Sorprendente mecanismo detrás del beneficio a corto plazo de la sertralina

Cuando hay incertidumbre clínica sobre si se deben prescribir antidepresivos en el ámbito de la atención primaria, la presencia de síntomas de ansiedad puede indicar una mayor probabilidad de beneficio, según un ensayo aleatorio.

En un grupo de 550 pacientes de atención primaria con síntomas depresivos de leves a graves, la sertralina (Zoloft) no redujo los síntomas depresivos a las seis semanas en comparación con el placebo, medidos a través del Cuestionario de Salud del Paciente de 9 ítems (diferencia proporcional ajustada 0.95, IC del 95%: 0,85-1,07, P=0,41), informaron Gemma Lewis, PhD, del University College London en Inglaterra, y sus colegas.

Sin embargo, hubo leves mejoras en los síntomas depresivos a las 12 semanas, con una reducción del 13% en las puntuaciones del PHQ-9 (diferencia 0.87, IC del 95%: 0,79-0,97) como resultado secundario, escribieron los autores en Lancet Psychiatry.

Los análisis secundarios también encontraron que la sertralina se asoció con una reducción de los síntomas de ansiedad a las 6 semanas y a las 12 semanas en comparación con el placebo, así como con una mejora del funcionamiento y de la salud mental autodeclarada, señalaron.

«Nuestros hallazgos apoyan la prescripción de antidepresivos ISRS en un grupo más amplio de participantes de lo que se pensaba, incluyendo aquellos con síntomas leves a moderados que no cumplen con los criterios de diagnóstico para la depresión o el trastorno de ansiedad, especialmente cuando los síntomas de ansiedad como la preocupación y la inquietud están presentes», dijo Lewis a MedPage Today en un correo electrónico.

Zoloft, o clorhidrato de sertralina, es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), aprobado por la FDA en la década de 1990 para tratar la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de ansiedad social, entre otras afecciones. Sin embargo, la mayoría de los estudios que apoyan su uso incluyen a pacientes en entornos ambulatorios -y no de atención primaria-.

Este ensayo, que adopta un «enfoque de dispersión», sugiere que una población de atención primaria más amplia y vagamente definida podría beneficiarse de los antidepresivos, lo cual es importante si se tiene en cuenta que la atención primaria es el mayor entorno de tratamiento de la depresión y la ansiedad, escribió la doctora Brenda Penninx, de la Vrije Universiteit de Ámsterdam, en un editorial adjunto.

Penninx advirtió, sin embargo, que no se deben recetar antidepresivos en exceso, sobre todo porque los tamaños de los efectos generales encontrados en este ensayo fueron pequeños y los investigadores no examinaron los efectos a largo plazo de la sertralina. Los hallazgos tampoco significan que los médicos deban dejar de lado las alternativas al tratamiento farmacológico, como la psicoterapia, añadió.

El uso a largo plazo de antidepresivos, que muchos pacientes continúan durante varios meses o incluso años después de la remisión, se ha asociado con «efectos secundarios perturbadores», como la disfunción sexual, el aumento de peso y la desregulación metabólica, que los proveedores deben tener en cuenta al considerar la prescripción de ISRS, señaló.

«En el proceso de la farmacoterapia, la interrupción de los antidepresivos merece tanta atención clínica como la iniciación de los mismos», escribió Penninx.

El llamado «ensayo PANDA» de Lewis y sus colegas inscribió a pacientes adultos de 179 centros de atención primaria de cuatro ciudades de Inglaterra que tenían cualquier nivel de síntomas depresivos en los últimos dos años, y que no habían estado seguros (junto con sus proveedores) sobre el beneficio potencial de usar antidepresivos. En particular, algunos participantes fueron reclutados a través de revisiones de historias clínicas y, por lo tanto, no eran pacientes actuales ni buscaban tratamiento. El resto fueron remitidos a través de sus médicos de cabecera.

El PHQ-9 fue la medida principal para la depresión, la Evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada de 7 ítems se utilizó para la ansiedad, y la funcionalidad y la salud mental fueron autoinformadas a través de la Encuesta de Salud de Forma Corta de 12 ítems.

Los pacientes fueron asignados a 50 mg de sertralina oral o a un placebo administrado diariamente durante una semana y luego dos veces al día durante un máximo de 11 semanas. Los pacientes podían aumentar las dosis a tres veces al día después de seis semanas si lo habían consultado con sus médicos, aunque más del 90% de los pacientes permanecieron con dosis de 100 mg, dijo Lewis.

En general, los pacientes tenían una edad media de 40 años y el 59% eran mujeres. Dentro de la cohorte, el 54% cumplía los criterios de depresión, el 46% los de ansiedad y el 30% ambos. Algunos pacientes (15%) no cumplían los criterios para ninguna condición. La gran mayoría (80%) de los pacientes declararon haber padecido depresión con anterioridad.

No hubo asociación entre la duración de la depresión basal y los síntomas depresivos a las seis semanas (diferencia 1,08; IC del 95%: 0,96-1,22; P=0,19), y no hubo pruebas que indicaran que las respuestas al tratamiento se vieran afectadas por la gravedad o la duración de la depresión, aunque estos análisis carecían de potencia estadística, informaron los autores.

Se produjeron dos acontecimientos adversos en el grupo de placebo y tres en el brazo de sertralina, uno de los cuales tenía que ver con la ideación suicida y se clasificó como «posiblemente relacionado con la medicación del estudio», dijo Lewis.

Aunque el uso de la incertidumbre clínica como criterio de entrada crea una población similar a la que recibe actualmente antidepresivos, también es posible que los pacientes con pocos síntomas depresivos tuvieran menos probabilidades de responder a los antidepresivos, reduciendo el efecto del tratamiento, informaron los autores. También puede significar que los pacientes con depresión grave estén infrarrepresentados en el ensayo, añadieron. También utilizaron medidas autoinformadas de los síntomas de salud mental en lugar de escalas calificadas por el observador, como la Escala de Depresión de Hamilton. Por último, la sertralina puede haber tenido un efecto sobre la depresión demasiado pequeño para ser detectado en un ensayo de este tamaño.