Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos (TDAH en adultos)

• Sitio de la enfermedad
• Incidencia
• Factores predisponentes
• Características macroscópicas
• Historia natural
• Historia clínica
• Examen clínico
• Investigaciones específicas
• Pronóstico

Sitio de la enfermedad

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un síndrome neuroconductual caracterizado por la hiperactividad, impulsividad y/o falta de atención.1-4 Aunque todas las personas experimentan estos síntomas de vez en cuando, son graves y persistentes en quienes padecen TDAH y, por tanto, interfieren en el funcionamiento normal de estas personas.1,2,4,5

Las personas que padecen TDAH suelen tener dificultades para desenvolverse en entornos sociales, académicos y laborales. Pueden tener dificultades para seguir instrucciones, recordar información, concentrarse, organizar tareas o completar el trabajo dentro de los límites de tiempo.1-4

Aunque es más conocido como una condición de los niños en edad preescolar y en los primeros años de la escuela, la presencia del TDAH se reconoce cada vez más en algunos adultos como un remanente de su condición infantil. El TDAH en adultos se observó por primera vez en 1976, y se incluyó por primera vez en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales como una afección distinta del trastorno infantil en 1987.6

Incidencia

Entre el 30% y el 70% de los niños con TDAH seguirán mostrando síntomas del trastorno en la edad adulta.2 Las tasas de prevalencia conservadoras estiman que casi 1 de cada 20 adultos de la población general tiene TDAH.7 La National Comorbidity Survey Replication (NCSR), una encuesta de hogares con representación nacional en los Estados Unidos, estimó la prevalencia del TDAH en un 4,4% en adultos de entre 18 y 44 años.7 Basándose en las cifras de la población australiana, se calcula que más de 360.000 australianos de entre 18 y 44 años tienen TDAH.8

En 2003, a menos del 0,1% de la población adulta se le recetó medicación estimulante para el TDAH. Esto representa una tasa de 7 por cada 10.000 adultos y pone de manifiesto la importante infradiagnosis del trastorno.9

Es interesante observar que la afección en adultos es igualmente prevalente en hombres y mujeres.10 Sin embargo, por cada mujer adulta que toma medicación estimulante, hay 1,7 hombres adultos que toman estimulantes.9 Esto demuestra que el trastorno está infratratado en las mujeres.

Como no hay pruebas que sugieran diferencias en la tasa de remisión entre hombres y mujeres, también puede reflejar un infradiagnóstico del TDAH en las niñas.10

Para más información sobre el TDAH en niños, véase TDAH infantil.

Factores predisponentes

El TDAH es una condición persistente que surge en la primera infancia. Los adultos que fueron diagnosticados o que han experimentado los síntomas del TDAH como son más propensos a tener TDAH como adultos.2 Sin embargo, no hay evidencia de la aparición en la edad adulta.6 A continuación se presenta un resumen de los factores que predisponen al TDAH en los niños y que tienen el potencial de extenderse a la edad adulta.

Factores genéticos

Hay un gran número de pruebas procedentes de estudios de vinculación de todo el genoma que apoyan la naturaleza hereditaria del TDAH, con una tasa de concordancia media de 0,76.11 Además, se cree que la influencia genética está más fuertemente asociada en los casos que persisten hasta la edad adulta en comparación con los que ceden durante la adolescencia. Aunque está claro que la etiología del TDAH tiene un fuerte componente genético y se han relacionado muchos genes con la afección, todavía se desconoce en gran medida el grado de implicación de los genes neurotransmisores, como por ejemplo cuáles de ellos están indicados en determinados subtipos de TDAH.12

El TDAH es un rasgo complejo que dificulta la identificación de genes específicos asociados al trastorno. Por ejemplo, estudios recientes han analizado los genes asociados a diferentes subtipos de TDAH, revelando que se cree que las interacciones entre ciertos genes en entornos específicos para subtipos específicos de TDAH presentan variaciones. Hasta ahora, se han encontrado más de 215 genes asociados al TDAH, pero ninguna de las variaciones genéticas estudiadas actualmente se ha presentado como mediadora única del trastorno.11

Dicho esto, se han identificado algunos genes notables como factores de predisposición al trastorno. Hasta la fecha, la investigación genética se ha centrado en gran medida en los genes dopaminérgicos, debido a la hipotética influencia de la dopamina en los trastornos del comportamiento y como objetivo para el tratamiento del TDAH. Los niveles elevados de actividad dopaminérgica también se observan durante las neuroimágenes del cerebro con TDAH. Los polimorfismos del gen del transportador de la dopamina (DAT), así como los genes de los receptores D4 y D5, se han relacionado con la etiología del TDAH.12

