Estimado editor,

La enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG) representa el 20% de todas las glomerulonefritis rápidamente progresivas.1 Ocasionalmente se ha diagnosticado en pacientes con funciones renales normales y esos pacientes tienen un pronóstico renal favorable. En este caso, informamos de un paciente con enfermedad por anticuerpos anti-GBM que presentó proteinuria de rango nefrótico, función renal normal y ausencia de síntomas pulmonares. Contrariamente a los datos anteriores en la literatura, desarrolló una enfermedad renal en fase terminal (ESRD) en un plazo de tres años a pesar del tratamiento adecuado.

Un estudiante universitario de 23 años de edad, no fumador, presentó un edema bilateral mínimo en las extremidades inferiores que estuvo presente durante dos semanas. No tenía hematuria macroscópica, hemoptisis ni otros síntomas pulmonares. Su historia clínica anterior no presentaba ninguna anomalía. La evaluación de laboratorio reveló una proteinuria de 7200mg/día con funciones renales normales (creatinina sérica: 1mg/dL). El nivel de albúmina sérica era de 4g/dL. El análisis de orina mostró proteinuria 3+ con hematuria microscópica. Los anticuerpos antinucleares y contra el ADN de doble cadena, así como las serologías para el VIH, la hepatitis B y la hepatitis C fueron negativos. Los niveles de complemento eran normales. La ecografía renal era normal. La biopsia renal era compatible con una enfermedad por anticuerpos anti-MBG con tinción lineal difusa de IgG a lo largo de la MBG, proliferación endocapilar difusa y formación de semilunas celulares/fibrocelulares en el 40% de los glomérulos (Figura 1). Numerosos glomérulos mostraban cicatrices segmentarias. En cuanto se confirmó el diagnóstico con un anticuerpo anti-MBG positivo en suero, se inició la plasmaféresis y el tratamiento inmunosupresor. Se realizaron catorce sesiones de plasmaféresis hasta la desaparición de los anticuerpos. Después de tres días de tratamiento con metilprednisolona en pulso intravenoso (500mg/día), se mantuvo con prednisolona oral (iniciada con 1mg/kg/día y disminuida lentamente) e infusiones mensuales de ciclofosfamida intravenosa de 750mg. Después de doce tratamientos de ciclofosfamida intravenosa, la creatinina sérica era de 1,3mg/dL, la albúmina era de 3,1g/dL y la excreción de proteínas en 24 horas era de 4g/día. A partir de entonces, se le mantuvo con una dosis baja de prednisolona (5 mg/día) y una combinación de azatioprina (100 mg/día). Sin embargo, bajo este tratamiento sus funciones renales se deterioraron y hubo que realizar una segunda biopsia al cabo de 18 meses, cuando el nivel de creatinina aumentó a 2mg/dL y la proteinuria a 6g/día. Aunque los anticuerpos anti-MBG en suero y los ANCA eran negativos en ese momento, el examen histomorfológico demostró que la enfermedad seguía activa con semilunas, tinción inmunofluorescente lineal para IgG en las MBG y una lesión crónica significativa (Figura 2). La metilprednisolona en pulso, seguida de prednisolona oral, ciclosporina y micofenolato mofetilo no pudieron evitar un mayor deterioro de las funciones renales. Además, sufrió una infección por herpes-zóster y tuvo que luchar contra un absceso intracraneal causado por actinomyces. Se suspendió el tratamiento inmunosupresor y se inició un tratamiento regular de hemodiálisis al 27º mes del primer diagnóstico.

Este paciente con enfermedad por anticuerpos anti-GBM se presentó con proteinuria de rango nefrótico con funciones renales normales. A pesar de la función renal normal en el momento de la presentación, no se pudo evitar la enfermedad renal terminal con un tratamiento intensivo.

El primer punto interesante sobre el paciente son los datos clínicos y de laboratorio en el momento del diagnóstico. Tuvo una presentación inusual con función renal normal y ausencia de síntomas pulmonares, y la indicación de la biopsia renal fue proteinuria de rango nefrótico. El síndrome nefrótico aislado no es una característica clásica de la enfermedad por anticuerpos anti-MBG, aunque ocasionalmente puede acompañar a una alteración de la función renal. La causa del síndrome nefrótico en estos pacientes puede ser una glomerulopatía coexistente, que en la mayoría de los casos es una glomerulonefritis membranosa.2 La enfermedad de cambios mínimos,3 la nefropatía IgA4 o la glomerulonefritis membranoproliferativa5 también pueden estar asociadas a la enfermedad por anticuerpos anti-MBG. En esta paciente no había patología glomerular acompañante según los estudios de microscopía óptica e inmunofluorescencia. Aunque no se pudo realizar microscopía electrónica, la falta de respuesta de la proteinuria al esteroide y a la ciclofosfamida disminuye la posibilidad de una enfermedad de cambios mínimos acompañante.

Otro punto interesante de este caso es el curso progresivo de la enfermedad a pesar de una función renal normal al principio. Se sabe que el pronóstico de esta enfermedad depende íntimamente del nivel inicial de creatinina.6 Los pacientes con enfermedad por anticuerpos anti-GBM con función renal normal en el momento de la presentación mostraron uniformemente un buen pronóstico renal.7 Este paciente tuvo un deterioro progresivo de las funciones renales a pesar del tratamiento inmunosupresor intensivo.

La presentación y el curso inusuales de este paciente son difíciles de explicar. Se han propuesto varias hipótesis para las presentaciones atípicas de la enfermedad por anticuerpos anti-MBG. La enfermedad se caracteriza clásicamente por la circulación de autoanticuerpos contra el dominio no colágeno de la cadena alfa-3 del colágeno de tipo IV.8 Se ha sugerido que la presencia de anticuerpos contra los dominios no colágenos de las cadenas alfa-1 y alfa-4 del colágeno de tipo IV puede dar lugar a diferentes presentaciones de la enfermedad por anticuerpos anti-MBG.9 Otro posible mecanismo para explicar la presentación atípica de la enfermedad por anticuerpos anti-MBG es la participación de las diferentes subclases de IgG. Se ha demostrado que los anticuerpos anti-MBG son probablemente IgG1 o IgG4, y sólo la IgG1 puede activar el complemento.10

En conclusión, la enfermedad por anticuerpos anti-MBG puede presentarse con funciones renales normales y proteinuria de rango nefrótico, y el tratamiento adecuado puede no prevenir la enfermedad renal terminal en estos pacientes.