Discusión

Resultados de la recuperación de la literatura para los valores normales de la VFC a corto plazo

De más de unas 3.100 citas, sólo 44 informaron de medidas a corto plazo de la VFC en participantes adultos sanos (n ≥ 30) y estaban de acuerdo con las normas/recomendaciones metodológicas del Grupo de Trabajo. El número de estudios estaba limitado por los siguientes factores:

  • Muchos estudios sobre la VFC evaluaron una monitorización de 24 horas a largo plazo;

  • Los estudios tenían una potencia para el uso de tamaños de muestra pequeños;

  • Los estudios a menudo incluyen poblaciones clínicas sin la inclusión de una cohorte sana y/o referencia a valores sanos;

  • La adherencia a las recomendaciones metodológicas del Grupo de Trabajo fue pobre.

Algunos de los factores relacionados con los resultados anteriores pueden explicarse más fácilmente que otros. El uso preferente de las mediciones de 24 horas frente a las de corta duración podría residir en su mayor poder pronóstico, o en la información adicional, como la relación noche:día, que sólo puede determinarse a partir de la monitorización de 24 horas. Una explicación más plausible radica en el hecho de que muchos estudios sobre la VFC son de naturaleza retrospectiva, ya que informan de los datos de la monitorización Holter de 24 horas llevada a cabo como parte de la evaluación cardíaca estándar.

El hecho de que los estudios utilicen sólo un tamaño de muestra pequeño puede explicarse por la naturaleza del estudio, las limitaciones de recursos y/o los cálculos de la potencia estadística. Otros factores, como el hecho de no informar de los valores reales de las medidas de VFC, se encontraron cuando los estudios estaban interesados en las puntuaciones de cambio o preferían presentar los resultados gráficamente.

El hecho de que el 54% de los estudios no informaran del intervalo RR medio es preocupante. Debido a la naturaleza recíproca de la FC y el intervalo RR medio, los estudios que informan de medidas de VFC a menudo eligen informar sólo de la FC media o, en algunos casos, de ninguna de las dos. Este error puede compararse con la evaluación del comportamiento de la suspensión de un coche sin reconocer la velocidad del mismo. Tales errores también reflejan, tanto por parte del autor como del editor de la publicación, fallos en la comprensión de los fundamentos de los datos de VFC y su análisis.

Treinta y seis por ciento de los estudios incluidos informaron de TP y VLF que no se recomiendan a partir de registros cortos de RR debido a su ambiguo significado fisiológico en tales condiciones. El uso de unidades que difieren de las unidades estándar (por ejemplo, latidos por minuto/√Hz) limitó aún más el número de estudios elegibles. Cuando se publican estos estudios, reflejan una debilidad en la adhesión a las recomendaciones del Grupo de Trabajo. Esto también demuestra una falta de coherencia entre los autores y editores en cuanto a cómo y qué presentar cuando se informan las medidas a corto plazo de la VFC.

Comparaciones entre la literatura y los valores de la Task Force

La Task Force no proporciona valores normativos para las medidas a corto plazo en el dominio del tiempo de la VFC y, por lo tanto, sólo se pueden hacer comparaciones entre las medidas espectrales. Las cifras de la Task Force son las siguientes: 1.170 ms2 para la potencia LF, 975 ms2 para la potencia HF, 54 y 29 para LF y HF normalizados, y 1,5-2,0 para la relación LF:HF. El valor de LF del Grupo de Trabajo está más de 1,5 SD por encima del valor medio de la literatura (519 ms2). El valor de HF del Grupo Operativo también es superior al de la bibliografía (657 ms2). Las medidas normalizadas por el Grupo de Trabajo y la literatura de la potencia LF y HF son más homogéneas, pero el valor del Grupo de Trabajo para LF:HF (1,5-2,0) es considerablemente inferior al valor obtenido de la literatura (2,8).

Las razones de estas discrepancias podrían deberse a una serie de factores que incluyen las diferentes características de los participantes y las diferencias en los métodos de descomposición espectral. Los estudios de los que se obtuvieron las normas no fueron citados por los autores del Grupo Operativo, por lo que no es posible realizar comparaciones en términos de participantes. El informe de la Task Force sí proporciona detalles sobre los anchos de banda de frecuencia utilizados para determinar las distribuciones de potencia de baja y alta frecuencia. Las oscilaciones en los intervalos RR que se producen en LF se evaluaron entre 0,04 y 0,15 Hz y en HF entre 0,15 y 0,4 Hz. El 47% de los estudios presentados aquí informan de valores de potencia en LF y HF obtenidos con anchos de banda de frecuencia diferentes a los recomendados por el Grupo de Trabajo. Algunos consideraron las oscilaciones de los periodos cardíacos a frecuencias tan bajas como cero o 0,003 como parte del componente de baja frecuencia. Otros utilizaron valores de corte mucho más bajos (0,3 Hz) para el componente HF. Las discrepancias en las bandas de frecuencia LF y HF podrían llevar a la inclusión y/o exclusión de oscilaciones de distinto origen fisiológico y, sin duda, darían lugar a valores diferentes para LF, HF y/o ambos. Por lo tanto, es interesante y algo revelador que estos estudios informen de algunas de las mayores discrepancias para las mediciones espectrales de la VFC.