La disminución de la serotonina se asocia a la falta de excitación y, en consecuencia, también se ha identificado un subconjunto de genes serotoninérgicos como prometedores genes candidatos, entre ellos el gen del transportador de la serotonina y el gen del receptor de la serotonina 2A.12

Factores ambientales y familiares

Los niños que tienen una predisposición genética son más propensos a expresar síntomas del trastorno cuando se exponen a ciertos ambientes.5

La exposición a cigarrillos, alcohol y otras sustancias (por ejemplo, cocaína) durante el embarazo, puede aumentar el riesgo de TDAH. Los niños en edad preescolar con niveles más altos de plomo en sus cuerpos también tienen un mayor riesgo de desarrollar TDAH.2

La crianza caótica puede aumentar el riesgo de desarrollar TDAH, pero la relación entre el TDAH y la crianza puede ser el resultado tanto de los aspectos negativos del niño que influyen en el comportamiento de los padres, como de los padres que influyen en el comportamiento del niño. Se ha demostrado que el comportamiento de los padres que son más exigentes, aversivos, negativos, controladores, intrusivos, desaprobadores, asertivos y menos gratificantes exacerba los síntomas del TDAH.5

Los niños de las clases socioeconómicas más bajas tienen tasas más altas de TDAH, y es más probable que no reciban el tratamiento adecuado para su trastorno. Se cree que el aumento de las tasas de TDAH en los niños más pobres está relacionado con la diferente exposición a factores de riesgo (por ejemplo, la exposición al tabaco en el útero, la exposición al plomo en la infancia, las complicaciones del embarazo y el parto). Además, la naturaleza hereditaria del TDAH y su impacto negativo en los resultados sociales, académicos y profesionales pueden hacer que los afectados por el TDAH se agrupen en los grupos socioeconómicos más bajos.1

Abordar estos factores predisponentes debería formar parte de las futuras estrategias de prevención sanitaria.

Factores congénitos

Los estudios han demostrado una posible relación entre el consumo de cigarrillos y alcohol durante el embarazo y el riesgo de TDAH en la descendencia. El abuso de sustancias por parte de la madre (p. ej., cocaína, nicotina) también puede estar asociado con síntomas similares a los del TDAH.2

El embarazo y las complicaciones del parto (p. ej., la prematuridad) se han relacionado con mayores tasas de TDAH.1

Las lesiones cerebrales adquiridas también pueden aumentar el riesgo de padecer TDAH.13

Factores de la estructura cerebral

Algunos estudios sugieren que el TDAH está causado por una estructura comprometida en áreas del cerebro relacionadas con la inhibición y la atención. Los estudios muestran que los circuitos cerebrales que unen el córtex prefrontal, el estriado y el cerebelo funcionan mal en los niños con TDAH.14

Otro estudio, un estudio de casos y controles de niños con TDAH emparejados por edad y sexo con controles sin TDAH, informó de una reducción del tamaño del cerebro entre los niños con TDAH, principalmente en las regiones posteriores pero también en las anteriores del cerebro. El estudio utilizó imágenes de resonancia magnética para mapear el tamaño regional del cerebro y las anormalidades de la materia gris. También informó de aumentos prominentes de la materia gris en las cortezas temporal posterior y parietal inferior de forma bilateral.15

Factores neurofisiológicos

Los síntomas del TDAH pueden ser el resultado de una desregulación cognitiva, en la que el comportamiento del niño es el resultado de una previsión, planificación y control insuficientes, lo que conduce a respuestas impulsivas y a mayores tasas de error.5

Otra explicación de la respuesta impulsiva es la hipótesis de la «aversión a la demora», en la que el niño realiza una respuesta más impulsiva porque le permite completar más rápidamente una tarea y, por tanto, evita la demora.5

En una situación en la que el niño no tiene el control (por ejemplo, en una clase en la que se espera que se comporte de una manera determinada), el niño podría lograr el control soñando despierto (falta de atención) o inquietándose (hiperactividad).5

