Introducción

La embolia pulmonar (EP) es una enfermedad común con una incidencia anual de 110 casos por cada 100.000 adultos,1 que ha ido aumentando en los últimos años.1,2 Los síntomas pueden variar, desde los asintomáticos hasta el shock obstructivo tras el colapso circulatorio.3 La mortalidad global no sólo es alta, sino también muy variable. En un estudio reciente, la mortalidad global fue del 8,65% a los tres meses.4 Las arterias centrales son las más afectadas,5,6 mientras que la EP subsegmentaria representa el 4-7% de los casos.7-9 Sin embargo, varios estudios informan de la afectación subsegmentaria de hasta el 30% de los pacientes.9

La relevancia clínica de la extensión de la EP sigue siendo discutible, y el papel de la anticoagulación en los pacientes con afectación subsegmentaria ha sido discutido en varios estudios.10,11

El objetivo de nuestro estudio fue describir las particularidades clínicas de los pacientes con EP en nuestro hospital y analizar su pronóstico en función de la extensión de la enfermedad.

Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de EP por TAC12 en el Complejo Hospitalario de Pontevedra en España entre enero de 2005 y diciembre de 2010. El seguimiento finalizó el 31 de enero de 2012, fecha límite de supervivencia. Por tanto, el seguimiento mínimo fue de 14 meses. Para la selección de los pacientes se utilizaron los datos administrativos de las altas hospitalarias codificadas. Se excluyeron de la muestra inicial de 470 pacientes aquellos con datos incompletos y/o diagnósticos realizados por métodos distintos a la TC de tórax. Así, se incluyeron 313 casos en el estudio.

Se analizaron los siguientes datos:

  • Datos personales: edad, sexo, tabaquismo activo y obesidad (índice de masa corporal >30).

  • Datos clínicos, de exploración física y de pruebas adicionales: cirugía reciente, anestesia, traumatismo, cáncer, viajes prolongados y/o inmovilización; parálisis de las extremidades inferiores; inserción de un catéter central, trombofilia o síndrome antifosfolípido; enfermedad tromboembólica venosa (ETV) previa; varices en las extremidades inferiores; embarazo, anticoncepción o terapia hormonal. Taquipnea, estertores crepitantes, signos de TVP en miembros inferiores; signos vitales, hipotensión sistólica (PAS

100mmHg), hipotensión diastólica (PAD60mmHg) y taquicardia (frecuencia cardíaca>100).13,14 La gasometría arterial, la hemoglobina, el hematocrito, el recuento de plaquetas, la leucocitosis, la neutrofilia, la glucosa, la urea, la creatinina, el sodio, el potasio y el fibrinógeno, se estratificaron como normales o anormales según los valores de referencia del laboratorio en nuestro hospital. Los niveles de dímero D se determinaron con un inmunoensayo turbidimétrico de alta sensibilidad. Los niveles de dímero D superiores a 500ng/ml se consideraron patológicos. La función renal se consideró normal con una tasa de filtración glomerular según la ecuación abreviada del MDRD superior a 60ml/min/1,73m2.15 Los hallazgos electrocardiográficos y de imagen: radiografía simple de tórax; el eco-Doppler de miembros inferiores (completo o distal) se realizó a criterio del radiólogo, según la presentación clínica del paciente. Las EP se recogieron y clasificaron en tres grupos con la TC de tórax: centrales (tronco principal, arteria pulmonar derecha o izquierda, arterias intermedias o arterias lobulares), segmentarias y subsegmentarias. La localización del trombo se determinó en función de la mayor arteria afectada. La comorbilidad se midió mediante el índice de Charlson (CCI), categorizado en «0», «1-2» y «≥3».16

  • La probabilidad clínica se determinó con las puntuaciones de Wells17 y Ginebra18.

  • La causa de la muerte fue atribuida por el investigador principal basándose en los registros médicos disponibles y se categorizó en tres grupos: Relacionadas con la EP, no relacionadas con la EP y desconocidas. La discordancia entre los datos y los diagnósticos finales inciertos se resolvió mediante la discusión con los recopiladores de datos.

    • Análisis estadístico

    Los datos de las variables categóricas se presentan como frecuencias (porcentajes); los datos de las variables continuas se presentan como medianas y rangos intercuartílicos.

    Se utilizaron las pruebas exactas de Fisher y de Chi-cuadrado para comparar las variables categóricas. Entre grupos, las variables continuas se compararon mediante ANOVA o la prueba de Kruskal-Wallis con distribuciones no normales.

    Las curvas de supervivencia y los aumentos de probabilidad de muerte se calcularon respectivamente con la prueba de Kaplan-Meier y la regresión de Cox. Las diferencias se consideraron significativas a p

    0,05. Los datos se analizaron con el SPSS 15 para Windows.Resultados

    El estudio incluyó 313 pacientes con EP; el 56% eran mujeres y la mediana de edad fue de 70 años (rango intercuartil 53-78 años). La EP central representó el 68% de los casos; la EP segmentaria y subsegmentaria, el 25% y el 7%. Los pacientes con EP subsegmentaria eran más jóvenes, tenían menor comorbilidad y ninguno de ellos presentaba TVP proximal (Tabla 1). Los pacientes del grupo de PE subsegmentaria incluían 10 (45%) con PE única y 12 (55%) con PE múltiple.