En la tabla SI, se puede ver que los siguientes estudios basados en la población informan de los valores para las mediciones de la VFC a corto plazo de grandes muestras (~1.000): Rennie et al., Kuo et al. Dekker et al., Liao et al., Hemingway et al., Britton et al. Si se examina más detenidamente, varios de estos estudios se basaron en evaluaciones longitudinales y/o transversales en curso de las mismas poblaciones de participantes. Aunque estos estudios presentan muestras de diferente tamaño y estaban probando diferentes hipótesis, existe un potencial de solapamiento significativo entre sus respectivas muestras. Esto puede explicar la similitud de los valores entre Dekker et al. y Liao et al. y entre Rennie et al., Hemingway et al. y Britton et al. (Tabla SII). Por estas razones, podría argumentarse que sólo se han evaluado tres grandes poblaciones desde el informe del Grupo de Trabajo de 1996. Además, la edad más baja de los participantes en estas tres poblaciones fue de 40 años. Esto significa que actualmente no hay datos publicados sobre medidas de VFC a corto plazo obtenidas en una población grande que incluya adultos de menos de 40 años. La relación negativa entre la VFC y la edad también puede explicar los valores relativamente bajos de las medidas de VFC observadas en estos estudios. El impacto que estas grandes muestras tienen en los valores medios de publicación presentados aquí también es digno de mención.

Estudios que informan de valores absolutos de VFC discrepantes

Un examen más detallado de las características de los estudios anteriores reveló una serie de similitudes y diferencias relacionadas con los participantes del estudio, el registro de datos de intervalos RR, la identificación de artefactos y los protocolos de interpolación y descomposición espectral. Como estos factores pueden tener efectos diferentes dependiendo de la medida, se discutirán por separado para las medidas en el dominio del tiempo y de la frecuencia, respectivamente.

Medidas en el dominio del tiempo

Los altos valores de RR reportados por Melanson y los altos valores de SDNN reportados tanto por Melanson como por Sandercock et al. podrían explicarse por su uso de participantes jóvenes y moderadamente bien entrenados. Existe una relación bien establecida entre la edad y la VFC, con una disminución de la FC al aumentar la edad, y los individuos más jóvenes muestran valores más altos. La SDNN también está en función de la duración del registro, ya que los registros analizados más largos producen valores mayores. Por este motivo, el Grupo de Trabajo recomienda una duración estandarizada de 5 minutos para el SDNN a corto plazo (y otras medidas de la VFC). Estos factores explican probablemente los valores más grandes observados por Evrengul y sus colegas, que determinaron el SDNN de los datos de los intervalos RR registrados durante un período de 1 hora. Los autores no dieron ninguna justificación para esta duración del registro.

El tráfico nervioso parasimpático ejerce sus efectos a un ritmo mucho más rápido (<1 segundo) que el flujo de salida simpático (>5 segundos); por lo tanto, los cambios latido a latido en los intervalos RR (rMSSD) se consideran un reflejo del flujo de salida vagal. Las mediciones de la rMSSD son muy variables en condiciones de aumento del flujo vagal. Una de estas condiciones es el ritmo respiratorio, especialmente en posición supina. Además, la bradicardia observada en los individuos más entrenados suele ir acompañada de un aumento de los marcadores de modulación vagal cardíaca, aunque esta relación no siempre se observa. Es probable que los valores discrepantes de rMSSD notificados por Melanson y Sandercock et al. sean el resultado del efecto combinado de individuos jóvenes y entrenados con un mayor tono vagal de referencia y el uso de protocolos de respiración en posición supina y con ritmo.

Medidas en el dominio de la frecuencia

Varios estudios en humanos y animales han demostrado hallazgos de orígenes tanto simpáticos como parasimpáticos para las oscilaciones LF y la potencia espectral. Una potencia de LF aumentada y disminuida bajo el bloqueo parasimpático tiene implicaciones para los estudios en los que se potencian las condiciones vagales, como durante las condiciones de respiración acompasada. Los valores más elevados observados por Melanson pueden ser consecuencia de un aumento de la potencia de la fibrilación ventricular mediado por el sistema vagal como consecuencia del ritmo respiratorio.

En controles sanos normotensos, Piccirillo et al. informaron de un valor de 82 ms2. La inclusión de estos valores en el presente estudio puede explicar el menor valor medio global de la potencia de la IC. Una observación importante es que estos valores son considerablemente más bajos que el valor de la norma de la Task Force para la IC y el valor medio de los estudios presentado aquí. Como es habitual en toda la bibliografía, se ignora la consideración de la «normalidad» de los llamados valores «sanos».