Factores dietéticos

El TDAH se ha relacionado con la ingesta de aditivos alimentarios, colorantes alimentarios y azúcar refinado. Se ha demostrado que estas sustancias exacerban los síntomas del TDAH. Las dietas que excluyen los alimentos que contienen sustancias que exacerban los problemas de comportamiento, como la dieta FAILSAFE desarrollada en Australia, se han utilizado como tratamiento para el TDAH desde la década de 1980.18 Aunque la asociación entre la dieta y los síntomas del TDAH es clara, las intervenciones dietéticas por sí solas han demostrado ser insuficientes para tratar los síntomas del TDAH, y se utilizan mejor en combinación con intervenciones farmacológicas y educativas.5

Los niños con deficiencia de hierro presentan síntomas más graves de TDAH que los que no tienen deficiencia de hierro.17

Características macroscópicas

Se observan diferencias en el cerebro de los individuos con TDAH,10 con anomalías en la estructura y el funcionamiento del cerebro que repercuten directamente en el comportamiento. El meta-análisis de la investigación sobre el TDAH, que incluyó a más de 6.000 participantes, indicó que muchos de los que padecen el TDAH tienen un deterioro del funcionamiento ejecutivo, específicamente en la inhibición de la respuesta, la vigilancia, la memoria de trabajo y algunas áreas de la planificación.19 Además, los adultos con TDAH sufren dificultades con la atención y la concentración sostenidas, inquietud y agitación internas, impulsividad en la cognición y el comportamiento, estados de ánimo que cambian rápidamente e irritabilidad.20

Historia natural

El TDAH en adultos persiste desde la infancia. Algunos adultos crecen con un TDAH que fue diagnosticado en la infancia, mientras que otros siguen sin saber que padecen el trastorno.2 El TDAH en adultos comparte muchas características con el trastorno de la infancia, aunque los adultos suelen ser más capaces de controlar el comportamiento y enmascarar las dificultades. Un niño que siempre está «en movimiento» puede convertirse en un adulto que es menos evidentemente hiperactivo, pero que experimenta intensas sensaciones de inquietud y problemas para relajarse. Por lo tanto, son más propensos a trabajar en exceso. Otros adultos pueden mostrar impaciencia cuando están en las colas o mientras conducen, e impulsividad a la hora de dejar el trabajo y gastar. A menudo se quejan de que pierden cosas (por ejemplo, las llaves o la cartera), de que llegan tarde a las citas o de que se olvidan de cosas importantes (por ejemplo, de recoger a los niños o de pagar las facturas de los servicios públicos).18

Estos síntomas dan lugar a mayores tasas de divorcio, infracciones de tráfico, abuso de sustancias y sobrealimentación. Sin embargo, hasta el 30% de los adultos con TDAH dirigen su exceso de energía hacia el trabajo y alcanzan el éxito en profesiones exigentes y en el mundo empresarial.18

Síntomas conductuales principales del TDAH

Los síntomas conductuales del TDAH pueden clasificarse según tres síntomas principales: inatención, hiperactividad e impulsividad.10

Inatención

La inatención no es comúnmente un síntoma que los pacientes reporten como su problema de presentación, ya que a menudo desarrollan estrategias para reducir o superar el deterioro resultante en su funcionamiento diario.25 El reconocimiento de este síntoma suele ser pobre, y generalmente es reconocido -si es que lo es- por la pareja o los miembros de la familia más que por el paciente.2

Los adultos con TDAH ya no están en la escuela, por lo que una estrategia de protección común es evitar las situaciones que requieren atención sostenida con el fin de evitar inducir estrés. La inatención puede presentarse como negligencia, mala gestión del tiempo, mala concentración y dificultades con la motivación y la excitación (dificultad para iniciar, completar o cambiar de tarea).29

Hiperactividad

La hiperactividad se presenta de forma diferente en los adultos que en los niños. Los síntomas de hiperactividad sin falta de atención son menos comunes. En lugar de correr y trepar en exceso, la hiperactividad conductual puede traducirse en pensamientos excesivos o rápidos, o en una inquietud o agitación constante o crónica. Muchos adultos transforman esto en un comportamiento intencionado, como estar constantemente ocupado, hablar excesivamente, elegir un trabajo activo, tener dos trabajos o trabajar muchas horas. Los movimientos constantes (por ejemplo, crispar las piernas, hurgarse el pelo y el interior de la boca, rechinar los dientes) también son síntomas de inquietud crónica o hiperactividad en el TDAH.25

