Abstract
Contexto de fondo. La cifoplastia percutánea con balón es una técnica mínimamente invasiva establecida para tratar las fracturas dolorosas por compresión vertebral, especialmente en el contexto de la osteoporosis con una tasa de complicaciones menor. Objetivo. Describir el tratamiento con anticoagulación con heparina de la paraplejía tras la cifoplastia con balón. Diseño del estudio. Comunicamos el primer caso de un síndrome de la arteria espinal anterior con una paraplejia reversible postoperatoria tras una cirugía de columna mínimamente invasiva (cifoplastia con balón) sin fuga de cemento. Métodos. Una paciente de 75 años fue sometida a una cifoplastia con balón por una fractura reciente de la primera vértebra. Resultados. En el postoperatorio, la paciente desarrolló un síndrome agudo de la arteria espinal anterior con paraplejia motora de las extremidades inferiores, así como pérdida de la sensación de dolor y temperatura con retención de la propiocepción y la sensación vibratoria. La recuperación completa se produjo seis horas después del tratamiento en bolo con 15.000 UI de heparina de bajo peso molecular. Conclusión. Los cirujanos de la columna vertebral deben tener en cuenta las complicaciones vasculares en los pacientes con síndromes medulares incompletos después de la cifoplastia con balón, y no sólo después de una cirugía de la columna vertebral más invasiva. La heparina de baja molécula en dosis altas podría ayudar a reperfundir la arteria de Adamkiewicz.
1. Introducción
La cifoplastia con balón percutáneo es una técnica mínimamente invasiva para tratar las fracturas dolorosas por compresión vertebral, especialmente en el contexto de la osteoporosis .
Bajo anestesia general o local, se introduce un balón a través de una aguja en el cuerpo vertebral para crear una cavidad que se rellena con cemento acrílico, una vez retirado el balón, para estabilizar el cuerpo vertebral . En este procedimiento, la fuga de cemento es la complicación más frecuente, ocurriendo en el 7% al 9% de los casos. En aproximadamente el 1% al 5% de los casos complicados, el cemento se filtra a la circulación venosa, induciendo una embolia pulmonar.
En un meta-análisis de las complicaciones tras el tratamiento percutáneo de las fracturas vertebrales por compresión, Lee et al. informaron de una tasa del 0,9% para la cifoplastia . En este caso, la mayoría de las fugas de cemento sintomáticas causaron una radiculopatía de un solo nivel y se trataron con una inyección de esteroides o con una descompresión quirúrgica . También se han descrito déficits neurológicos graves en este contexto.
El suministro vascular de la médula espinal depende de tres troncos arteriales longitudinales: la arteria espinal anterior, que se origina en los niveles cervicales a partir de las arterias vertebrales, y las arterias espinales posterolaterales. En los niveles torácico y lumbar, la arteria espinal anterior se alimenta además de vasos aórticos segmentarios. La arteria de alimentación más importante de la médula espinal toracolumbar es la gran arteria radiculomedular anterior, también conocida como arteria de Adamkiewicz. Esta arteria irriga los dos tercios inferiores de la médula espinal a través de la arteria espinal anterior. Si esta arteria se lesiona o se interrumpe involuntariamente (suministro vascular dominante a la médula espinal anterior), podría provocar una isquemia del cuerno ventral, de la comisura ventral y de los centros simpáticos de la región intermediolateral; se manifiesta como síndrome de la arteria espinal anterior con deterioro de la función motora y sensorial de las extremidades inferiores bilaterales y pérdida de la continencia urinaria y fecal .
La localización anatómica de este vaso es motivo de preocupación para los cirujanos, ya que su ligadura podría reducir significativamente el suministro de sangre a la médula . La isquemia de la médula espinal con paraplejia se ha notificado raramente después de la ligadura de los vasos segmentarios y, si se produce, después de la cirugía espinal toracolumbar anterior . En la literatura actual sobre cirugía mínimamente invasiva, no se ha descrito aún ningún síndrome de la arteria espinal anterior como complicación.
2. Materiales y métodos
Describimos a una paciente de 75 años que presentó una fractura de la primera vértebra (tipo A1 Magerl) de la columna lumbar (L1) relacionada con osteoporosis posmenopáusica. En la resonancia magnética se diagnosticó una fractura fresca por encima de la fusión intervertebral lumbar posterior (PLIF) en L2/3 que fue operada 2 años antes por una osteocondrosis erosiva (Figura 1). También padecía hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca (NYHA II), fibrilación auricular crónica, insuficiencia renal compensada, adiposidad y diabetes mellitus insulinodependiente (tipo II).
