Resultados a largo plazo tras la reparación de la válvula mitral: un análisis de los factores de riesgo

Abstract

Objetivo: La reparación de la válvula mitral es el estándar de oro para restaurar la función de la válvula mitral y ahora se sabe que tiene un buen resultado a largo plazo. Con el fin de ayudar a la toma de decisiones perioperatorias, analizamos a nuestro colectivo para encontrar factores de riesgo independientes que afecten a su resultado. Métodos: Estudiamos retrospectivamente a nuestros primeros 175 pacientes adultos consecutivos (edad media: 64 ± 10,4 años; 113 varones) que se sometieron a una reparación primaria de la válvula mitral asociada a cualquier otro procedimiento cardíaco entre enero de 1986 y diciembre de 1998. Los factores de riesgo que influyen en las reoperaciones y en la supervivencia tardía se representaron en un análisis uni y multivariante. Resultados: La mortalidad operatoria fue del 3,4% (6 muertes, de 0 a 22 días postoperatorios). La mortalidad tardía fue del 9,1% (16 muertes, 3º-125º POM). Cinco pacientes tuvieron que ser reintervenidos. El análisis actuarial de Kaplan-Meier demostró una supervivencia del 96 ± 1% a un año, del 88 ± 3% a 5 años y del 69 ± 8% a 10 años. La ausencia de reoperaciones fue del 99% al año de la reparación, del 97 ± 2% a los 5 años y del 88 ± 6% a los 10 años. El análisis multivariante demostró que la clase III y IV de la NYHA residual (p = 0,001, RR 4,55, IC del 95%: 1,85-14,29), la mala fracción de eyección preoperatoria (p = 0,013, RR 1,09, IC del 95%: 1.02-1,18), la IM funcional (p = 0,018, RR 4,17, IC del 95%: 1,32-16,67) y la IM isquémica (p = 0,049, RR 3,13, IC del 95%: 1,01-10,0) fueron todos predictores independientes de muerte tardía. La regurgitación mitral persistente en el séptimo POD (p = 0,005, RR 4,55, IC del 95%: 1,56-20,0), la edad inferior a 60 años (p = 0,012, RR 8,7, IC del 95%: 2,44-37,8) y la ausencia de anillo protésico (p = 0,034, RR 4,76, IC del 95%: 1,79-33,3) fueron factores de riesgo independientes para la reoperación. Conclusiones: La reparación de la válvula mitral proporciona una excelente supervivencia. Sin embargo, los resultados a largo plazo pueden verse influidos negativamente por los factores de riesgo perioperatorios. El riesgo de reoperación es mayor en los pacientes más jóvenes con regurgitación mitral residual y sin anuloplastia en anillo.

1 Introducción

El concepto de corrección de la regurgitación mitral mediante la eliminación del sitio de fuga fue introducido por Merendino et al. en 1959 con su técnica de anuloplastia posteromedial. En 1969, Carpentier propuso una técnica estandarizada de reparación mitral que, como principio clave, disminuye la tensión en el aparato subvalvular aún enfermo. Un gran número de estudios ha demostrado que la reparación de la regurgitación de la válvula mitral degenerativa ofrece una menor mortalidad operatoria y una mayor supervivencia sin eventos en comparación con la sustitución de la válvula mitral. Esto ha llevado a un mayor uso de las técnicas de reparación en lugar de las de sustitución en muchos contextos, como la enfermedad reumática, infecciosa e isquémica de la válvula mitral. La tasa de supervivencia de Kaplan-Meier a 20 años tras la reparación de la regurgitación de la válvula mitral degenerativa fue del 48% (IC del 95%: 40-57%), que es similar a la tasa de supervivencia de una población normal con la misma estructura de edad . La libertad de supervivencia a los diez años tras una nueva cirugía de la válvula mitral varía entre el 72% y el 90%. Los factores de riesgo que influyen en los resultados tempranos y tardíos de los pacientes con regurgitación de la válvula mitral deben evaluarse para ayudar a la toma de decisiones perioperatorias para un tratamiento óptimo. Los resultados excelentes a largo plazo ya han sido descritos por manos expertas, pero existen pocos datos para definir parámetros pronósticos valiosos durante el periodo perioperatorio para los resultados a largo plazo. Aparte de la experiencia quirúrgica, la selección de los pacientes y la indicación correcta de la reparación de la válvula mitral (RVM) pueden influir significativamente en los resultados a largo plazo. En este sentido, planificamos el presente estudio para identificar las variables que, según nuestra experiencia, se asociaban a un mayor riesgo de resultados adversos a largo plazo.

2 Pacientes y métodos

2.1 Características de los pacientes

Esta serie incluyó a los primeros 175 pacientes consecutivos (edad media: 64 años) que se sometieron a RVM en nuestra institución desde enero de 1986 hasta diciembre de 1998. Se incluyó en este estudio cualquier RVM realizado como procedimiento único o asociado a cualquier otro procedimiento cardíaco. Los datos sobre las variables pre, intra y postoperatorias fueron recogidos de forma retrospectiva de nuestra base de datos y de los expedientes de los pacientes por un único investigador (MAR). Los datos demográficos y operativos se resumen en la tabla 1.

