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Un hombre de 35 años, sano y activo, se presentó 5 días después de una lesión de rodilla derecha sin contacto sufrida mientras jugaba al fútbol. Describió que plantó el pie, sintió que su rodilla se «desplazaba» y escuchó dos fuertes chasquidos, que le hicieron caer. El hombre fue evaluado inicialmente en una institución externa, donde las radiografías de la rodilla derecha resultaron negativas para la fractura. Se le dijo que acudiera a un cirujano ortopédico para una evaluación adicional.
El paciente es un bombero local que no tiene antecedentes médicos o quirúrgicos y no toma ninguna medicación aparte de los multivitamínicos diarios. Niega el consumo de alcohol, tabaco o drogas recreativas. Es de destacar que respalda una historia de una lesión anterior de la rodilla contralateral que, según se informa, se diagnosticó como una rotura parcial del LCA y se trató de forma no quirúrgica.
En la exploración física, la rodilla derecha del paciente tenía un derrame de 2+ a 3+. El rango de movimiento era de 3° a 80°. Tenía pruebas de Lachman y del cajón anterior positivas, pero la prueba del cajón posterior era negativa. El paciente demostró una ligera inestabilidad al estrés en valgo a 0° y 30°, pero con un punto final excelente. La prueba de esfuerzo en varo fue negativa. El paciente refirió sensibilidad a la palpación sobre la línea articular lateral y el epicóndilo femoral medial. La exploración de la extremidad contralateral no presentaba ninguna anomalía. Estaba totalmente intacto desde el punto de vista neurovascular en ambas extremidades inferiores.
Figura 2. La RMN postoperatoria muestra la deficiencia meniscal del compartimento medial (a) y la sobrecarga del compartimento medial con aumento de la señal en la tibia medial proximal (b).
Figura 3. Las películas de alineación de la pierna larga demuestran una alineación en varo.
Figura 4. Una fotografía artroscópica muestra una deficiencia meniscal en el compartimento medial y cambios en el cartílago articular de grado 2.
Fuente: Sommer Hammoud, MD
Se realizó un estudio de RMN sin contraste (Figura 1). Mostraba una rotura completa del LCA con señal osteocondral asociada consistente con un desplazamiento traumático del pivote. Ambos ligamentos colaterales estaban intactos pero con señal adyacente consistente con esguinces. Se observaron desgarros en los meniscos medial y lateral. No se visualizó ninguna otra patología significativa.
Después de un asesoramiento adecuado, el paciente decidió proceder a la reconstrucción del LCA con un aloinjerto óseo-patelar y una cirugía concomitante de los meniscos medial y lateral. En el transcurso de la operación, se produjo un desgarro radial completo del cuerno posterior del menisco lateral que era susceptible de ser reparado en su totalidad. Por desgracia, la rotura del menisco medial era compleja y afectaba al cuerpo y al cuerno posterior. Fue necesario realizar una meniscectomía parcial de aproximadamente el 50% del cuerpo y del cuerno posterior, que afectaba a la zona blanca y roja. También se avulsionó la raíz y se realizó una reparación de la raíz meniscal del tejido restante del borde periférico.
El curso postoperatorio inicial del paciente no fue notable, con un logro adecuado de los objetivos de amplitud de movimiento y un examen físico estable. Sin embargo, en la visita de seguimiento de 4,5 meses, informó de molestias en la cara medial de la rodilla durante los ejercicios, en particular las sentadillas. Negó haber asociado inestabilidad o cesión. En el examen, se observó que tenía sensibilidad en la línea articular medial y un examen de Lachman negativo. En su visita de seguimiento a los 6 meses, el paciente seguía refiriendo molestias en la parte medial de la rodilla con el ejercicio, así como chasquidos y enganches ocasionales. Una nueva resonancia magnética para reevaluar el injerto y los meniscos demostró que el injerto del LCA estaba intacto, pero sugirió una deficiencia del menisco medial con un aumento de la señal en la tibia proximal, consistente con una sobrecarga compartimental (Figura 2). Esto se trató inicialmente con fisioterapia y fortalecimiento.
En la visita postoperatoria de 9 meses, el paciente seguía refiriendo dolor medial en la rodilla con el trote y el aumento de la actividad, que había empeorado desde que se desarrollaron los síntomas inicialmente. Su examen seguía sugiriendo un injerto de LCA estable, pero había sensibilidad a la palpación a lo largo de la línea articular medial. Se realizaron radiografías de alineación de la pierna larga que demostraron una línea de plomada que caía a través de la espina tibial medial indicando una ligera alineación en varo (Figura 3). Dado el dolor continuado de la línea articular medial del paciente, la preocupación previa por la posible repetición de la rotura del menisco medial en la resonancia magnética y una amplia discusión sobre las opciones de tratamiento, el paciente decidió proceder a una artroscopia de diagnóstico.
La artroscopia de diagnóstico confirmó un injerto de LCA intacto con una neovascularización adecuada. El compartimento lateral contenía una reparación meniscal cicatrizada y mostraba cambios en el cartílago articular tibiofemoral de grado 1. El compartimento medial contenía un desgarro de tipo pico de pájaro que requirió una meniscectomía medial parcial de revisión y demostró cambios en el cartílago articular tibiofemoral de grado 2, como se observa en la vista artroscópica final del compartimento medial (Figura 4). En el postoperatorio, el paciente utilizó una férula de descarga medial que produjo un excelente alivio del dolor. Observó que después de retirar la ortesis, inmediatamente volvió a tener dolor en la rodilla medial con la actividad.
