Tratamiento

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Una revisión de la bibliografía arroja pocos ensayos aleatorios y controlados de calidad sobre el tratamiento del síndrome de dolor patelofemoral.1,24 Los estudios prospectivos de seguimiento a largo plazo proporcionan los datos más útiles.8-10,25,26 Hasta que se realicen ensayos clínicos controlados y aleatorios a largo plazo, el tratamiento del síndrome de dolor patelofemoral debe guiarse por la bibliografía disponible y la experiencia clínica.

EJERCICIOS Y TERAPIA FÍSICA

Los ejercicios para el dolor patelofemoral se basan en las causas musculares enumeradas en la tabla 1.3,4,6,7,9-11,14-23 El fortalecimiento del cuádriceps es el más recomendado porque los músculos del cuádriceps desempeñan un papel importante en el movimiento patelar. También puede ser importante el estiramiento de la cadera, los isquiotibiales, la pantorrilla y la banda iliotibial. La decisión de incorporar estos ejercicios adicionales depende de una exploración física precisa. (Los ejercicios utilizados en el tratamiento del dolor patelofemoral se ilustran en un folleto informativo para el paciente que sigue a este artículo.)

Los pacientes dedicados pueden a menudo gestionar la fisioterapia por sí mismos, siendo 20 minutos al día una expectativa razonable. La orientación de un fisioterapeuta puede ser útil, pero los pacientes deben seguir el programa domiciliario recomendado por el terapeuta y no deben esperar un éxito de la noche a la mañana. Es posible que los pacientes no experimenten una mejora de los síntomas durante seis semanas o mucho más, y el síndrome puede reaparecer.

La buena comunicación entre el médico y el terapeuta es importante, pero lamentablemente falta en muchos entornos médicos. El médico puede mejorar la comunicación solicitando actualizaciones periódicas por escrito del terapeuta, de forma similar a los informes que se esperan de un subespecialista derivado.

REJUSTE DE LA RODILLA

Al principio, la actividad de la rodilla debe reducirse, al menos relativamente, porque la teoría de que el dolor patelofemoral es un síndrome de sobreuso/sobrecarga tiene mérito.5-8 Un paciente con el signo del corredor puede beneficiarse de enderezar la pierna o caminar periódicamente según sea necesario. Si el paciente es corredor o realiza una actividad de impacto e insiste en continuar con alguna actividad rigurosa, la natación u otra actividad aeróbica sin impacto es una recomendación razonable. Por ejemplo, las llamadas máquinas de ejercicio sin impacto «elípticas» de los gimnasios se han hecho muy populares para proporcionar actividad aeróbica sin impacto.

Hielo y medicamentos antiinflamatorios

El hielo es el «medicamento» antiinflamatorio más seguro, pero su uso satisfactorio requiere disciplina. Aplicar hielo durante 10 o 20 minutos después de la actividad es razonable. Una queja común es la incomodidad de sostener una bolsa de hielo en la rodilla, pero una simple envoltura elástica resuelve este problema. Una bolsa de gel congelada, hielo triturado en una bolsa de plástico o una bolsa de verduras congeladas también funcionan bien.

No se ha demostrado de forma concluyente que los pacientes con síndrome de dolor patelofemoral se beneficien de los fármacos antiinflamatorios (AINE). Aunque puede hacerse la misma afirmación sobre muchos tratamientos para el dolor patelofemoral, el inconveniente de los AINE es que sus posibles efectos secundarios pueden ser más importantes que cualquier efecto adverso de la aplicación de hielo o los ejercicios de rehabilitación. Sin embargo, teniendo en cuenta la conveniencia del tratamiento con AINE, puede merecer la pena realizar un ensayo juicioso.

Mangas y ortesis de rodilla

El uso de mangas y ortesis de rodilla en pacientes con dolor patelofemoral es controvertido.1,5,27 Normalmente, las ortesis de rodilla tienen un contrafuerte lateral en forma de C que impide que la rótula se desvíe demasiado lateralmente. Sin embargo, el mecanismo patelofemoral no es tan sencillo, ya que la rótula se mueve en varios planos.2,3 Las rodilleras probablemente se reserven para su uso en pacientes con subluxación lateral que pueda verse a simple vista y pueda palparse fácilmente. Una simple rodillera elástica con un recorte rotuliano puede proporcionar algún beneficio, aunque esto sigue sin demostrarse. El uso de una rodillera o de una manga no debe considerarse un sustituto de los ejercicios terapéuticos.