2.2 Procedimientos quirúrgicos

Las operaciones se realizaron mediante esternotomía media, canulación aorto-bicaval y la técnica estándar de bypass cardiopulmonar con hipotermia moderada (30-32 °C). La protección miocárdica se obtuvo con cardioplejía de sangre fría o cristaloide intermitente anterógrada combinada con refrigeración tópica. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria se realizó de forma rutinaria antes y después de la reparación desde el 1 de enero de 1992.

La válvula mitral se expuso mediante atriotomía izquierda estándar. El análisis valvular tras la clasificación funcional de Carpentier mostró un movimiento normal de las valvas (tipo I) en 37 pacientes (21%). La mayoría de los pacientes (n = 131, 75%) presentaban un prolapso del velo posterior con rotura de una o más cuerdas (tipo II). Por último, se diagnosticó un movimiento restringido de los velos (tipo III) en siete pacientes (4%). La técnica de reparación se estandarizó básicamente con la resección cuandrangular del prolapso del velo posterior y la plicatura del anillo con sutura Prolen 3-0 sin plastia deslizante; la anuloplastia se realizó con anillo de Carpentier-Edwards. Se realizó una anulovalvuloplastia en 122 (70%) pacientes, una anuloplastia sola en 35 (20%) pacientes, y una valvuloplastia sin anillo protésico en 18 (10%) pacientes porque el anillo posterior se encontró sin dilatar durante la inspección rutinaria de la válvula. En 57 pacientes (32%) se asoció otro procedimiento cardíaco a la RVM, en 30 (17%) se realizó un injerto de derivación arterial coronaria (CABG), en 23 (13%) un procedimiento valvular complementario, y en 4 (2%) se realizó tanto un CABG como una operación valvular. En el postoperatorio inmediato, todos los pacientes fueron anticoagulados con una dosis moderada de heparina intravenosa, seguida de anticoagulación oral con acenocumarol (Novartis, Basilea, Suiza) durante 3 meses, salvo que los pacientes tuvieran otra prótesis valvular o fibrilación auricular crónica, lo que indicaba una anticoagulación indefinida. Se definieron los eventos operatorios como aquellos que se produjeron dentro de los 30 días posteriores a la cirugía o más si fue durante la misma hospitalización. Se consideró que la calidad de la reparación era satisfactoria cuando la ecocardiografía transtorácica temprana mostraba sólo una incompetencia residual trivial de la válvula mitral (IVM) de 0-1/4, aceptable cuando la puntuación de la ecografía era de 2/4, y fallida cuando la puntuación era de 3-4/4.

2.3 Seguimiento

Los datos sobre el resultado a largo plazo se obtuvieron mediante cuestionarios dirigidos una sola vez al médico encargado de los pacientes (tasa de respuesta del 82%) y mediante entrevista telefónica a todos los pacientes vivos y a los familiares o vecinos en caso de fallecimiento. Se obtuvo más información sobre las complicaciones a partir de los informes hospitalarios y los certificados de defunción de la Oficina Federal del Estado Civil de Suiza. Al final, se perdieron definitivamente 8 de los 175 pacientes. El seguimiento se completó en un 95,4% y representó 728 pacientes-año con una media de 8,7 años y un rango de 2,3 a 18,1 años.

Se utilizaron las directrices publicadas para informar de la morbilidad y mortalidad relacionadas con las válvulas después de una operación valvular cardíaca de la STS/AATS . Los acontecimientos valvulares adversos notificados fueron todos claramente cardíacos, muerte súbita o reoperaciones debidas a complicaciones relacionadas con la válvula.

2.4 Análisis estadístico

El análisis de los datos se realizó por intención de tratar y se llevó a cabo utilizando un paquete de software estadístico JMP (JMP v. 5.1) del SAS Institute Inc. (Cary, NC 27513, EE.UU.) en un ordenador Macintosh. Las variables continuas se expresaron como media ± DE y se compararon con la prueba t de Student para las variables paramétricas y con la prueba de Wilcoxon para las no paramétricas. Los datos categóricos se analizaron de forma univariante mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fischer. La supervivencia actuarial y la ausencia de reoperación se calcularon mediante el método de Kaplan-Meier y se compararon de forma univariante mediante el estadístico log-rank. Para identificar los factores de riesgo independientes significativos que influyen en la mortalidad tardía, todos los factores con una significación inferior a 0,1 se introdujeron en el análisis multivariante. Se calcularon la razón de riesgo y los intervalos de confianza del 95% mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Un valor p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

3 Resultados

Usando el enfoque clásico de Kaplan-Meier, la libertad de muertes tempranas y tardías combinadas y de reoperaciones fue del 96 ± 1% en la supervivencia a 1 año, del 86 ± 3% en la supervivencia a 5 años y del 61 ± 8% en la supervivencia a 10 años (Fig. 1 ).

