Trombocitopenia aguda, leucopenia y disfunción multiorgánica: El primer caso de SFTS Bunyavirus fuera de China?

Abstract

Informamos de un hombre de 57 años con trombocitopenia aguda, leucopenia y disfunción multiorgánica. El paciente era de Corea del Norte y estaba trabajando temporalmente en Dubái, Emiratos Árabes Unidos, cuando cayó enfermo en marzo de 2009. Al mismo tiempo, y sin saberlo, muchos pacientes con manifestaciones clínicas similares fueron ingresados en hospitales de China. Recientemente se informó de que los casos chinos -identificados entre marzo y julio de 2009- estaban infectados por una cepa de bunyavirus nacida de garrapatas, una enfermedad nueva. La infección por el virus se documentó en pacientes del centro de China y de la región que comparte la frontera con Corea del Norte. Las manifestaciones clínicas, el momento de aparición de la enfermedad y el vínculo geográfico del paciente con la región en la que la enfermedad es endémica sugieren que el paciente tenía una infección por bunyavirus SFTS.

1. Introducción

El síndrome de fiebre grave y trombocitopenia (SFTS) es una enfermedad recientemente identificada en China que está causada por una cepa de bunyavirus. La enfermedad se caracteriza por fiebre, trombocitopenia, leucopenia, hemorragias y disfunción multiorgánica y tiene una tasa de mortalidad del 30%. Se transmite a través de una garrapata y no se ha notificado fuera de China. La descripción clínica y epidemiológica de la enfermedad en la literatura inglesa es escasa.

2. Presentación del caso

Un varón norcoreano de 57 años, previamente sano, que trabajaba en Dubai, Emiratos Árabes Unidos (EAU), desarrolló un accidente cerebrovascular hemorrágico agudo en marzo de 2009. No había antecedentes de traumatismos, abuso de tabaco o alcohol, exposición a humos tóxicos o polvo, ni viajes fuera de los EAU durante los últimos 12 meses. En la exploración física estaba somnoliento y movía las cuatro extremidades. La temperatura era normal, la presión arterial 220/116 mmHg y la frecuencia cardíaca 98 por minuto. La tomografía computarizada del cerebro mostró una hemorragia talámica con extensión de la sangre al sistema ventricular y la angiografía por tomografía computarizada no mostró evidencia de un aneurisma. El paciente fue intubado, se colocó un tubo torácico debido a un neumotórax izquierdo en el momento de la intubación. La presión arterial requirió control con labetolol sólo durante los primeros días. Al ingreso, la hemoglobina era de 16,6 g/dL, los neutrófilos de 8,9 × 109/L, los linfocitos de 0,8 × 109/L y las plaquetas de 130 × 109/L. En 48 h, la paciente desarrolló fiebre, neutropenia grave, trombocitopenia y una linfocitopenia más profunda (Figura 1) y hemorragia cutánea y pulmonar. Las pruebas de coagulación fueron normales. Los hallazgos del examen de médula ósea se muestran en la Figura 2. El análisis de tóxicos fue negativo. La citometría de flujo reveló recuentos normales de CD8 y bajos de CD3, CD4 y CD19; el nivel de IgG estaba disminuido. Se desarrolló neumonía y sepsis por K. pneumoniae, pero no hubo evidencia de coagulación intravascular diseminada, hemólisis o deterioro renal. Se inició un tratamiento con tazocina, inmunoglobulinas, factor estimulante de colonias de granulocitos, esteroides e interleucina-11. La TC del tórax mostró neumotórax bilateral, bullas pulmonares y consolidación; sin embargo, la oxigenación de la sangre del paciente fue relativamente buena durante toda la estancia en el hospital y la actividad sérica de la alfa-1-antitripsina fue normal. Las pruebas de lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido y c- y p-ANCA fueron negativas. Las pruebas de VIH1, VIH2, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple e infección por Mycoplasma pneumoniae fueron todas negativas al ingreso y tres semanas después. La infección por Legionella pneumophila se excluyó con un análisis de orina negativo para su antígeno. Durante la tercera y cuarta semanas de hospitalización, el paciente presentó hepatitis y miositis. Se excluyeron las infecciones agudas de hepatitis A, B y C con pruebas serológicas repetidas y las pruebas para el dengue y la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FCHC) fueron negativas. En la cuarta semana de estancia en el hospital, la paciente presentaba una tetraplejia completa con sensación de dolor y tacto conservados. El íleo paralítico se desarrolló debido a una neuropatía autonómica y fue tratado de forma conservadora. El estudio electroneuromiográfico reveló evidencia de radiculoneuropatía motora axonal y el examen del líquido cefalorraquídeo mostró hallazgos consistentes con meningitis aséptica. Se administraron repetidas dosis de inmunoglobulina y el paciente comenzó a recuperarse. En el 60º día de hospital, su potencia motora era de 4/5 y mejoraba, todos los recuentos celulares y las pruebas bioquímicas eran normales, y fue dado de alta a casa.

Figura 1

Cuentos de células sanguíneas durante la hospitalización. Abreviaturas: IL-11: interleucina-11; G-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos; Imm.Glob: inmunoglobulinas humanas.

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3. Discusión

Las manifestaciones clínicas de nuestra paciente se explican mejor con una infección vírica sistémica y, por razones epidemiológicas y clínicas, es probable que se trate del bunyavirus SFTS.