CINTAR LA RODILLA

Poner la rótula en una posición determinada para reducir la fricción puede ser útil, aunque los resultados de los estudios han variado.18,28-32 Una técnica adoptada por algunos fisioterapeutas se conoce como «vendaje McConnell».31 Aunque este método de vendaje es útil en pacientes seleccionados,28,31,32 el estudio original que afirmaba su eficacia31 estaba muy limitado por la falta de un grupo de control. Un estudio prospectivo aleatorio30 descubrió que el taping McConnell más la fisioterapia no era mejor que la fisioterapia sola. Aun así, cuando se realiza correctamente en pacientes seleccionados, el vendaje puede ofrecer un alivio del dolor a corto plazo. La mayoría de los fisioterapeutas están formados en el encintado y pueden enseñar a los pacientes a encintarse a sí mismos.

CALZADO

Los zapatos de atletismo y para caminar han mejorado significativamente en la última década, quizás hasta el punto de la confusión al haber tantas opciones disponibles. En general, la calidad y la antigüedad del calzado son más importantes que la marca. No es raro oír a los pacientes afirmar que un zapato nuevo y de calidad les ayudó a aliviar el dolor de rodilla. La mayoría de los corredores, por ejemplo, cambian sus zapatos cada 300 o 500 millas. Sería beneficioso para el médico familiarizarse con una o dos tiendas de calzado de renombre que ofrezcan un buen servicio al cliente.

Apoyos de arco y ortesis a medida

Los apoyos de arco o las ortesis a medida pueden ser útiles en pacientes con una amplia variedad de dolencias de las extremidades inferiores, incluido el dolor patelofemoral.33,34 Aunque las razones no están del todo claras, un soporte de arco puede mejorar la biomecánica de las extremidades inferiores al prevenir la sobrepronación en el pie plano y al proporcionar una base de apoyo más amplia para el pie normal o el pie cavo.

Los soportes de arco de venta libre son una sugerencia inicial razonable y relativamente barata. Puede valer la pena probar las plantillas ortopédicas hechas a medida si las de venta libre no son útiles, aunque el gasto es mayor y no se ha establecido claramente una eficacia superior.

Cirugía

La cirugía para el síndrome de dolor patelofemoral se considera un último recurso. La verdadera condromalacia (deshilachado del cartílago retropatelar) puede ser susceptible de una intervención quirúrgica artroscópica para alisar la superficie inferior de la rótula.35 Desgraciadamente, la condromalacia puede reaparecer.

Si el problema está claramente causado por un seguimiento lateral excesivo, a veces es apropiada una «liberación lateral». Este procedimiento consiste en cortar el retináculo lateral para reducir la cantidad de tracción lateral.

Antes de tomar la decisión de realizar una liberación lateral, deben considerarse otras opciones y tratamientos. Por ejemplo, el médico debe considerar si el seguimiento lateral podría deberse simplemente a una banda iliotibial tensa o a la debilidad de los músculos del cuádriceps. Debe probarse el vendaje de la rodilla para mejorar el deslizamiento medial. Otra medida que debe probarse antes de contemplar la posibilidad de una intervención quirúrgica es hacer que el paciente utilice una zapatilla de correr de calidad o un soporte para el arco del pie. Aunque la liberación lateral es eficaz en un grupo selecto de pacientes, a menudo se considera un procedimiento sobreutilizado, incluso entre algunos cirujanos ortopédicos.3

RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA

Puede producirse una resolución espontánea del dolor patelofemoral,5,25,36 aunque muchos pacientes ya han probado un enfoque de «esperar y ver» cuando buscan tratamiento médico. El dolor patelofemoral puede estar relacionado con el desarrollo musculoesquelético normal en algunos niños y adolescentes.25,26 Por este motivo, se prefiere un enfoque conservador en el paciente esqueléticamente inmaduro.

IMÁGENES

Se debe considerar la realización de imágenes para descartar afecciones inusuales como osteocondritis disecante, infección o neoplasia. En general, seis semanas de ausencia de mejoría en un paciente obediente, en particular si los síntomas son unilaterales, es un período razonable para esperar antes de solicitar radiografías simples.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

Un enfoque conservador inicial para los pacientes con síndrome de dolor patelofemoral debe incluir las siguientes medidas: (1) reposo relativo con consideración de un cambio temporal a una actividad aeróbica sin impacto; (2) fortalecimiento del cuádriceps; (3) evaluación del calzado; y (4) aplicación de hielo, especialmente después de la actividad.

El tratamiento definitivo debe ser individualizado. La adición de fortalecimiento y estiramiento de la cadera o el estiramiento de la banda iliotibial, los isquiotibiales y las pantorrillas debe basarse en un examen físico. También se debe considerar el uso de aparatos ortopédicos de venta libre o a medida. La educación de los pacientes es esencial, y hay que darles unas expectativas de tratamiento realistas.

Aunque la etiología y el tratamiento del síndrome de dolor patelofemoral siguen siendo inciertos, la buena noticia es que a la mayoría de los pacientes les va bien el tratamiento conservador, sobre todo si mantienen un enfoque disciplinado.