Descripción

La articulación del codo está estabilizada por el ligamento colateral cubital (medial), el ligamento colateral lateral y el ligamento anular. Los ligamentos proporcionan estabilidad en valgo y en varo, y permiten la rotación, respectivamente. La cápsula proporciona una estabilidad estática adicional. Cada uno de estos ligamentos puede lesionarse por un traumatismo en el codo o por sobrecarga. Las lesiones del ligamento colateral cubital son frecuentes en los atletas que realizan lanzamientos por encima de la cabeza, debido a las elevadas tensiones que sufre el codo al acelerar el brazo. Las lesiones del ligamento colateral lateral suelen ser el resultado de un traumatismo agudo de alta energía (como una dislocación del codo). Las lesiones del ligamento anular son raras, pero en los niños menores de 5 años, un tirón brusco del brazo puede permitir que el ligamento anular se deslice sobre la cabeza del radio y quede atrapado en la articulación del codo, una condición conocida como «codo de niñera».

Estructura y función

El ligamento colateral cubital (Figura 1) se compone de tres haces (el anterior, el posterior y el transverso) y es el principal estabilizador del codo contra la tensión en valgo. El haz anterior es el principal estabilizador del cúbito de 30 a 120 grados de movimiento del codo. El haz posterior proporciona estabilidad en grados más altos de flexión. Se cree que el haz transversal no tiene un papel significativo en la estabilización del codo. De 0 a 30 grados de movimiento del codo, la articulación se estabiliza por congruencia ósea.

Figura 1: Radiografías comentadas que muestran los ligamentos del codo. A la izquierda, es una vista desde el lado lateral. El ligamento anular es rojo, el ligamento colateral cubital lateral es negro y el ligamento colateral radial es morado. En el panel central, se muestra una vista AP con el ligamento colateral cubital en verde, el ligamento anular en rojo y el ligamento colateral radial en morado. En el panel de la derecha se muestra una vista lateral medial, con el haz anterior del ligamento colateral cubital en verde y el haz posterior en amarillo. No se muestra el haz transversal. (Radiografías por cortesía del Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

Durante la fase de aceleración de un lanzamiento, el codo se extiende desde aproximadamente 110 grados de flexión hasta 20 grados. Esto genera una fuerza en valgo muy elevada en el codo y puede producir pequeños desgarros en el ligamento.

El ligamento colateral lateral es en realidad complejo, ya que incluye un ligamento colateral radial lateral y un ligamento colateral cubital lateral. El ligamento colateral cubital lateral es el principal estabilizador de la tensión en varo. Se origina en el epicóndilo lateral del húmero y se inserta en el cúbito.

La lesión del ligamento colateral lateral suele estar causada por una luxación del codo.

Como su nombre indica, el ligamento anular forma un anillo que rodea la cabeza del radio, lo que permite que el radio se tuerza con respecto al cúbito en la articulación radiocubital proximal. Esto permite la supinación y la pronación del antebrazo.

Presentación del paciente

La lesión del ligamento colateral cubital puede presentarse como una lesión aguda (clásicamente, con un «chasquido» durante un solo lanzamiento, asociado a dolor y dificultad para lanzar después). También puede presentarse como una afección crónica, manifestada por un dolor y una disminución del rendimiento, incluida la pérdida de velocidad y control (precisión). También puede haber parestesias en los dedos anular y meñique, debido a la tracción sobre el nervio cubital.

Una historia clínica centrada en el paciente debe incluir preguntas sobre el inicio del dolor, lo que estaba haciendo cuando empezó el dolor, los deportes practicados y la frecuencia de participación.

En la exploración física, la palpación del ligamento colateral cubital puede ayudar a identificar la localización de la lesión. La sensibilidad sobre el ligamento colateral cubital es un marcador sensible, pero la especificidad para las roturas del ligamento colateral cubital es baja.

Figura 2: El dedo índice derecho del examinador está sobre el ligamento colateral cubital del paciente.

La inestabilidad del codo medial puede ser difícil de reproducir onexam, ya que puede verse sólo con las altas fuerzas generadas durante el lanzamiento; la fuerza del examinador no reproducirá la inestabilidad.

