Presentación

El autor explica la presentación clínica, la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo del vértigo psicógeno. Desde la antigüedad se ha reconocido una estrecha asociación entre la ansiedad y el mareo o el vértigo, pero el reconocimiento y el manejo de este problema siguen siendo difíciles para muchos clínicos. La ansiedad puede ser el resultado de varias formas de vértigo debido a las sensaciones repentinas, dramáticas y desagradables asociadas y por el miedo a caerse, lesionarse o morir. La principal preocupación en el diagnóstico diferencial es si las aparentes manifestaciones psiquiátricas son consecuencia de un trastorno vestibular orgánico subyacente o de otro tipo o si la condición es principalmente psiquiátrica.

Puntos clave

– La ansiedad y la depresión están fuertemente asociadas a los mareos.

– Los pacientes y sus cónyuges tienden a tener un alto grado de concordancia en cuanto a la gravedad de los mareos autodeclarada por el paciente y la discapacidad por mareo, aunque los cónyuges tienden a sobrestimar la gravedad de los mareos.

– El mareo psicofisiológico (psicógeno) se caracteriza generalmente como un vago vértigo o sensación disociada debido a la alteración de la integración central de las señales sensoriales y motoras en pacientes con ansiedad aguda y crónica. La sensación de mareo es típicamente persistente (es decir, la duración es frecuentemente de meses o más), prolongada (es decir, dura horas) o continua, con exacerbaciones periódicas, a menudo puntuadas por episodios de presíncope inducido por hiperventilación. Pueden identificarse factores provocadores específicos, como la presencia de multitudes, la conducción de vehículos o la permanencia en lugares cerrados.

– La ansiedad también puede ser consecuencia de otras formas de mareo debido a las sensaciones repentinas, dramáticas y desagradables asociadas y al miedo a caerse, lesionarse o morir. La ansiedad y la depresión son concomitantes especialmente frecuentes de las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Meniere y de la migraña vestibular, en comparación con los pacientes con neuritis vestibular del vértigo paroxístico benigno de posición.

– Se cree que los mareos psicofisiológicos (psicógenos) se deben a una integración central alterada de las señales sensoriales y motoras, especialmente en pacientes con ansiedad aguda y crónica.

– La principal preocupación en el diagnóstico diferencial es si las aparentes manifestaciones psiquiátricas son consecuencia de un trastorno vestibular orgánico subyacente o de otro tipo o si la condición es principalmente psiquiátrica.

– El mareo psicofisiológico puede aliviarse mediante el tratamiento con antidepresivos, medicamentos ansiolíticos y técnicas de modificación cognitivo-conductual con desensibilización para la ansiedad situacional.

Nota histórica y terminología

El reconocimiento de una estrecha asociación entre ansiedad y mareo o vértigo ha sido un componente integral de la literatura médica desde la antigüedad (Jacob 1988; Balaban y Jacob 2001). Sigmund Freud hizo hincapié en la estrecha asociación entre la ansiedad y el vértigo en uno de sus primeros artículos sobre la neurosis de ansiedad, un componente importante en la formulación psicodinámica del vértigo psicógeno (Freud 1895; Kapfhammer et al 1997; Balaban y Jacob 2001). Se ha producido un mayor reconocimiento de la especificidad situacional de ciertos síntomas, y se han instituido medidas terapéuticas conductuales para abordarlo (Balaban y Jacob 2001).

A falta de una nomenclatura uniformemente aceptada, se han promulgado muchos términos que se utilizan de forma incoherente, como mareo psiquiátrico, mareo psíquico, mareo o vértigo psicógeno, mareo o vértigo psicofisiológico, vértigo postural fóbico, vértigo visual (posteriormente denominado mareo inducido visualmente), mareo subjetivo crónico y, más recientemente, mareo postural-perceptivo (Brandt 1996; Staab 2006; Söhsten et al 2016; Staab et al 2017; Wurthmann et al 2017; Popkirov et al 2018; Trinidade y Goebel 2018; Staab 2019).

