Signos de irritación meníngea: ¿Cuál es su precisión diagnóstica?

Hay que felicitar a Sir-Thomas et al. por el elegante estudio prospectivo en el que examinaron la precisión diagnóstica de los signos clásicos de irritación meníngea en pacientes adultos con sospecha de meningitis. Demostraron que la rigidez nucal, el signo de Kernig y el signo de Brudzinski no tienen valor diagnóstico para la sospecha de meningitis. Sin embargo, sus conclusiones no deben generalizarse, especialmente en el caso de la meningitis bacteriana, ya que sólo 3 de los 80 pacientes de su estudio tenían meningitis bacteriana documentada y sólo 4 pacientes tenían una inflamación meníngea grave (es decir, un recuento de glóbulos en el LCR de >1000 células/mL). Cabe destacar que en este último subgrupo de pacientes, la rigidez nucal tenía una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100%.

Además, otros dos puntos planteados por Thomas et al. merecen un comentario. En primer lugar, casi una cuarta parte de los pacientes incluidos en su estudio eran huéspedes inmunocomprometidos. Los pacientes gravemente inmunodeprimidos no suelen desarrollar una respuesta inflamatoria adecuada, y los signos locales de infección, como la rigidez nucal, pueden estar ausentes. Por ello, es fundamental realizar una punción lumbar en los pacientes inmunocomprometidos que presentan fiebre o cefalea, para reconocer y proporcionar un tratamiento rápido de la meningitis que se manifiesta sin signos meníngeos. En segundo lugar, con respecto a la etiología de la infección del LCR confirmada microbiológicamente en los 18 pacientes estudiados, 8 pacientes tenían infección por enterovirus y 6 pacientes tenían meningitis criptocócica. Los signos de Kernig y Brudzinski sólo están presentes en aproximadamente un tercio de los pacientes afectados por meningitis por enterovirus. Lo mismo ocurre con la meningitis criptocócica en pacientes con SIDA: menos de un tercio de estos pacientes presentan rigidez nucal . Por lo tanto, es engañoso estudiar la precisión diagnóstica de los signos meníngeos sin estratificar a los sujetos inmunocompetentes e inmunocomprometidos en subgrupos separados.

En conclusión, como afirman Thomas et al. , se necesitan mejores pruebas de diagnóstico a pie de cama. Sin embargo, al contrario de lo que afirman, en la práctica clínica, la necesidad de una punción lumbar no depende de la presencia o ausencia de estos signos meníngeos.

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