Una placa volar con fijación bloqueada proporciona una fijación estable y equilibrada de los fragmentos distales.
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Las fracturas de radio distal se encuentran entre las lesiones más comunes de la muñeca a las que se enfrentan los cirujanos ortopédicos en una consulta de traumatología. Las fracturas pueden ser mínimas o estables, sin acortamiento significativo del hueso y sin afectación directa de la articulación radiocarpiana. La mayoría de estas fracturas pueden tratarse adecuadamente con una funda o férula de soporte, incluidas las férulas de soporte de vejiga de aire de reciente diseño.
Muchas fracturas de radio distal, sin embargo, son más graves con desplazamiento dorsal, conminución y afectación de la articulación de la muñeca (fracturas intraarticulares). En el pasado, estos tipos de fracturas más inestables se trataban con clavos percutáneos, fijación externa o una combinación de ambos. Con los avances en la fijación de placas internas, los cirujanos ortopédicos han pasado a tratar las fracturas más inestables mediante reducción abierta y fijación interna. De hecho, una encuesta realizada entre los miembros de la Sociedad Americana de Cirugía de la Mano se decantó claramente por la fijación con placa para las fracturas inestables del radio distal, con una ligera tendencia hacia la fijación con placa volar frente a la dorsal. Estudios biomecánicos recientes han abordado la cuestión de la estabilidad de la fijación con clavijas frente a la fijación con placas y han comparado la fijación con placas bloqueadas volar frente a la fijación con placas desbloqueadas volar y dorsal. La placa volar bloqueada proporcionó la estabilidad más rígida con la menor formación de huecos de fractura durante las pruebas de laboratorio en modelos de huesos de sierra. En esta sinopsis, describimos el enfoque quirúrgico más común para la aplicación de la placa volar. Hay varias variaciones sobre el tema, pero el enfoque a través de la vaina del flexor radial del carpo que se describe a continuación parece ser el enfoque más directo y seguro de la cara volar del radio distal para la fijación de la placa.
El abordaje volar para las fracturas de radio distal con desplazamiento dorsal utiliza una incisión centrada longitudinalmente en el tendón flexor del carpo (FCR). Este enfoque, popularizado por Orbay et al, (2000, 2002, 2004) permite la exposición distal y radial mediante el uso de una rama distal y radial a la incisión que comienza en la unión del FCR y el pliegue proximal de la muñeca. Esto protege la rama cutánea palmar del nervio mediano y permite una exposición equilibrada sobre el foco de la fractura.
Se identifica y protege la rama superficial de la arteria radial, y se incide en las vainas anterior y posterior del FCR y se desarrolla el espacio de Parona. Los tendones flexores y el nervio mediano se retraen cubitalmente y se incide la fascia del pronador cuadrado en sus bordes radial y distal. El músculo se refleja cubitalmente protegiendo el aporte sanguíneo metafisario de base cubital y la inervación por el nervio interóseo anterior.
Dependiendo de la deformidad de la fractura y de la necesidad de una mayor exposición, el tendón braquiorradial puede elevarse fuera de la estiloides radial o identificarse justo proximalmente a su inserción y liberarse utilizando una tenotomía en Z (Orbay 2001). El desbridamiento del foco de la fractura se completa bajo tracción manual y se realiza una reducción provisional.
La metáfisis radial proximal suele estar desplazada en sentido cubital hacia los fragmentos distales y se puede utilizar un retractor de Homan para levantar el borde cubital de la metáfisis y reducir la cortical cubital volar. Tras la reducción de la cortical cubital volar, la tracción y la desviación cubital de la muñeca combinadas con una traslación dorsal a volar del lunar con cierta flexión de la muñeca ayudarán al cirujano a mantener la reducción de la fractura. La fijación percutánea con clavos puede ser necesaria como complemento para ayudar a mantener la reducción.
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Obtenga una reducción provisional
Una placa volar, con fijación distal bloqueada, se coloca de manera que haya un apoyo equilibrado a través del fragmento distal y que la parte proximal de la placa esté centrada en el radio volar. La placa debe colocarse lo suficientemente distal para reforzar la corteza volar, pero no debe sobresalir más volar o distal que el borde volar de las facetas lunar o escafoidea para evitar cualquier intrusión en los tendones flexores. La placa se fija provisionalmente al radio con una aguja de Kirschner y se examina la evaluación fluoroscópica para comprobar la posición de la placa y la reducción de prueba.
La placa se fija entonces al eje con un tornillo cortical colocado a través del orificio oblongo para permitir el ajuste posicional si es necesario. A continuación, los fragmentos distales se mantienen reducidos a la placa y se puede colocar una aguja de Kirschner a través de los orificios de la aguja de Kirschner distal en la placa volar, proporcionando una fijación temporal de ángulo fijo. Las agujas de Kirschner se perforan con oscilación para minimizar el riesgo para los tejidos blandos.
La fluoroscopia se utiliza para evaluar la reducción y la trayectoria de las agujas de Kirschner y para estimar la proyección de las clavijas y tornillos de bloqueo. Si la fractura implica un componente intraarticular desplazado, que no se ha reducido a través del foco de la fractura o a través de la pronación del radio proximal como describen Orbay et al (2001), una artrotomía dorsal o el uso de la artroscopia de muñeca permitirán una mejor visualización para obtener o evaluar la reducción articular. Una vez más, se puede utilizar la fijación percutánea temporal con agujas de Kirschner para mantener la reducción articular y se puede utilizar el injerto de hueso esponjoso para facilitar la reducción y añadir estabilidad. Las clavijas de bloqueo distal se colocan entonces en el fragmento de fractura distal y se bloquean a la placa.