Impulsividad

La impulsividad puede presentarse no sólo en el comportamiento (por ejemplo, dificultad para esperar, baja tolerancia a la frustración, impaciencia), sino también en la cognición y la reactividad emocional. El pensamiento impulsivo puede presentarse como la toma de decisiones sin toda la información necesaria, sacando conclusiones precipitadas y actuando sin pensar en las consecuencias. La impulsividad también puede conducir a una mala inhibición de las reacciones emocionales. Estos comportamientos pueden presentarse como una mala resolución de problemas, exceso de velocidad al conducir, gasto impulsivo de dinero e interrupción de conversaciones. Pueden causar dificultades en las relaciones interpersonales, en el lugar de trabajo y en el sistema de justicia penal.27

Otros síntomas conductuales asociados al TDAH

Sentirse abrumado

La presentación suele implicar sentirse abrumado por las exigencias, las tareas que implican la memoria de trabajo, las presiones de la vida en general, los problemas en las relaciones (tanto interpersonales como íntimas), las dificultades con el manejo del estrés o la sensación de que «las cosas no están bien».25

Es frecuente que los adultos con TDAH presenten falta de concentración, falta de atención, inquietud, estrés y/o sensibilidad emocional, dificultad para establecer objetivos y alcanzarlos, desorganización y agitación constante o patrones de crisis en su funcionamiento diario.29

Memoria de trabajo deficiente

El TDAH puede provocar dificultades con la memoria de trabajo, que se manifiestan conductualmente en el olvido de instrucciones; la dificultad para recordar información que se acaba de leer; el olvido o el retraso en las citas, reuniones o planes sociales; y la pérdida o el extravío de objetos (por ejemplo, la cartera, las llaves, etc.). Son frecuentes los problemas de acceso a la memoria de trabajo, que se presentan como dificultad o inconsistencia para recordar información o acontecimientos.29

Dificultades en las relaciones sociales

Un adulto con TDAH puede presentar dificultades en sus relaciones sociales, y puede tener una pobre percepción personal de la causa subyacente.29 Es posible que hablen en exceso, interrumpan las conversaciones o muestren impulsividad interpersonal, lo que provoca frustración y molestia en la otra parte.30

Problemas de sueño y excitación

Ahora se reconoce que los individuos con TDAH pueden tener dificultades crónicas con el sueño, en particular para conciliarlo, aletargarse al despertar y mantener el estado de alerta durante el día a pesar de haber dormido las horas adecuadas. La sensación de letargo por la mañana y al final de la tarde es común, así como la tendencia a consumir estimulantes (por ejemplo, nicotina, cafeína, azúcar) para combatir el letargo. Las características clínicas importantes incluyen la dificultad para regular el sueño y la excitación, que algunos individuos pueden automedicar con drogas y/o alcohol.31

Regulación del estado de ánimo

La labilidad afectiva o la desregulación emocional, un síntoma común experimentado por los niños con TDAH, puede persistir en la edad adulta. De hecho, hasta un 20-30% de los casos de TDAH en adultos se acompañan de informes de alteraciones del estado de ánimo,20 incluyendo bajo estado de ánimo o disforia y sentimientos de sobreexcitación. Las alteraciones del estado de ánimo pueden ser autónomas o pueden ocurrir en respuesta a estímulos ambientales.29

La presentación puede incluir a menudo el contacto con el sistema de justicia penal, trastornos por uso de sustancias y dificultades significativas en las relaciones interpersonales y las finanzas personales. A veces, pueden ser evidentes el habla rápida, la irritabilidad, la agitación y la fuga de pensamientos y comportamientos; estos patrones de síntomas se distinguen de la hipomanía, en la que los patrones duran un período significativamente más largo con un afecto inapropiado y muestras de un estado de ánimo exaltado.25 Los adultos con TDAH tenderán a experimentar estados de ánimo que cambian rápidamente.21

Los sentimientos de disforia en el TDAH en adultos suelen aparecer como descontento o aburrimiento, más que como depresión clínica o anhedonia. Sin embargo, la depresión clínica puede ser comórbida con el TDAH.25,27

Control de la ira

La labilidad afectiva también es congruente con la dificultad para controlar la ira. Los estallidos de ira suelen ser excesivos y explosivos, pero los individuos suelen calmarse con relativa rapidez entre los estallidos. Algunos individuos pueden «hiperconcentrarse» en su ira (debido a la liberación dopaminérgica) y tener dificultades para «soltarla», manteniendo así el episodio de ira. Algunos individuos con TDAH están crónicamente irritables, se asustan cuando pierden el control y tienen dificultades para comprender y evaluar sus arrebatos.25