La prueba de esfuerzo en valgo se realiza colocando pasivamente el codo en 30 grados de flexión, y luego rotando externamente el húmero mientras se aplica un esfuerzo en valgo.

Figura 3: La prueba de esfuerzo en valgo del codo. El examinador estabiliza el codo con su mano superior, y luego intenta rotar externamente el brazo aplicando una fuerza a la muñeca. Esta fuerza se transmite al húmero a través del ligamento colateral cubital y así se pone a prueba su integridad.

La «maniobra de ordeño» crea una tensión en valgo en el codo, tirando del pulgar del paciente con el antebrazo supinado y el codo flexionado a 90 grados. Una prueba positiva se nota por la aprehensión reportada, aunque también puede notarse inestabilidad o dolor.

Figura 4: La «maniobra de ordeño». Al tirar del pulgar hacia abajo cuando el codo está apoyado, el antebrazo está supinado y el codo está flexionado (como se muestra) se crea una fuerza en valgo en el codo. Ni que decir tiene que el examinador es el que coloca al paciente y aplica la fuerza. Aquí nuestro modelo de talento está realizando la prueba sobre sí mismo para demostrar la maniobra sin un examinador delante de la cámara.

Las manifestaciones tardías de las lesiones del ligamento colateral lateral incluyen dolor y síntomas mecánicos. Un informe de síntomas específicamente con la extensión resistida del codo, como empujar los reposabrazos para levantarse de una silla, sugiere una deficiencia del ligamento colateral lateral con posible inestabilidad rotatoria.

La exploración física se caracteriza por la sensibilidad sobre el ligamento colateral lateral, con inestabilidad en varo observada en las pruebas de provocación.

Se puede provocar la inestabilidad con la prueba de cambio de pivote lateral. Se indica al paciente que mantenga el antebrazo en posición supinada y el examinador aplica entonces una tensión en valgo al codo y, al mismo tiempo, flexiona pasivamente el codo. Esta maniobra es difícil si el paciente está despierto o el examinador no tiene experiencia. Puede ser más sencillo pedir al paciente que haga una maniobra de flexión con el antebrazo en supinación, como en el empuje de los reposabrazos de una silla para levantarse de la silla. El dolor, la sensación de inestabilidad o la mera reticencia a intentarlo sugieren inestabilidad.

Evidencia objetiva

Las radiografías pueden detectar fracturas (de estrés o agudas), cambios degenerativos, cuerpos sueltos o anomalías del cartílago de crecimiento. Las radiografías deben incluir vistas AP y laterales del codo; las vistas oblicuas pueden ayudar a evaluar los osteofitos del olécranon. La apertura medial de la línea articular puede demostrar la insuficiencia del ligamento, pero no se recomiendan las vistas en tensión, ya que pueden empeorar la afección.

La resonancia magnética puede mostrar desgarros del ligamento colateral cubital (figura 5) o un engrosamiento del ligamento que refleje una lesión crónica. La artrografía por resonancia magnética puede ayudar a diferenciar entre desgarros de espesor total y desgarros parciales de la superficie inferior. La resonancia magnética suele mostrar un edema en el origen flexor-pronador además del ligamento desgarrado.

Figura 5: La flecha señala una avulsión del ligamento colateral medial distal. (de https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434)

La resonancia magnética es menos eficaz para las roturas del ligamento colateral lateral; este diagnóstico se realiza mediante la historia y la exploración física, y puede requerir un examen bajo anestesia para su confirmación.

Epidemiología

Las lesiones del ligamento colateral cubital pueden producirse en individuos que practican habitualmente deportes que implican un movimiento de lanzamiento por encima de la cabeza, como el cricket, la jabalina, el tenis o el voleibol. Se asocia comúnmente a los lanzadores profesionales de béisbol americano. Estudios observacionales más recientes informan de una alta incidencia de lesiones en lanzadores en edad escolar. Un informe de 5 años del Programa de Vigilancia de Lesiones de la NCAA informa de que la incidencia global de la lesión del ligamento colateral cubital es de 1,12 por cada 10.000 exposiciones atléticas (N=20), y que el 85% de las lesiones se producen durante los lanzamientos.