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La reducción provisional se obtiene con una aguja K distal a través de la placa y se visualiza mediante evaluación fluroscópica. |
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Vistas fluoroscópicas intraoperatorias AP y lateral (inclinación radial) de la reducción y fijación completas. |
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Fijación distal
Se completa primero la fijación distal de la columna menos conminuta. La compresión manual a través de los planos intraarticulares de la fractura ayudará a mantener su posición reducida durante la perforación y la colocación de las clavijas o tornillos de bloqueo. Las clavijas parcialmente roscadas (roscas en el extremo distal) pueden utilizarse cuando se cruzan planos de fractura más coronales y pueden añadir un efecto de retraso cuando la clavija se bloquea en la placa. También se comprueba la estabilidad de los fragmentos de la fractura mediante un examen manual.
Se examina el movimiento y la estabilidad de la articulación radiocubital distal (DRUJ) en las posiciones neutral, pronada y supinada. Si existe una inestabilidad asociada de la DRUJ relacionada con un fragmento grande y desplazado de la estiloides cubital o un plano de fractura dirigido oblicua y proximalmente, se puede completar la reducción y fijación de la estiloides.
Si no hay fractura de cúbito distal pero la inestabilidad de la DRUJ está presente con una reducción concéntrica de la DRUJ, el tratamiento cerrado con la muñeca en posición neutra o supinada suele ser adecuado. Sin embargo, el cirujano también puede optar por reparar la inserción foveal de los ligamentos radioulnar distales. Si hay una fractura de cúbito distal inestable asociada, puede abordarse en este momento con reducción abierta y fijación interna a través de una incisión cubital entre el extensor del carpo ulnaris y el flexor del carpo ulnaris, con una cuidadosa protección de la rama sensorial del nervio cubital. El cúbito puede reducirse y fijarse provisionalmente con agujas de Kirschner y se ha demostrado una fijación y unión estables con las pequeñas placas de cuchilla condilar (Ring et al 2004) y con nuestra fijación preferida de placa de bloqueo de 2 mm (Dennison 2007).
Con respecto a la(s) fractura(s) distal(es) de radio (y cúbito distal asociado), se obtienen vistas fluoroscópicas (AP, lateral, inclinación radial y oblicuas en pronación y supinación) para evaluar la reducción y la posición de las clavijas (o la combinación de clavijas y tornillos) en relación con el hueso subcondral y los espacios articulares (articulación radiocarpiana y radiocubital distal). La fijación de la placa proximal se completa con la colocación de los tornillos corticales restantes una vez que se ha confirmado la correcta colocación de la placa y la fijación distal.
La fascia del pronador puede repararse cosiéndola al tendón braquiorradial reparado o de vuelta a su inserción, si es posible. Tras el cierre del tejido subcutáneo y de la piel (a menudo con un drenaje), se aplica un vendaje voluminoso con una férula volar corta si la DRUJ es estable y puede aplicarse una férula de púas de azúcar en rotación neutra del antebrazo o en supinación progresiva si hay alguna inestabilidad de la DRUJ o si hay una lesión de mayor energía con una lesión más grave del tejido blando. Se debe tener cuidado al colocar el antebrazo en supinación extrema, ya que puede producirse rigidez en esta posición menos funcional.
Rehabilitación
La rehabilitación postoperatoria comienza inmediatamente con la amplitud de movimiento de los dedos, el movimiento del codo y el hombro, y las medidas antiedema. Tras la retirada del vendaje postoperatorio, se fabrica una férula extraíble para la muñeca. Se anima a los pacientes a comenzar las actividades de la vida diaria tan pronto como se sientan cómodos. La terapia de mano no se emplea de forma rutinaria, sino que se reserva para los pacientes que demuestran alguna dificultad para conseguir su rango de movimiento inicial o si han sufrido una lesión de tipo energético superior.
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Para más información:
- David G. Dennison, MD, puede ser contactado en la División de Cirugía de la Mano, Departamento de Cirugía Ortopédica, Clínica Mayo, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; correo electrónico: [email protected].
- William P. Cooney III, MD, también puede ser contactado en la División de Cirugía de la Mano, Departamento de Cirugía Ortopédica, Clínica Mayo; correo electrónico: [email protected]
- Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
- Orbay JL, Fernández DL. Fijación con placa volar de ángulo fijo para fracturas inestables de radio distal en el paciente anciano. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
- Orbay JL, Fernandez DL. Fijación volar para fracturas desplazadas dorsalmente del radio distal: un informe preliminar. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
- Orbay JL. El tratamiento de las fracturas inestables de radio distal con fijación volar. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
- Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. The extended flexor carpi radialis approach: a new perspective for the distal radius fracture. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
- Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Fijación con placa condilar de fracturas inestables del cúbito distal asociadas a fractura del radio distal. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
- Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Fijación interna de fracturas con desplazamiento dorsal de la parte distal del radio. A biomechanical analysis of volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.
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