Ansiedad

La agitación o inquietud fisiológica que es tan común en el TDAH de los adultos, cuando va unida a cogniciones de preocupación o miedo, se presenta como un trastorno de ansiedad. Además, la sobrecarga de la memoria de trabajo y la dificultad para gestionar y organizar las rutinas y tareas diarias pueden provocar sentimientos de ansiedad y pánico.25 Esta vulnerabilidad al desarrollo de un trastorno de ansiedad se muestra en las tasas de prevalencia. Las investigaciones muestran que entre el 20 y el 30% de los adultos con TDAH son diagnosticados con trastornos de ansiedad comórbidos, como el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o el trastorno de estrés postraumático (TEPT).20 Todos los adultos que presenten dificultades para manejar el estrés y la ansiedad, y que también muestren impulsividad y falta de atención, deben ser examinados para detectar el TDAH.

Abuso de sustancias

Se ha identificado que existe una superposición significativa entre los adultos con TDAH y el abuso de sustancias, con tasas de prevalencia de comorbilidad estimadas entre el 15% y el 40%.20,32 La naturaleza exacta de esta superposición requiere más investigación, aunque la literatura indica que esta conexión puede estar mediada por el trastorno de conducta.33,34 Se ha indicado que el TDAH es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de trastornos por consumo de sustancias.32 Los adultos con TDAH que consumen sustancias tienen más probabilidades de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias.35 Incluso se ha sugerido que la combinación de TDAH y trastorno por consumo de sustancias en realidad aumenta la gravedad de ambos trastornos.36 Se indica que la prevalencia del TDAH dentro de los trastornos por consumo de sustancias oscila entre el 11% y el 50%.37 Por lo tanto, todos los solicitantes de tratamiento por problemas de drogas y/o alcohol que muestren falta de atención e impulsividad deberían ser examinados para detectar el TDAH.

Los problemas de juego

Las investigaciones muestran que hasta 1 de cada 3 jugadores problemáticos cumplen los criterios del TDAH. La evidencia sugiere que, en ciertos individuos, la disfunción neurológica que causa impulsividad y dificultad para mantener la atención es un precursor del desarrollo de problemas de juego. Es probable que los individuos con TDAH comórbido y problemas de juego tengan una dificultad significativamente mayor para controlar los impulsos del juego, debido a la alta impulsividad y a la dificultad para inhibir la respuesta. Además, el juego proporciona una recompensa y un refuerzo inmediatos, que actúan como alivio o escape de los estados de ánimo negativos percibidos (p. ej., aburrimiento crónico, baja autoestima, bajo estado de ánimo, ansiedad).38

Historia clínica

Aproximadamente el 75% de los adultos con TDAH se presentan a los profesionales de la salud de primera línea con problemas que se disfrazan de otros trastornos, lo que comúnmente hace que el diagnóstico de TDAH se pase por alto o se considere irrelevante.10,20

Identificación de los síntomas del TDAH

Para determinar si un paciente padece o no un TDAH en adultos, debe evaluarse la historia de los síntomas. En la actualidad existen varias escalas de autocalificación para evaluar los historiales de síntomas en adultos con TDAH.10 Sin embargo, también puede ser necesario obtener información de otras fuentes que no sean el paciente, incluidos los boletines de notas escolares10 y las entrevistas con los padres del paciente, u otros parientes o amigos de larga data que puedan haber presenciado el comportamiento del paciente cuando era niño.2 Al menos algunos síntomas del TDAH deben haber sido experimentados durante la infancia para que la condición sea diagnosticada en un adulto.10

También es necesario evaluar el grado de deterioro funcional derivado de los síntomas del TDAH en varios entornos, como el trabajo, el hogar y la vida social del paciente.10 Los síntomas del TDAH en adultos pueden ser más evidentes en el trabajo, a diferencia de lo que ocurre en la escuela en el caso de los niños.2 Sin embargo, al igual que con el diagnóstico de la afección en la infancia, el deterioro funcional debe producirse en al menos dos entornos diferentes y perjudicar el funcionamiento en un grado clínicamente significativo para que se realice un diagnóstico de TDAH. Los síntomas también deben ocurrir independientemente de los síntomas de otros trastornos del desarrollo (p. ej., esquizofrenia) y del estado de ánimo (p. ej., trastorno de ansiedad).10

Historia del desarrollo

Se debe realizar la historia del desarrollo del paciente, incluyendo la historia prenatal, de la infancia y educativa. La historia prenatal debe investigar:10

• Consumo de sustancias por parte de la madre;
• Complicaciones del embarazo, incluyendo diabetes y preeclampsia;
• Complicaciones del parto, incluyendo cordón alrededor del cuello, parto de nalgas y falta de oxígeno.