¿Cuál es su diagnóstico?
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Sobrecarga del compartimento medial después de la meniscectomía en una alineación en varo preexistente
Después de la reconstrucción del LCA, la reparación del menisco lateral y la meniscectomía medial parcial del paciente, éste desarrolló un dolor persistente localizado en el compartimento medial. Las placas de alineación postoperatoria de la pierna larga sugerían una alineación en varo, y la resonancia magnética postoperatoria confirmaba un injerto de LCA competente pero sugería una lesión meniscal medial recurrente. La artroscopia de segunda vista confirmó estos hallazgos, que requerían una meniscectomía medial adicional, y los cambios degenerativos del cartílago articular en el compartimento medial. Además, los síntomas del paciente respondieron drásticamente a una férula de descarga medial después de la artroscopia de segunda vista, lo que sugiere que la alineación en varo preexistente del paciente, pero previamente asintomática, era la responsable de los síntomas persistentes de la rodilla medial. Tras una discusión sobre las opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, el paciente fue sometido a una osteotomía tibial alta (HTO) medial con cuña de apertura y se tomaron radiografías simples en el postoperatorio (Figura 5).
Discusión
Las rodillas con deficiencia de menisco están sujetas a mayores tensiones de contacto en la articulación. Los estudios han demostrado una relación lineal positiva entre las tensiones de contacto a través de la rodilla y la cantidad de menisco extirpado durante la meniscectomía, lo que da lugar a una mala alineación tibial tras la meniscectomía. Debido al riesgo de empeoramiento de los cambios degenerativos asociados a la mala alineación, se desarrollaron procedimientos como la HTO para descargar la parte afectada de la articulación mediante la corrección de la alineación articular.
Como resultado, la HTO se ha indicado para corregir la artritis unicompartimental sintomática de la rodilla asociada a la mala alineación tibial, como se observó en este paciente. El objetivo de la HTO es recrear un entorno mecánicamente más favorable dentro de la rodilla restaurando o corrigiendo en exceso la alineación tibial adecuada y redistribuyendo las tensiones de contacto patológicas. Aunque este procedimiento se utiliza con mayor frecuencia para tratar la deformidad en varo con dolor en el lado medial de la rodilla en personas jóvenes y activas para las que, de otro modo, la artroplastia estaría contraindicada, se han notificado buenos resultados con HTO en varo para la alineación en valgo en pacientes con síntomas en el lado lateral.
Los pacientes para los que está indicada la HTO tras una meniscectomía suelen presentar dolor en la rodilla que se correlaciona con el lado de la rodilla que es deficiente en cuanto al menisco. Las radiografías de estos pacientes suelen mostrar cambios degenerativos unicompartimentales y una desviación mecánica del eje, que puede evaluarse en las radiografías de cuerpo entero en carga dibujando una línea de plomada desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la cúpula del astrágalo. La línea de plomada debe caer sobre la espina tibial medial o justo en su parte lateral, como describen el Dr. Thomas W. Dugdale y sus colegas. De lo contrario, se puede diagnosticar una mala alineación. En función de la alineación resultante, puede estar indicado un HTO en varo o en valgo.
Las HTO que producen valgo se realizan en pacientes con una mala alineación aislada en varo que da lugar a cambios degenerativos sintomáticos del compartimento medial, como en este paciente. El restablecimiento de la alineación correcta de la tibia puede lograrse mediante una cuña de apertura medial, una cuña de cierre lateral o una osteotomía de cúpula. Aunque la HTO de cierre lateral ha sido históricamente el enfoque más común para abordar esta patología, la osteotomía de apertura medial, que se realizó en nuestro paciente, preserva la pendiente posterior y evita la articulación tibiofibular proximal. Los mejores resultados de este procedimiento se obtienen cuando la HTO sobrecorrige el eje anatómico de la rodilla a 10° en valgo desde menos de 10° en varo. Por el contrario, los pacientes con alineación en valgo y cambios degenerativos sintomáticos del compartimento lateral asociados pueden estar indicados para una HTO que produzca varo.
Este caso pone de manifiesto las posibles secuelas asociadas a la meniscectomía parcial o total y la importancia de tener en cuenta la alineación del miembro inferior como posible etiología de los síntomas posteriores a la meniscectomía. Como en el caso del paciente presentado aquí, incluso una mala alineación mínima o moderada preexistente puede volverse sintomática después de una meniscectomía subtotal. Aunque la HTO puede prolongar eficazmente la vida de la rodilla nativa en los pacientes con mala alineación sintomática después de la meniscectomía, se debe intentar reparar el menisco siempre que sea posible.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/036354658601400405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- Para más información:
- Sommer Hammoud, MD, puede ser contactado en Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; email: [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, y Brandon L. Rogalski, MD, pueden ser contactados en Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; correo electrónico de Paziuk: [email protected]. Correo electrónico de Rogalski: [email protected].
- Editado por Michael C. Ciccotti, MD; y Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti es jefe de residentes en el departamento de cirugía ortopédica de la Universidad Thomas Jefferson y el Instituto Ortopédico Rothman y será becario de medicina deportiva en el Instituto de Investigación Steadman Phillipon en Vail, Colorado, después de la residencia. Fu es jefe de residentes en el Hospital for Special Surgery y será becario de medicina deportiva y cirugía de hombro en el Rush University Medical Center tras la residencia. Para obtener información sobre la presentación de casos de Orthopedics Today Grand Rounds, envíe un correo electrónico a: [email protected].
Disclosures: Hammoud, Paziuk y Rogalski no informan de ninguna revelación financiera relevante.
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