Directrices de tratamiento disponibles o actuales
El conocimiento del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) por parte de los médicos generalistas es escaso, lo que a menudo provoca retrasos en el tratamiento. Las terapias de rehabilitación junto con la farmacoterapia son los pilares del tratamiento temprano. Los tratamientos intervencionistas se consideran si fracasan las estrategias conservadoras.1 No existen directrices de tratamiento bien aceptadas para la farmacoterapia.1 La mejor evidencia apoya la atención multidisciplinar.
Tratamientos tradicionales
1. La fisioterapia y la terapia ocupacional
La fisioterapia (PT) y la terapia ocupacional (OT) pueden mejorar los resultados en el SDRC, cuando se inician de forma precoz (síntomas durante menos de 1 año).3Los objetivos de la PT y la OT en el SDRC son mejorar la amplitud de movimiento, la desensibilización, minimizar la inflamación, promover el posicionamiento normal, disminuir la guarda muscular y aumentar el uso funcional de la extremidad.4
2. Terapia de caja de espejos
La terapia de caja de espejos puede mejorar la amplitud de movimiento (ROM) de la extremidad afectada mediante la reorganización cortical de las redes neuronales motoras y del dolor.5
3. Imaginería motora graduada
El tratamiento de imaginería motora graduada (GMI) se centra en el entrenamiento del cerebro para volver a conectar con la parte del cuerpo afectada por el dolor. Cuando se tiene SDRC en una parte del cuerpo, el cerebro reconoce la extremidad afectada como una amenaza dolorosa. La GMI consta de cuatro pasos, que incluyen la lateralidad, la imaginería, la discriminación sensorial y la terapia de espejo. Se ha demostrado que la GMI mejora el procesamiento central alterado en el SDRC, lo que puede mejorar los síntomas.6
4. Entrenamiento de discriminación táctil (o sensorial)
Se ha demostrado que el entrenamiento de discriminación táctil (o sensorial) ayuda al dolor y a la función en el SDRC.7 Al enseñar a la parte del cuerpo y a la zona del cerebro asociada a diferenciar entre varias sensaciones, ayuda a aclarar la imagen en el cerebro.
5. Estimulación nerviosa transcutánea (TENS)
Hay pruebas limitadas que apoyan la eficacia del CRPS tipo 1 (CRPS1). La mayoría de los artículos demuestran una metodología defectuosa o un tamaño de muestra que resulta en una evidencia insuficiente de que la TENS sea eficaz.7
6. Terapias cognitivo-conductuales
Independientemente de la duración de la enfermedad, todos los pacientes con SDRC y sus familias deberían recibir educación sobre los efectos negativos del desuso, la fisiopatología del síndrome y las posibles interacciones con factores psicológicos/conductuales. Todos los pacientes con SDRC crónico deben recibir una evaluación psicológica exhaustiva, seguida de un tratamiento cognitivo-conductual del dolor, que incluya entrenamiento en relajación con biorretroalimentación, reencuadre, hipnosis y modificaciones conductuales.8
Tratamientos no tradicionales
1. Terapias complementarias
Estudios de casos aislados muestran un papel potencial para la acupresión y la acupuntura. Las hierbas medicinales, las dietas de tipo antiinflamatorio y la suplementación natural también han encontrado funciones en el tratamiento del SDRC.5
2. Oxígeno hiperbárico
Se puede considerar la terapia de oxígeno hiperbárico, que puede conducir a una mejora potencial de la amplitud de movimiento, el control del dolor y el manejo del edema.5
3. Terapia electroconvulsiva
Hay informes de casos de mejora secundaria de los síntomas del SDRC cuando se utiliza la terapia electroconvulsiva para la depresión.5
Terapias farmacológicas
1. Agentes antiinflamatorios no esteroideos
Los ensayos clínicos han mostrado resultados mixtos, cuestionando su beneficio en el SDRC.7
2. Fármacos antiepilépticos
La gabapentina puede mejorar el dolor y los déficits sensoriales. Las opciones más recientes incluyen la pregabalina y el topiramato. Las opciones más antiguas incluyen la carbamazepina.7
3. Bifosfonatos
Los bifosfonatos pueden ser beneficiosos a través de varios mecanismos diferentes. Pueden reducir la actividad osteoclástica y modificar las citoquinas inflamatorias. Los estudios con alendronato han demostrado una mejora significativa del dolor y el movimiento.5
4. Calcitonina
La calcitonina puede ser beneficiosa mediante el aumento del Ca intracelular dentro de los cuernos dorsales, lo que puede potenciar el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, que contribuye a la antinocicepción y al retraso de la pérdida ósea.5
5. Corticosteroides
La prednisona en dosis de 30 mg/día durante un periodo de 2 a 12 semanas, (incluyendo un periodo de disminución) puede proporcionar una mejora significativa del dolor y de la función en el SDRC en fase inicial.5
6. Fenoxibenzamina
La fenoxibenzamina oral es un antagonista alfa-1 que ha demostrado ser beneficioso en el SDRC. La dosis se aumenta lentamente hasta una dosis máxima diaria en el rango de 40 a 120 mg, con una duración del tratamiento de 6 a 8 semanas. Puede esperarse hipotensión ortostática y problemas eyaculatorios en el rango de dosis más alto.5
7. Nifedipino
Datos limitados pueden indicar que el bloqueador de los canales de calcio, nifedipino, puede ser útil a dosis diarias de hasta 60 mg.5
8. Opiáceos
No hay pruebas que apoyen los opiáceos a largo plazo (>6 meses) en el SDRC. Mientras que el tramadol puede ser beneficioso en el dolor neuropático, hay, de nuevo, poco apoyo científico en el SDRC.7
9. Ketamina
Antagonista de los receptores de potasio 1 activados por nucleótidos cíclicos y del receptor NMDA que también tiene efectos dopaminérgicos que pueden producir una mejora del dolor. Sin embargo, la literatura no demuestra una mejora funcional significativa.5
10. Antidepresivos
Aunque se utilizan habitualmente en las afecciones de dolor neuropático y crónico, hay pocas pruebas específicas de sus beneficios en el SDRC.7
11. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
Los inhibidores del factor de necrosis tisular alfa9 tienen una evidencia limitada a moderada, pero pueden servir como plan de tratamiento potencial en el SDRC.