Comportamiento y experiencias en la infancia

La historia de la infancia debe investigar:10

• Traumatismos graves que requieran hospitalización;
• Abuso verbal, físico y emocional;
• Exposición a la violencia u otros traumas emocionales graves;
• Pérdida de conciencia.

Historia educativa

Historia educativa debe investigar:10

• Rendimiento académico, incluyendo las calificaciones a lo largo de la escuela primaria y secundaria, la consistencia del rendimiento, los comentarios de los profesores, la repetición de un curso, el abandono de los estudios y la educación terciaria;
• La mala conducta disciplinaria, incluyendo la suspensión o la expulsión;
• Historia de problemas de aprendizaje, dificultad especial con la lectura, la escritura o las matemáticas, o la ayuda al aprendizaje.

Historia psiquiátrica familiar

También debe investigarse la historia psiquiátrica del paciente y su familia. Los profesionales deben indagar sobre los antecedentes de afecciones psiquiátricas, incluyendo:10

• Trastorno de déficit de atención e hiperactividad;
• Depresión;
• Ansiedad;
• Psicosis;
• Tics;
• Abuso de sustancias;
• Discapacidad de aprendizaje;
• Problemas de conducta;
• Comportamiento suicida o autolesivo.

Banderas rojas

Otras «banderas rojas» que deben hacer sospechar el TDAH en pacientes adultos son:48

• Historia de bajo rendimiento educativo, incluido el incumplimiento de los objetivos educativos;
• Mal funcionamiento ocupacional o cambios frecuentes de empleo;
• Solicitudes de indemnización laboral;
• Mal rendimiento al volante;
• Las lesiones accidentales o la asunción de riesgos;
• Poca satisfacción con las relaciones interpersonales;
• Problemas crónicos de crédito o de gestión del dinero;
• Embarazo en la adolescencia y enfermedades de transmisión sexual;
• Trastornos por dependencia y abuso de sustancias;
• Problemas para organizar el hogar o criar a los hijos;
• Poco autocontrol emocional;
• Depresión.

También puede ser útil preguntar a los pacientes sobre los siguientes síntomas, comúnmente experimentados por los pacientes adultos con TDAH:48

1. Se distraen fácilmente con estímulos extraños;
2. Toma de decisiones impulsiva;
3. Dificultad para detener las actividades o conductas cuando es apropiado;
4. A menudo comienzan proyectos o tareas sin leer o escuchar cuidadosamente las indicaciones o instrucciones;
5. Poco seguimiento de las promesas o compromisos adquiridos con otras personas;
6. Problemas para completar las tareas en el orden correcto;
7. Suelen conducir un coche mucho más rápido que otras personas. O si no conducen, un comportamiento equivalente es la dificultad para participar en actividades de ocio o hacer cosas divertidas tranquilamente;
8. Dificultad para prestar atención a las tareas y actividades de ocio;
9. Dificultad para organizar las tareas y actividades.

Esta información se recogerá con fines educativos; sin embargo, permanecerá anónima.

Examen clínico

Se debe realizar un examen físico y pruebas psicológicas para descartar diagnósticos diferenciales y evaluar la presencia o ausencia de comorbilidades, problemas de salud que surjan como consecuencia del TDAH y contraindicaciones al tratamiento. También debe tomarse el peso del paciente, ya que éste puede cambiar con el tratamiento10.

Las afecciones médicas que pueden imitar los síntomas del TDAH incluyen, pero no se limitan a:

• Lesión cerebral adquirida en el pasado (por ejemplo, traumatismo craneal grave);10
• Trastornos del sueño;19
• Convulsiones;10
• Algunos trastornos endocrinos (por ejemplo, hipotiroidismo hipertiroidismo).10

Los problemas de salud que pueden surgir como consecuencia del TDAH incluyen:10

• Abuso de sustancias;
• Tabaco;
• Nutrición deficiente;
• Fracturas;
• Higiene del sueño deficiente, es decir, factores conductuales y ambientales que pueden interferir con el sueño.