3.1. Epidemiología

Nuestro paciente tenía manifestaciones clínicas similares a las de los pacientes con infección por bunyavirus SFTS. El inicio de su enfermedad (marzo de 2009) se produjo simultáneamente con el inicio de la epidemia de infección por bunyavirus SFTS en China (marzo-julio de 2009). Además, algunos de los pacientes chinos eran de la provincia de Liaoning, que comparte frontera con Corea del Norte. Por lo tanto, la presentación clínica y la epidemiología espacio-temporal de la enfermedad del paciente sugieren que tenía una infección por bunyavirus SFTS. Nuestro paciente no informó de antecedentes de picadura de garrapata, pero la ausencia de antecedentes de picadura de garrapata es común en pacientes con enfermedades transmitidas por garrapatas. La ausencia de antecedentes de viajes recientes al país de origen es un eslabón perdido en este caso. Todavía se desconoce el periodo de incubación y la duración de la persistencia del virus en el organismo. Aunque la transmisión del SFTS de persona a persona no se había notificado anteriormente, no puede excluirse del todo; otros bunyavirus transmitidos por garrapatas pueden transmitirse por vía parenteral a través de fluidos y tejidos corporales, en entornos que proporcionan contactos estrechos de personas. Nuestro paciente residía en el extranjero con sus compatriotas en un entorno densamente poblado creado para trabajadores temporales en el que los hombres van y vienen periódicamente de su país de origen. En dicho entorno, la transmisión del agente infeccioso por contacto directo puede ser posible; en el pasado, esto ocurrió con la FHCC en Dubai, otra infección por bunyavirus . Del mismo modo, no puede excluirse la importación de garrapatas infectadas desde el país de origen, ya que las enfermedades transmitidas por artrópodos se propagan más fácilmente en las poblaciones desfavorecidas.

3.2. Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas

El espectro completo de manifestaciones clínicas del SFTS no está bien documentado en la literatura en inglés. La hemorragia cerebral del paciente podría haberse debido a una vasculitis inducida por un virus . La vasculitis asociada a los autoanticuerpos ANCA se excluyó con pruebas negativas . La angiografía por TC puede no detectar pequeños cambios vasculíticos y la ausencia de aneurisma no excluye la vasculitis. La hipertensión en nuestra paciente es una causa poco probable de hemorragia cerebral y más bien una reacción inmediata a un aumento de la presión intracerebral por la hemorragia; la paciente no tenía posteriormente ni hipertensión ni los signos de su preexistencia. La trombocitopenia transitoria, la neutropenia y la linfocitopenia fueron muy probablemente consecuencia de una infección vírica, ya que las pruebas no apoyan otras posibles causas: enfermedades multisistémicas, fármacos y toxinas. Los hallazgos en la médula ósea también son consistentes con una infección viral (Figura 2). Varias infecciones virales podrían producir linfocitopenia y un bajo nivel de IgG a través de una «tormenta de citoquinas» que también se asocia con una depresión de los recuentos de granulocitos y monocitos, ambos disminuidos en nuestra paciente . La sepsis bacteriana en la paciente podría producir neutropenia y trombocitopenia, pero esto queda excluido por la presencia de citopenias previas al desarrollo de la infección bacteriana. Del mismo modo, la inmunosupresión inducida por el ictus puede producir neutropenia pero la trombocitopenia, la miositis, la hepatitis y la neuropatía de Guillain-Barre no forman parte de este síndrome . La hepatitis aguda y la miositis podrían ser causadas por varios tipos de virus, pero las pruebas repetidas para esos agentes fueron negativas. El tipo y las dosis de los medicamentos que se administraron al paciente no están fuertemente asociados con el desarrollo de la hepatitis y la miositis. Asimismo, es poco probable que la infección por K. pneumoniae sea una causa de miositis. Además, no había pruebas de enfermedades multisistémicas primarias que pudieran causar hepatitis y miositis. En consecuencia, un virus no identificado se convierte en la etiología más probable de la hepatitis y la miositis. El tipo de neuropatía axonal motora aguda del síndrome de Guillain-Barré estaba presente en nuestra paciente y se relacionó en el pasado con varias infecciones bacterianas y virales. Sin embargo, ninguna de nuestras pruebas repetidas fue positiva para estas infecciones. Además, el síndrome de Guillain-Barré se ha descrito en pacientes con la función inmunitaria suprimida por fármacos, VIH y CMV, pero esas causas se excluyeron en nuestro paciente transitoriamente inmunodeprimido.

En resumen, las manifestaciones clínicas en nuestro paciente se explican mejor por una infección viral sistémica. No hemos encontrado en la literatura tal combinación de manifestaciones en un solo paciente. La presencia de trombocitopenia aguda, neutropenia, linfocitopenia, hemorragia y disfunción multiorgánica fue reportada en pacientes con infección por bunyavirus SFTS . La ausencia de fiebre alta en el momento de la admisión descarta el SFTS en nuestro paciente. Sin embargo, la temperatura aumentó una vez que se desarrolló trombocitopenia y leucopenia a pesar de la administración de esteroides.

4. Conclusión

Las manifestaciones clínicas y la epidemiología espacio-temporal de la enfermedad sugieren el diagnóstico de infección por bunyavirus SFTS.