimiento del sistema modulador del dolor descendente y sus componentes puede ayudar a los fisioterapeutas de varias maneras. En primer lugar, ayuda a los fisioterapeutas a explicar por qué la cantidad de dolor que experimenta un paciente no está necesariamente relacionada con la cantidad de daño tisular que ha sufrido. Los fisioterapeutas pueden educar a sus pacientes sobre el papel del sistema modulador del dolor descendente y cómo el sistema nervioso central sopesa toda la información antes de decidir si una experiencia de dolor es la acción más apropiada para la supervivencia. La formación en neurociencia ha demostrado ser eficaz en varios estudios.

En segundo lugar, el conocimiento de la anatomía (véase más arriba) del sistema modulador del dolor descendente puede ayudar a los fisioterapeutas a utilizar estrategias de gestión para acceder y activar el sistema. Estas podrían incluir la adición de distracciones a los ejercicios y la realización de ejercicios en diferentes estados emocionales y o en diferentes entornos.

En tercer lugar, se ha propuesto que las técnicas manuales, como las movilizaciones articulares y las manipulaciones, activan el sistema y contribuyen significativamente a sus efectos terapéuticos. Los estímulos nocivos pueden activar el sistema y esto puede ayudar a explicar por qué las técnicas manuales que pueden provocar algo de dolor (en cierto grado) pueden ser útiles para reducir el dolor en general. Este conocimiento puede ayudar al fisioterapeuta con la selección cuidadosa y el uso de técnicas con una filosofía «descendente», liberándolo de la selección de intervenciones basadas meramente en las respuestas tisulares locales propuestas, como la inhibición de la contracción muscular refleja, la reducción de la presión intraarticular y la reducción del nivel de actividad aferente articular

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