El tratamiento está contraindicado en pacientes con hipertensión y glaucoma.10

Diagnóstico del TDAH

Diagnosticar el TDAH en un adulto puede ser difícil, porque los pacientes no suelen reconocer los síntomas del TDAH. La mayoría simplemente se sentirá incapaz de funcionar de una manera que les permita realizar las tareas de la vida cotidiana. Aunque los médicos de cabecera y otros profesionales de la salud desempeñan un papel importante a la hora de reconocer los síntomas del TDAH, realizar evaluaciones preliminares y derivar a los pacientes, el diagnóstico debe realizarlo un especialista con experiencia en el déficit de atención.2

Evaluación de los síntomas

El diagnóstico del TDAH en adultos se basa en criterios similares a los del TDAH infantil. El diagnóstico suele comenzar con una evaluación de los síntomas actuales que el paciente ha experimentado en los últimos seis meses. Esta evaluación suele llevarse a cabo utilizando los criterios del DSM-IV, que clasifican los síntomas como de inatención o de hiperactividad/impulsividad (ya comentados). Estos criterios permiten diagnosticar tres tipos diferentes de TDAH:10

1. TDAH caracterizado predominantemente por la inatención;
2. TDAH caracterizado predominantemente por la hiperactividad/impulsividad (relativamente raro en los adultos); y
3. TDAH con síntomas combinados de inatención e hiperactividad.

De acuerdo con estos criterios, se debe pedir a los pacientes que califiquen la frecuencia con la que han experimentado varios síntomas de TDAH, utilizando la escala de calificación: 0 – nunca o nada; 1 – a veces o algo; 2 – a menudo o bastante; 3 – muy a menudo o mucho. Para que se haga un diagnóstico de TDAH-intensivo o hiperactivo, el paciente debe haber calificado la frecuencia de al menos seis (tres para pacientes mayores de 50 años) de los síntomas de inatención o hiperactividad como ocurridos «a menudo» o «muy a menudo» en los últimos seis meses. Para un diagnóstico combinado de TDAH, el paciente debe calificar al menos seis ítems de ambas escalas como ocurridos «a menudo» o «muy a menudo».10

Los síntomas son:10

Inatención

• No prestar mucha atención y cometer errores por descuido;
• Encontrar dificultades para prestar atención;
• Encontrar dificultades para seguir instrucciones verbales;
• No terminar las tareas;
• Desorganizarse;
• Evitar hacer cosas que requieran mucha concentración;
• Desplazar las cosas;
• Distraerse fácilmente;
• Ser olvidadizo.

Hiperactividad/impulsividad

• Ser inquieto;
• Tener dificultades para permanecer sentado;
• Ser inquieto y nervioso;
• Tener problemas para hacer las cosas con tranquilidad;
• Estar siempre «en movimiento»;
• Hablar demasiado;
• Actuar antes de pensar las cosas;
• Frustrarse al tener que esperar;
• Interrumpir.

Instrumentos de cribado validados

Hay una serie de instrumentos de cribado breves que presentan propiedades psicométricas sólidas:

• Escalas de Calificación del TDAH para Adultos de Conners (CAARS);39
• Escala de Trastorno por Déficit de Atención de Brown (BADDS);40
• Escala de Autoinforme del TDAH para Adultos (ASRS): Esta escala de autoinforme de 18 ítems refleja el énfasis del DSM-IV en los síntomas, es ampliamente utilizada y ha sido validada en la Encuesta Nacional de Replicación de la Comorbilidad.41 Posteriormente, se ha demostrado que una pantalla de seis ítems de la ASRS supera a la versión completa;42
• Pantalla Rápida de TDAH para Adultos de Barkley, basada en la lista de verificación del DSM-IV para los síntomas del TDAH;27
• Examen de detección del TDAH para adultos de Jasper/Goldberg.43

También puede ser útil que alguien que conozca al paciente lo suficiente como para estar al tanto de sus patrones de comportamiento (por ejemplo, alguien con quien viva o pase mucho tiempo) complete el instrumento de cribado.10