Radiografía preoperatoria en posición de pie en plano sagital y anteroposterior y AP. Fractura fresca en L1. Se realizó una operación previa en L2/3 con una fusión intervertebral lumbar posterior (PLIF) hace 2 años.
Se realizó una cifoplastia con balón bipedicular utilizando cemento óseo de polimetilmetacrilato. En ambos lados, los balones se inflaron bajo control visual y de presión. Se introdujeron 2 mL de cemento por lado, 4 mL en total, bajo control fluoroscópico en la vértebra. La fluoroscopia intraoperatoria no mostró ninguna evidencia de fuga de cemento, lo que indica que la intervención había sido bien realizada.
3. Resultados
En el postoperatorio el paciente desarrolló una paraplejia motora de las extremidades inferiores y una pérdida de la sensación de dolor y temperatura con retención de la propiocepción y la sensación vibratoria. La paciente se quejaba de dolor en forma de cinturón; los reflejos tendinosos estaban sin hallazgos patológicos en los brazos, y el reflejo rotuliano estaba debilitado; el reflejo de Aquiles estaba caducado. Había una hipoestesia moderada caudalmente desde L1. Una resonancia magnética realizada rápidamente excluyó causas como cemento en el canal espinal, hematoma intraespinal, abordaje transpedicular incorrecto, tensión intraespinal o mielopatía (Figuras 2, 3, 4 y 5). El consultor neurológico diagnosticó un síndrome de la arteria espinal anterior y recomendó tratamiento con 15.000 UI de heparina de bajo peso molecular en bolo intravenoso. Seis horas después, la paraplejia había remitido completamente. Al día siguiente, el paciente podía movilizarse sin restricciones.
Resonancia magnética sagital postoperatoria (STIR).
RM axial postoperatoria (ponderada en T2) a nivel de L1.
RM sagital postoperatoria (ponderada en T1) a nivel de los pedículos (izquierda).
Resonancia magnética sagital postoperatoria (ponderada en T1) a nivel de los pedículos (derecha).
4. Discusión
La paraplejia después de la cirugía de la columna (anterior) sigue siendo rara. Hay varios factores de riesgo importantes para el déficit neurológico postoperatorio, por ejemplo, la corrección de la deformidad espinal o la hipotensión durante la cirugía . Varios autores han descrito la paraplejia resultante de la ligadura de vasos. Wadouh et al. descubrieron que la ligadura de todas las arterias segmentarias de L1 a S1 (7 niveles), incluido el nivel de la arteria de Adamkiewicz, provocó paraparesia en 3 cerdos y paraplejia en 2 . Utilizando un modelo canino, Kato et al. demostraron que la interrupción de las arterias segmentarias bilaterales en más de 4 niveles consecutivos, incluido el nivel de la arteria de Adamkiewicz, corre el riesgo de producir una disfunción isquémica de la médula espinal .
Por otra parte, en otros casos, la arteria de Adamkiewicz se seccionó a nivel de la raíz nerviosa sin ninguna consecuencia neurológica y, en 4 casos de tumores espinales, se encontró una nueva arteria de alimentación en el angiograma postoperatorio . En otros 3 casos, no se encontró ningún déficit neurológico postoperatorio y, entre 1 y 2 meses después de la cirugía, el angiograma mostró una arteria de Adamkiewicz renovada en otro nivel . Sin embargo, se ha comprobado que la tasa de esta complicación es del 0% al 0,75%.
En 2011, Yazbeck et al. informaron de un caso de parálisis irreversible tras una vertebroplastia percutánea, ya que el cemento se filtró en la arteria espinal anterior . Pero todavía no se encuentra en la literatura ningún caso de síndrome de la arteria espinal anterior reversible después de una cifoplastia con balón.
Hay muchas causas para un síndrome de la arteria espinal anterior, por ejemplo, la mikroangiopatía, la fístula dural-AV, la vasculitis o la lesión/embolismo de la arteria de Adamkiewicz descrita anteriormente. En este caso, el patomecanismo está relacionado con las zonas limítrofes; la heparinización del circuito está indicada para inhibir la agregación plaquetaria.
En conclusión, la cifoplastia con balón mínimamente invasiva rara vez presenta complicaciones. Hasta donde sabemos, es el primer caso notificado de un síndrome de la arteria espinal anterior reversible tras una cifoplastia con balón. Sin embargo, los cirujanos de la columna vertebral deben ser capaces de hacer frente a esta rara complicación, utilizando altas dosis de heparina de bajo peso molecular para reperfundir la arteria de Adamkiewicz y reduciendo la presión intraabdominal para evitar la embolia. El pronóstico general del síndrome de la médula anterior es desfavorable , lo que pone de manifiesto la relevancia de este informe de caso.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
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