    En cuanto a los síntomas, la disnea es el más común en los pacientes con PE central, y también el dolor es común en la PE segmentaria y subsegmentaria (Tabla 1). La comorbilidad medida por el ICC estaba presente en el 78% de los casos, y era más frecuente en la EP central (Tabla 1). El 22% de los pacientes habían sido diagnosticados de cáncer antes de la EP (datos no mostrados). En cuanto a la presencia de factores de riesgo y la probabilidad clínica de EP según las puntuaciones de Wells y Ginebra, no se encontraron diferencias en la extensión de la enfermedad (Tabla 1). En cuanto a las pruebas complementarias, los pacientes con afectación de la arteria central mostraron valores de dímero D significativamente más elevados y obtuvieron peores resultados en la gasometría. No se encontraron diferencias significativas en ninguno de los parámetros restantes (Tabla 2). Todos los pacientes fueron ingresados en el hospital y tratados con anticoagulantes.

    La mortalidad a los 30 días fue del 7%, atribuible a la EP en el 3,5% de los casos. Los pacientes con EP subsegmentaria mostraron tasas de supervivencia significativamente mayores tanto a los 30 días como al final del seguimiento (Fig. 1). No se observaron diferencias en la causa de muerte en función de la extensión de la EP (Fig. 2). Los factores relacionados de forma independiente con una mayor probabilidad de mortalidad fueron el diagnóstico de cáncer y una mayor comorbilidad medida por el índice de Charlson (tabla 3).

    Figura 1.

    Tasa de supervivencia global y extensión de la PE.

    (0,1MB).

    Figura 2.

    Causas de muerte y extensión de la EP.

    (0,09MB).

    Tabla 3.

    Predictores de mortalidad. Análisis multivariante.

    Factores OR CI 95%
    PE ubicación
    Central 1
    Segmentaria 1.28 0,79-2,09
    Subsegmentaria 0,29 0,03-2.23
    Cáncer
    No 1
    Sí 3.72 2,30-6,03
    Charlson
    0 1
    1-2 2.81 0.82-9.59
    ≥3 8.61 2.58-28,69

    Ajustado por edad, sexo, función renal y parámetros de gasometría.

    Discusión

    La prevalencia de PE subsegmentaria fue del 7%, similar a la comunicada por otros autores.5 No se encontraron diferencias significativas de género en cuanto a la extensión de la enfermedad; sin embargo, la proporción de mujeres es ligeramente mayor en nuestra muestra. La edad de los pacientes con EP subsegmentaria fue inferior a la de los pacientes con EP central y segmentaria. Esta diferencia podría estar relacionada con la hipercoagulación y los cambios en el endotelio vascular que conlleva el envejecimiento19: éstos podrían facilitar la extensión de los trombos en los pacientes de mayor edad, sobre todo teniendo en cuenta que no se encontraron diferencias de edad en la prevalencia de los factores de riesgo de la EP.

    Aunque los síntomas de la EP son inespecíficos y la presentación suele ser similar en los adultos, encontramos dolor torácico en los pacientes más jóvenes y una asociación positiva entre la edad y la disnea.19 En nuestro estudio, el dolor torácico en los pacientes más jóvenes con EP periférica y la disnea en los pacientes de mayor edad con EP central y niveles más altos de hipoxia fueron los más frecuentemente reportados. En general, la disnea fue menos frecuente en los pacientes con EP subsegmentaria.10 Éstos obtuvieron mejores resultados en el análisis de gases sanguíneos y tuvieron una presentación clínica general menos grave,20 incluyendo una menor TVP proximal.5,10

    Los niveles de dímero D en pacientes con EP parecen estar asociados con el tamaño del trombo, están relacionados con la gravedad de la EP y tienen valor como marcador pronóstico.21 Encontramos niveles séricos más bajos en pacientes con EP subsegmentaria, que tuvieron una presentación clínica más benigna y un mejor resultado a medio plazo. Sin embargo, la prueba del dímero D sólo se realizó en el 30% de los casos. Por lo tanto, nuestros resultados no son concluyentes.

    En nuestro estudio, la mortalidad a los 30 días fue mayor que en otros estudios,22 aunque la proporción de muertes relacionadas con la EP fue similar.4 Ninguno de los pacientes murió como consecuencia de la EP subsegmentaria. Las diferencias en la mortalidad podrían deberse a diferentes causas: la edad media de nuestros pacientes es mayor, muchos tienen enfermedades crónicas acompañantes que pueden condicionar el mal resultado de la PE, y el número de muertes por comorbilidad también es elevado. De hecho, el factor más determinante de la mortalidad es la comorbilidad, especialmente el cáncer. Los pacientes con cáncer y EP no sólo tienen un mal pronóstico, sino también uno peor que los pacientes que sólo tienen cáncer o EP.23 Los síntomas de la EP pueden confundirse con los de las exacerbaciones de enfermedades cardiopulmonares previas,24 lo que conduce a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento, a un peor pronóstico y a una mayor mortalidad. Los pacientes de edad avanzada son más complejos y pueden tener una mayor comorbilidad y un retraso en el diagnóstico24; también se ha sugerido que la comorbilidad es un factor de riesgo para la EP en estos pacientes.25,26

    Se desconoce el significado clínico de la EP subsegmentaria. Sin embargo, puede tener relevancia clínica y consecuencias a largo plazo en pacientes con baja reserva cardiopulmonar.2 Suele tener una baja mortalidad2,27 y un buen pronóstico.5,28 Por ello, varios autores han sugerido que ciertos pacientes no requerirían tratamiento anticoagulante.29,30

    Nuestros datos sugieren que los pacientes con EP subsegmentaria difieren clínicamente en gran medida de los que tienen una EP más proximal. El pronóstico está influido por la presencia de trastornos acompañantes más que por la extensión de la enfermedad.

    Declaraciones éticasProtección de los sujetos humanos y animales

    Los autores declaran que los procedimientos seguidos se ajustaron a las normas del comité de ética de investigación clínica correspondiente y a las del Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki).

    Confidencialidad de los datos

    Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de los datos de los pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio recibieron información suficiente y dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

    Derecho a la intimidad y consentimiento informado