Diagnóstico diferencial: Distinguir el TDAH en adultos de otras afecciones

Condiciones psiquiátricas comórbidas

Diagnosticar con precisión el TDAH puede ser difícil, y un factor que complica el diagnóstico es la alta prevalencia de trastornos psiquiátricos comórbidos en los pacientes adultos con TDAH. Los trastornos psicológicos comórbidos (por ejemplo, depresión, ansiedad, trastornos por abuso de sustancias) son experimentados por hasta el 90% de los pacientes adultos con TDAH y presentan un gran desafío para diagnosticar con precisión la condición.28 Su riesgo de padecer trastornos por consumo de sustancias aumenta entre 4 y 5 veces,22,23 de desarrollar un trastorno relacionado con la ansiedad entre 2 y 4 veces, y de padecer trastornos del estado de ánimo entre 2 y 6 veces.23,24 La mayoría de los pacientes adultos se presentan sin conocimiento previo del TDAH o del impacto significativo que puede tener en su funcionamiento diario.2 Esto puede significar que el TDAH se pase por alto como un posible diagnóstico diferencial.

Los profesionales de la salud de primera línea deben, por lo tanto, ser conscientes de la alta tasa de comorbilidades entre el TDAH en adultos y otras condiciones psicológicas, de modo que puedan instituir adecuadamente la detección y derivación. Aunque el TDAH afecta a la calidad de vida de los adultos que lo padecen y muchos son conscientes de que tienen dificultades para desenvolverse con normalidad, pocos adultos reconocen que sus síntomas provienen del TDAH. La mayoría de los pacientes que reciben un diagnóstico de TDAH lo hacen después de presentar una condición psicológica comórbida.46

Control de los pacientes que presentan quejas psicológicas para detectar el TDAH

Todos los pacientes que presentan quejas psicológicas deben ser controlados para detectar el TDAH.46 La evidencia sugiere que el diagnóstico de TDAH a menudo se pasa por alto en estos pacientes. Por ejemplo, una encuesta estadounidense informó de que la mayoría de los casos que cumplían los criterios para el TDAH no habían recibido tratamiento para el TDAH, aunque muchos habían recibido tratamiento para otras condiciones psicológicas.47

Como el estudio y el reconocimiento del TDAH en adultos es todavía un área relativamente nueva, los médicos tienen recursos y referencias limitadas para utilizar en el diagnóstico de esta condición. Por lo tanto, diferenciarlo de otros trastornos que pueden tener síntomas similares puede ser un reto. Los criterios de diagnóstico estándar para el TDAH tienden a basarse en la forma infantil del trastorno y algunos de los comportamientos específicos que suelen figurar como síntomas -como «trepa excesivamente»- son irrelevantes en la edad adulta48.

Una herramienta útil para reconocer el TDAH en los adultos es el acrónimo S.C.R.I.P.T, que significa estar alerta ante la posibilidad de un TDAH en los adultos que muestran problemas con:48

• Autocontrol;
• Responsabilidades e inquietud;
• Control de impulsos;
• Persistencia hacia las tareas y los objetivos;
• Gestión y organización del tiempo.

Investigaciones específicas

Las pruebas electrónicas y las pruebas neuropsicológicas pueden realizarse para mejorar la imagen global del profesional sobre el estado del paciente; sin embargo, tienen un valor diagnóstico limitado cuando se utilizan solas.10

Pronóstico

El 30-70% de los niños con TDAH seguirán presentando síntomas molestos de falta de atención o impulsividad en la edad adulta.2 El TDAH adulto y el infantil parecen compartir una neuropatología común, y demuestran respuestas similares al tratamiento.5 Un metaanálisis de nueve estudios metodológicamente sólidos sobre el tratamiento con estimulantes en adultos mostró una tasa de respuesta al tratamiento del 57% y el 58%, respectivamente, para el metilfenidato y la dextroanfetamina.10

Los estudios han indicado que las personas diagnosticadas con TDAH tienden a obtener peores resultados en la escuela, tienen menos probabilidades de graduarse en la escuela secundaria o en la universidad, y tienen menos probabilidades de continuar con estudios de posgrado. En consecuencia, el TDAH se asocia con menores tasas de empleo y menores ingresos para el individuo, lo que se manifiesta a escala nacional como pérdida de productividad en el lugar de trabajo.21

1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalencia, reconocimiento y tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en una muestra nacional de niños estadounidenses. Arch Pediatr Adolesc Med.2007; 161(9): 857-64.
2. Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): Publicación del NIH nº 3572 . Bethesda, MD: National Institutes of Health, US Departmnet of Health and Human Services; 3 de abril de 2008 . Disponible en: Enlace URL
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