12 Agentes tópicos
- Capsaicina
La aplicación tópica de capsaicina a largo plazo puede reducir la densidad de la fibra C epidérmica con la consiguiente disminución de la producción de sustancia P. Existen concentraciones clínicas que oscilan entre el 0,025% y el 0,15%, pero se ha tolerado mal en el SDRC debido a la sensación de ardor inherente cuando se aplica a pesar de las concentraciones administradas.5 - Lidocaína transdérmica
Comparada con la capsaicina, la lidocaína transdérmica puede ser mejor tolerada. Pocos casos en la bibliografía demuestran una mejora del dolor a largo plazo.7 - Dinitrato de isosorbida
Vasodilatador, para el que sólo se ha realizado un pequeño estudio en la población con SDRC1, pero no con SDRC2. El estudio mostró cierta mejoría en la temperatura media de la piel si el CRPS1 era del tipo «frío».5 - Clonidina tópica
La clonidina es un agonista alfa-2 adrenérgico, y su administración tópica puede ayudar a la alodinia e hiperalgesia local inducida por el CRPS.5 - Diclofenaco tópico
El diclofenaco es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo, y puede servir como opción de tratamiento eficaz para los pacientes con dolor neuropático del SDRC.11
12. Inmunoglobulina intravenosa (IGIV)
La IGIV puede interferir con los marcadores proinflamatorios y las citocinas. Pequeños estudios de dosis bajas de IGIV han mostrado algunos beneficios en los síndromes de dolor crónico y en el SDRC.12
13. Intercambio terapéutico de plasma
Considerando la evidencia de la implicación del sistema inmunitario en el SDRC, el intercambio de plasma demostró ser eficaz en un subconjunto de pacientes con SDRC de larga duración. La hipótesis es que el recambio plasmático reduce una serie de factores que contribuyen al dolor neuropático, como las citoquinas inflamatorias y el fibrinógeno, y también puede aumentar las citoquinas antiinflamatorias séricas.13
Terapias intervencionistas
1. Bloqueo simpático
Los bloqueos simpáticos se han utilizado con fines tanto diagnósticos como terapéuticos en el SDRC. El bloqueo simpático se considera generalmente la primera opción cuando se consideran tratamientos intervencionistas. Los bloqueos del ganglio estrellado están indicados para el SDRC de las extremidades superiores, y los bloqueos simpáticos lumbares están indicados para el SDRC de las extremidades inferiores. A pesar del amplio uso histórico en el tratamiento del SDRC, una revisión crítica de la literatura revela una calidad pobre y una evidencia limitada/moderada. Los problemas incluyen la falta de poblaciones de control, tamaños de muestra pequeños, protocolos retrospectivos y una evaluación inadecuada de las respuestas a los síntomas.