Las lesiones del ligamento colateral lateral son raras.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial para el dolor medial del codo (y la disminución generalizada del rendimiento en los lanzamientos) incluye la epicondilitis medial, las lesiones del flexor-pronador, la neuropatía cubital, la apofisitis, los posteromedialosteofitos y la fractura por estrés del cúbito.

Bandas rojas

Las quejas sutiles de disfunción del ligamento colateral cubital sin ningún hallazgo manifiesto en el examen pueden considerarse una «bandera roja» de lesión inminente, especialmente si los síntomas no se respetan y el paciente (a menudo un atleta lanzador) sigue realizando actividades provocadoras.

Opciones de tratamiento y resultados

A los atletas jóvenes con una rotura parcial del ligamento colateral cubital se les aconseja no lanzar durante cuatro a seis semanas. A partir de entonces, deben iniciar un proceso de rehabilitación que incluya la mecánica de lanzamiento, la cinemática del hombro y el fortalecimiento del núcleo, las extremidades inferiores y las superiores. Una vez que el paciente está libre de dolor y se han abordado los déficits cinéticos de la mecánica de lanzamiento, el paciente se integra gradualmente en un programa de lanzamiento.

La eficacia de las inyecciones de plasma rico en plaquetas no se ha establecido.

No se recomiendan las inyecciones de corticosteroides porque pueden debilitar los ligamentos.

El tratamiento quirúrgico de las roturas del ligamento colateral cubital se reserva para los atletas de lanzamiento de alto nivel con inestabilidad sintomática. La reparación directa del ligamento no suele realizarse. La reconstrucción del ligamento colateral cubital se realiza a menudo con un autoinjerto del músculo palmar largo ipsilateral (aunque sólo el 85% de las personas tienen un músculo palmar largo, y entre los que lo tienen, el tendón puede ser demasiado corto. En esos casos, la reconstrucción se realiza con un injerto del tendón del gracilis). La vuelta a los lanzamientos competitivos se produce entre 10 y 14 meses después de la operación.

El tratamiento de cuidados intensivos de las lesiones del ligamento colateral lateral viene dictado por el tratamiento de la luxación del codo que suele ser su causa.

La deficiencia crónica del ligamento colateral lateral se trata inicialmente con ortesis, fortalecimiento y modificación de la actividad. De no ser así, puede ser necesaria la reconstrucción con un injerto.

La reconstrucción del ligamento colateral cubital parece ser muy eficaz. Se ha informado que el retorno a un nivel de juego igual o superior es de hasta el 90%. Un estudio de 2014 de 41 lanzadores profesionales de béisbol no informó de diferencias significativas en la velocidad de los lanzamientos y las mediciones comunes de rendimiento entre los jugadores que volvieron a jugar después de la reconstrucción del ligamento colateral cubital y los controles emparejados. (No está claro hasta qué punto el parón de un año y la rehabilitación juegan en esto.)

La cirugía para la deficiencia crónica del ligamento colateral lateral es igualmente eficaz: la tasa de recurrencia de la inestabilidad es inferior al 10%.

Factores de riesgo y prevención

Los factores de riesgo para la lesión del ligamento colateral cubital incluyen el uso excesivo de lanzamientos por encima de la cabeza, particularmente en lanzadores juveniles. Las tendencias recientes entre los atletas juveniles han transformado el béisbol en un deporte de todo el año. Un estudio epidemiológico del Instituto Americano de Medicina del Deporte señala que el número de lanzamientos está relacionado con el dolor de codo y hombro en los lanzadores. Los lanzadores jóvenes deberían limitarse a menos de 100 entradas lanzadas por año natural, ya que el riesgo de lesiones graves es 3,5 veces mayor por encima de este límite. Limitar el número de lanzamientos y no lanzar todo el año es probablemente más importante que evitar cierto tipo de lanzamientos (bolas rápidas frente a bolas curvas, etc.).

Miscellany

La reconstrucción del ligamento colateral cubital se realizó por primera vez en 1974. Esta cirugía fue realizada por el Dr. Frank Jobe en un jugador de béisbol profesional estadounidense llamado Tommy John. Hoy en día, el procedimiento es conocido por muchos como «cirugía Tommy John».