A partir de 1986, Brandt y Dieterich, definieron el «vértigo postural fóbico» como un síndrome clínico de mareo e inestabilidad postural, con un curso crónico fluctuante o creciente y con brotes momentáneos, precipitado de forma diversa por síndromes vestibulares, enfermedades médicas o malestar psicológico, y acompañado de ansiedad, depresión y rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos (Brandt y Dieterich 1986; Brandt 1996; Huppert et 1995; Huppert et 2005). Se pensó que el vértigo postural fóbico surgía de un enfoque relacionado con la ansiedad en las discrepancias transitorias entre los movimientos anticipados y los reales (es decir, un «desajuste eferente-afferente») que se producen con el movimiento voluntario normal (Brandt 1996).

A partir de 1989, Jacob y sus colegas caracterizaron el síntoma de «incomodidad espacio-movimiento» como un malestar sobre la orientación espacial y una mayor conciencia de los estímulos de movimiento (Jacob et al 1989; Jacob et al 1993; Jacob et al 2009). Encontraron que, entre los pacientes con ansiedad, aquellos con mayor malestar espacio-movimiento tenían una mayor «dependencia somatosensorial», lo que significa que confiaban más en la información somatosensorial para controlar la postura.

En 1995, Bronstein describió el «vértigo visual» como una sensación de inestabilidad o mareo al exponerse a estímulos visuales complejos o en movimiento entre los pacientes después de vestibulopatías agudas periféricas o centrales (Bronstein 1995a; Bronstein 1995b). Había similitudes evidentes entre los fenómenos etiquetados como malestar por movimiento espacial y el vértigo visual, incluidos los desencadenantes situacionales. Una de las explicaciones propuestas era que el vértigo visual era causado por un «desajuste visual-vestibular», es decir, una discordancia entre las entradas visuales y vestibulares después de una lesión vestibular (Longridge et al 2002), pero el grupo de Bronstein más tarde hizo hincapié en el aumento de la vigilancia con respecto a las sensaciones vestibulares y una dependencia más alta de lo normal en las señales visuales para la orientación espacial (que fue etiquetado como «dependencia visual») (Cousins et al 2014; Cousins et al 2017). El término «vértigo visual» fue rebautizado como «mareo inducido visualmente» cuando fue adoptado por la Sociedad Bárány en su Clasificación Internacional de Trastornos Vestibulares (Bisdorff et al 2009).

A partir de 2004, Staab y sus colegas describieron el síndrome clínico de «mareo subjetivo crónico» (Staab et al 2004; Staab et al 2007), que se parecía al vértigo postural fóbico de Brandt y Dieterich, pero se centraba más en los síntomas físicos que en los psicológicos. El vértigo subjetivo crónico se consideraba un síndrome de mareo o inestabilidad no vertiginosa persistente con mayor sensibilidad al movimiento de uno mismo o de los objetos del entorno, y dificultad para realizar tareas que requieren un enfoque visual preciso (Staab et al 2004; Staab et al 2007; Staab et al 2017).

En 2006, la Sociedad Bárány encargó a un grupo de trabajo que estandarizara la nomenclatura de las enfermedades y trastornos vestibulares, lo que dio lugar a la formación del Comité de Clasificación de los Trastornos Vestibulares de la Sociedad Bárány para supervisar el desarrollo de la Clasificación Internacional de los Trastornos Vestibulares (ICVD). Las deliberaciones del comité entre 2010 y 2012 produjeron un consenso de que el vértigo postural fóbico, el malestar por movimiento en el espacio, el vértigo visual y el mareo subjetivo crónico eran, en efecto, aspectos definitorios de un trastorno vestibular distinto. El trastorno se denominó «vértigo postural-perceptivo persistente» para reflejar sus elementos principales de mareo no vertiginoso persistente, inestabilidad o «vértigo no giratorio» que es «exacerbado por los desafíos posturales y la sensibilidad perceptiva a los estímulos de movimiento espacial» (Staab et al 2017).