Las medidas espectrales son muy sensibles a los errores técnicos dentro de los datos de RR, como los artefactos, la mala colocación de los datos que faltan, el mal preprocesamiento y la no estacionalidad. Evrengul et al. no proporcionaron información sobre los métodos de detección de errores para los datos de intervalos RR de 1 hora de Holter y no indicaron el número de errores observados y/o eliminados. El hecho de que Mehlsen et al. no informen de la realización de ningún procedimiento de identificación, eliminación y/o corrección de errores sugiere un fallo en la comprensión de la importancia de los datos correctos de los intervalos RR en el análisis de su variación. Los intervalos RR también se consideraron «dentro del rango normal», aunque los autores no proporcionan ninguna referencia para este supuesto rango «normal».

Las recomendaciones del Grupo de Trabajo destacan la necesidad de editar manualmente los datos de los intervalos RR. La evidencia de un fuerte valor pronóstico para las medidas totalmente automatizadas de la VFC y su determinación precisa y fiable en comparación con los métodos tradicionales sugiere que las recomendaciones de la Task Force pueden estar desfasadas. Como mínimo, es necesario actualizarlas para tener en cuenta la capacidad de cálculo de los actuales dispositivos automatizados de registro de la RR y de análisis de la VFC.

Estudios que informan de valores discrepantes de VFC transformados en logaritmos

De los estudios que informan de medidas de VFC transformadas en logaritmos, sólo uno demostró valores discrepantes para las medidas de VFC. En el estudio de Ho et al. se obtuvieron datos para las medidas espectrales de la VFC en un grupo de control sano emparejado por edad y sexo con un grupo de pacientes que padecían ICC. Los participantes del grupo de control eran un 44% mujeres, con una edad media de 72 años y una FC en reposo de 76 latidos/min. Es bien conocida la disminución de la VFC relacionada con la edad, que afecta especialmente a las medidas relacionadas con las modulaciones vagales de la FC en las mujeres. Los datos presentados en otro lugar demuestran una correlación negativa entre la FC y las medidas espectrales de la VFC. Estos dos factores por sí solos pueden explicar los bajos valores de LF (2,05 ln ms2) y, en particular, de la potencia de HF (0,08 ln ms2) observados por Ho et al. Como en la mayoría de los estudios que utilizan un grupo de «referencia» de control, los valores presentados en el grupo de control no son cuestionados por los autores en cuanto a su normalidad/anormalidad.

Resumen de los principales factores que subyacen a los valores discrepantes en la VFC a corto plazo de individuos sanos

El análisis medida por medida realizado para aquellos estudios que informan de valores discrepantes reveló una serie de factores subyacentes que incluyen:

  1. El nivel de actividad física habitual de los participantes, de moderado a alto;

  2. El uso de protocolos de respiración acompasada, especialmente cuando se realiza en participantes con niveles de actividad física de moderados a altos;

  3. Cuando se miden participantes más jóvenes, los valores de la VFC suelen ser más elevados;

  4. La presentación de informes y/o la realización de procedimientos de reconocimiento, eliminación y/o corrección de errores en los intervalos RR;

  5. El uso de diferentes anchos de banda de frecuencias y métodos de normalización para las medidas espectrales LF y HF;

  6. Amplia variación en las medidas de VFC entre los participantes sanos del mismo estudio;

  7. La clasificación errónea de los participantes como sanos;

  8. Un fallo en los estudios para reconocer la normalidad/anormalidad de los valores obtenidos en los participantes sanos.

Algunos de los puntos anteriores (1, 2, 3 y 6) no fueron inesperados. Sorprendió un poco el hecho de que varios estudios no realizaran procedimientos de corrección de errores y que otros informaran mal de estos procedimientos. Los tres últimos puntos resumidos son especialmente importantes y ponen de manifiesto el problema inherente a la definición de una VFC denominada «normal».

Estos puntos también están interrelacionados en el sentido de que el fracaso a la hora de cuestionar la normalidad de los datos cuando se obtienen en participantes sanos se debe posiblemente al hecho de que, incluso en grupos sanos homogéneos, las medidas de VFC pueden mostrar amplias variaciones interindividuales (de hasta 260.000%, Fagard et al.; Tabla IV).

Es importante, sin embargo, reconocer que otros factores podrían influir en las discrepancias entre estudios. Las medidas de la VFC están influidas por la dieta (ingesta de cafeína y alcohol) y el estrés físico y mental. Muy pocos de los estudios incluidos aquí incluyen información sobre estos factores y no se puede determinar su impacto en los valores presentados. Al evaluar los estudios que informan de una supuesta VFC normal, los lectores deben emplear un escrutinio minucioso de los factores señalados anteriormente, así como de otros posibles factores (por ejemplo, la dieta, el estrés) relacionados con los aspectos individuales de cada estudio. Teniendo en cuenta estos factores, los datos presentados en este estudio pueden proporcionar a los usuarios de la VFC rangos de referencia con los que determinar valores dispares para medidas comunes de VFC a corto plazo.