Los bloqueos simpáticos suelen ser más útiles si hay decoloración de la piel y cambios de temperatura. Se suele prescribir una serie de inyecciones; sin embargo, no hay pruebas convincentes para concluir que esté indicada una serie de bloqueos simpáticos a menos que haya una mejora progresiva de los síntomas con cada inyección.5
2. Simpatectomía por radiofrecuencia
Se considera cuando los bloqueos simpáticos proporcionan un alivio a corto plazo.5
3. Bloqueos regionales intravenosos
Administración de medicación intravenosa (IV) tras la exanguinación de una extremidad seguida de la colocación de un torniquete. La guanetidina, la reserpina, el droperidol o la atropina no han demostrado ser eficaces. Sin embargo, los bloqueos regionales con bretilio o ketanserina pueden producir una reducción significativa del dolor.7
4. Estimulación de la médula espinal
La estimulación de la médula espinal estimula directamente las columnas dorsales para modular el dolor neuropático. Buena evidencia para apoyar la durabilidad de la estimulación de la médula espinal para el dolor a largo plazo y la mejora de la calidad de vida. Pruebas limitadas que apoyan la mejora funcional.14
5. La estimulación de los ganglios de la raíz dorsal
La estimulación de la médula espinal (EME) es una intervención eficaz para el SDRC, pero se ve obstaculizada por las dificultades técnicas asociadas a la dirección precisa de la estimulación a las extremidades distales. Los ganglios de la raíz dorsal (DRG) pueden ser más eficaces como objetivo fisiológico para la modulación eléctrica debido al reclutamiento de las neuronas sensoriales primarias que inervan las regiones anatómicas distales dolorosas.
6. Bomba de infusión continua intratecal implantable
- Infusión de opiáceos:
Se carece de estudios específicos para el SDRC con bombas de infusión continua implantables con terapia de opiáceos y su uso no se recomienda generalmente en el SDRC. Se ha considerado; sin embargo, sólo en pacientes específicos con un control del dolor muy deficiente, hipersensibilidad, y una gama de movimiento marcadamente disminuida. En raros casos, debe combinarse con una terapia física agresiva para mejorar la movilización.5 - Infusión de clonidina y adenosina:
Los datos preclínicos sugieren que la clonidina y la adenosina intratecales reducen la hipersensibilidad. La prevalencia de la ganancia y pérdida sensorial en las pruebas en pacientes con dolor neuropático varía en función de la presunta etiología, siendo la hiperalgesia más común en el SDRC. Tanto la clonidina intratecal como la adenosina inhiben de forma aguda la hipersensibilidad inducida experimentalmente y la clínica en pacientes con síndrome de dolor regional crónico.14
7. Terapia con baclofeno intratecal
Unos pocos estudios han demostrado que la terapia con baclofeno intratecal puede ser beneficiosa en los pacientes con SDRC1, especialmente en los que presentan distonía.7
Intervenciones quirúrgicas
1. Amputación
Varios estudios retrospectivos de pacientes con CRPS1 (pero no con CRPS2) indican que aproximadamente la mitad tuvo una mejora del dolor tras la amputación. Sin embargo, una cantidad significativa tuvo recaídas con dolor en el muñón o en el miembro fantasma.7
2. Simpatectomía quirúrgica
Si hay una mejoría excelente pero temporal con el bloqueo simpático en repetidas ocasiones, la simpatectomía quirúrgica puede ser beneficiosa. Su probabilidad de éxito es mayor si se realiza dentro de los 3 primeros meses después del traumatismo inicial. El alivio del dolor puede disminuir con el tiempo.5
3. Estimulación de la corteza motora
Los informes de casos recientes ilustran el uso de la estimulación de la corteza motora en el SDRC. Se realiza una craneotomía y se optimiza la colocación de una rejilla extradural utilizando respuestas evocadas somáticas para cubrir las áreas de dolor. El mecanismo de acción probablemente implique estructuras de la médula espinal, incluyendo el núcleo simpático espinal y las raíces ventrales.
4. Estimulación cerebral profunda
La ECP es la forma más invasiva de neuromodulación. Específicamente, implica dirigirse a una estructura profunda del cerebro. La ECP se dirige a estructuras del SNC; si dichas estructuras están lesionadas/mal adaptadas, puede ser evidente una inhibición subóptima.
Conclusiones del tratamiento
El tratamiento del SDRC puede ser difícil y frustrante. Cada paciente será diferente, y es esencial un enfoque individualizado. Debe enfatizarse el tratamiento temprano agresivo a través de un enfoque interdisciplinario. La mayoría de los tratamientos no están bien documentados en la literatura basada en la evidencia. La fisioterapia y la terapia ocupacional tempranas son importantes. El bloqueo simpático puede considerarse como la primera técnica de intervención. La gestión de la medicación, que incluye los corticosteroides y los bifosfonatos, está mejor respaldada en la literatura. Se puede considerar otra medicación adyuvante, como se ha descrito anteriormente. A continuación, pueden intentarse diferentes intervenciones farmacéuticas para tratar de mejorar los síntomas.
Intervenciones emergentes/únicas
El pronóstico es mejor con un diagnóstico y tratamiento tempranos. Una vez retrasado, el SDRC puede extenderse proximalmente en la extremidad afectada y a otras zonas del cuerpo. Puede producirse una pérdida significativa de la función, atrofia y contracturas. Los factores no orgánicos pueden empeorar el SDRC. Por ello, la terapia psicológica puede ser un componente importante, y puede incluir la terapia cognitivo-conductual.
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