El tratamiento de los pacientes con dolor ha supuesto un reto para los profesionales sanitarios durante siglos. El uso a largo plazo de la medicación para el dolor, especialmente de los opiáceos, crea un potencial de adicción física. La adicción a los opiáceos puede causar daños irreparables en todos los aspectos de la vida, incluyendo la salud personal, la familia y las finanzas.

Para ciertos pacientes, someterse al tratamiento del dolor a los 20 o 30 años por una lesión, afección o procedimiento agudo puede iniciar un patrón cíclico de abuso, adicción física, cese del uso y recaída. Durante este ciclo, la falta de acceso a los opiáceos recetados legítimamente puede conducir a actividades ilegales, a una sobredosis accidental o a accidentes relacionados con las drogas que afectan tanto al usuario como a otras personas.

Más del 20% de los estadounidenses mayores de 12 años informan del uso no médico de varios medicamentos recetados en algún momento de su vida.1 Una gran proporción del abuso implica a los narcóticos basados en opioides.

Beneficios de la metadona
La metadona, un opiáceo sintético cuyas propiedades analgésicas se descubrieron por primera vez en la década de 1940, se utilizó inicialmente para controlar el dolor crónico. A principios de la década de 1960, se descubrió que, cuando se tomaba diariamente en una dosis de mantenimiento adecuada, la metadona beneficiaba a los pacientes que sufrían la abstinencia de otros opiáceos, como la morfina y la heroína.2,3 Los resultados de las investigaciones publicadas por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) asocian el tratamiento de mantenimiento con metadona con la reducción del consumo de drogas opiáceas, la delincuencia, la transmisión de enfermedades víricas, como el VIH y la hepatitis, y la incidencia de muertes y sobredosis relacionadas con los opiáceos.4 A esta terapia también se le atribuye la mejora de la productividad social.5

Los pacientes inscritos en programas de TMM reciben metadona para el tratamiento de los síntomas físicos de abstinencia (náuseas, diarrea, dolores musculares, sudoración, irritabilidad, insomnio, piel «rastrera», ansiedad) y los antojos. Sin embargo, el tratamiento con metadona es sólo una parte del proceso de recuperación.3 El TMM también incluye asesoramiento, modificación del estilo de vida y otros servicios de apoyo. Es importante que los pacientes comprendan que la reflexión personal constante, el asesoramiento continuo y la conciencia de las ramificaciones del uso continuado de otras drogas desempeñan un papel en el éxito o el fracaso de la recuperación de la adicción. La metadona no está indicada para el tratamiento de la adicción a drogas de otras clases o a otras sustancias.

Se han establecido criterios estrictos para que las personas sean admitidas en la TMM. Estos pueden incluir un historial de al menos seis meses de consumo diario de opioides, un análisis de orina positivo para opioides y la presencia de síntomas de abstinencia activos. Durante los primeros 30 a 60 días, en los que se requiere la asistencia diaria, se determina la dosis adecuada de mantenimiento con metadona. Los participantes son controlados periódicamente con un cribado de drogas en orina.

Una parte integral del TMM es ayudar a los pacientes a restablecer una vida «normal»: estabilidad en el empleo, situación familiar, finanzas y objetivos personales. La duración del tratamiento es muy individualizada, y algunos pacientes necesitan una terapia de por vida para garantizar el éxito continuado de la recuperación.3,5

Cómo funciona la metadona
Al igual que los opioides, la metadona actúa sobre los receptores del cerebro que controlan el dolor y el estado de ánimo. Dado que la metadona se metaboliza en el hígado a través de las enzimas del citocromo P (CYP) (incluyendo CYP450, CYP3A4, CYP2C8 y CYP2D66), se debe tener cierto cuidado con el uso de otros medicamentos que puedan inhibir o inducir sustancias de esta clase enzimática.7 (Ver tabla.7-10) Los pacientes que tomen otros medicamentos influenciados por las enzimas del CYP deben ser vigilados para evitar reacciones cruzadas y pueden requerir un ajuste de la medicación. Se justifica una historia completa del uso de la medicación y una estrecha vigilancia de las posibles combinaciones de medicamentos.

La metadona posee ciertas propiedades únicas. En comparación con la mayoría de los opiáceos prescritos (es decir, hidrocodona, morfina, oxicodona), que tienen una vida media inferior a tres horas, la vida media de la metadona supera las 24 horas.9 Esto, junto con un inicio de acción relativamente lento, permite la administración de una dosis diaria, lo que convierte a la metadona en una herramienta especialmente eficaz en el tratamiento de la adicción a los opiáceos. Cuando se toma correctamente, la metadona es segura para el organismo y no impide el funcionamiento normal. Además, la metadona tiene tolerancia cruzada con otros medicamentos opioides4 , lo que disminuye la probabilidad de que se produzcan conductas de búsqueda de drogas.

Se considera que la dosis es adecuada cuando el paciente experimenta un alivio del síndrome de abstinencia y de las ansias de consumo sin sentirse «colocado» o sobresaturado. Sin embargo, dado que la metadona es un agonista completo, una dosis excesiva puede producir efectos de euforia.9

Aunque la metadona puede ser en sí misma físicamente adictiva, las investigaciones demuestran claramente que este agente ayuda a normalizar la función de los sistemas corporales (particularmente los sistemas inmunológico, endocrino y neurológico) que estaban previamente deteriorados por el abuso de opioides.1

Los efectos adversos más comúnmente comunicados del uso de metadona son similares a los asociados con los opioides: estreñimiento, disminución de la libido, alteraciones del funcionamiento sexual, amenorrea, aumento de peso y sudoración. La metadona no está contraindicada para los pacientes que se someten a procedimientos médicos o dentales, pero cualquier reducción de la dosis debe coordinarse a través del equipo de TMM. La reducción brusca o el cese de la dosificación de metadona puede provocar el ansia por la droga y la reaparición de los síntomas de abstinencia.

Consideraciones antes del TMM
Para el paciente que reconoce un problema de adicción a los opiáceos, el primer paso del proveedor de atención primaria debe ser intentar destetar al paciente de la medicación prescrita. Cortar bruscamente al paciente sólo generará pánico y aumentará la probabilidad de un comportamiento ilegal. Si el paciente no puede o no está dispuesto a tolerar un proceso de destete, está indicada la derivación a un centro de TMM. Para permitir un plazo razonable para que el paciente se inscriba, se aconseja a los proveedores que prescriban un suministro limitado de la medicación en cuestión.