3.1 Mortalidad temprana

Seis pacientes (3,4%) murieron perioperatoriamente desde el momento del quirófano hasta el 22º día postoperatorio (POD). Dos muertes se debieron a shock cardiogénico grave, una de hemorragia grave intratable, una por un taponamiento tardío no diagnosticado, una embolia pulmonar masiva en un testigo de Jehová y una con fallo orgánico múltiple secundario a neumonía por Pseudomonas aeruginosa. El análisis multivariante mostró que la IM isquémica y el estado funcional de la NYHA IV eran factores de riesgo independientes para la mortalidad temprana.

3.2 Mortalidad tardía

La mortalidad global fue del 12,6% (22/175). Seis pacientes habían fallecido perioperatoriamente, lo que dejaba a 169 pacientes para el seguimiento a largo plazo. Hubo 16 muertes tardías (9,1%). El análisis actuarial de Kaplan-Meier mostró una supervivencia del 96 ± 1% a un año, del 88 ± 3% a 5 años y del 69 ± 8% a 10 años. La mayoría de los pacientes que murieron estaban en clase III y IV de la NYHA y el 75% fueron muertes relacionadas con el corazón, con ocho cardiopatías isquémicas terminales, dos muertes súbitas y dos fallos cardíacos (Fig. 2 ).

El análisis univariante (Tabla 2 ) demostró que la edad mayor de 60 años, la insuficiencia cardíaca congestiva residual, la etiología isquémica, el único procedimiento de anuloplastia, las operaciones asociadas a la válvula, la RM residual, el mayor tiempo de pinzamiento aórtico y la mayor duración de la CEC estaban significativamente relacionados con menores tasas de supervivencia. La anulovalvuloplastia y la valvulopatía degenerativa se asociaron a una mayor supervivencia.

Por análisis multivariante, los predictores independientes de una menor supervivencia a largo plazo fueron la clase III y IV de la NYHA residual, la RM isquémica, la RM funcional y la fracción de eyección preoperatoria. Los factores independientes de las muertes tardías se enumeran en la tabla 4.

3.3 Factores predictivos de reoperación

La ausencia de reoperación fue del 99% a 1 año, del 97 ± 2% a 5 años y del 88 ± 6% a 10 años. La tasa anual linealizada de fallo valvular aumenta progresivamente con los años de postoperatorio pasando del 0,8% paciente-año al 1,6% paciente-año. Hubo cuatro reoperaciones relacionadas con la válvula entre los 2 y los 95 meses postoperatorios y un trasplante cardíaco por miocardiopatía dilatada terminal con regurgitación valvular residual progresiva 24 meses después de la reparación inicial de la válvula mitral. Las dos primeras operaciones (segundo y tercer POM) se debieron a un fallo técnico con desgarro de la valva y fuga de la sutura anular. Las dos últimas (52º y 95º POM) presentaban rotura del velo posterior y dilatación progresiva del anillo posterior debido a la ausencia de implantación del anillo protésico. Todos presentaban regurgitación mitral degenerativa.

Los factores significativos de riesgo de reoperación se resumen en la tabla 3 .

Por análisis multivariante, los predictores independientes de mayor riesgo de reoperación fueron los pacientes menores de 60 años, la ausencia de anillo protésico y la presencia de una insuficiencia mitral postoperatoria de 7 días superior al grado I. (Tabla 4 ).

4 Discusión

4.1 Resultado a largo plazo

Desde la introducción de técnicas estandarizadas para la reconstrucción de la válvula mitral por Carpentier, Duran y colaboradores , la reparación de la válvula mitral se ha convertido en el tratamiento quirúrgico de elección para la regurgitación mitral. Ya se han descrito predictores independientes de mortalidad tras cualquier procedimiento mitral, como el envejecimiento, la clase funcional IV de la NYHA, el sexo femenino, la diabetes, la enfermedad arterial coronaria, el accidente isquémico transitorio previo y la insuficiencia renal. Nuestros resultados de supervivencia a corto y largo plazo fueron similares a los obtenidos en un estudio reciente, con una supervivencia a 10 años del 68 ± 2%. Nuestra mortalidad global fue del 12,5% en la reparación de la válvula mitral por cualquier etiología; esto es bastante similar a los resultados encontrados en la literatura que varían entre el 4,5% en Italia y el 18% en Alabama .

El principal hallazgo de este estudio es la identificación de los factores perioperatorios asociados a un resultado subóptimo a largo plazo, que ayudan a la toma de decisiones perioperatorias para mejorar el manejo en escenarios complicados. La etiología de la RM desempeña un papel importante. Hemos demostrado que la IM degenerativa es un factor que influye positivamente en el resultado a largo plazo, mientras que la regurgitación mitral isquémica (IMR) y la funcional (FMR) actúan negativamente en el pronóstico a largo plazo. La regurgitación mitral isquémica es la segunda causa más frecuente de cirugía mitral en los países occidentales, con un fuerte impacto en la supervivencia tardía. En nuestros casos, la reparación se realizó debido a la dilatación anular, mientras que en los pacientes con alteración del movimiento de las valvas se había sustituido la válvula. La RMI sigue siendo objeto de un gran debate y sólo recientemente se han obtenido importantes conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la enfermedad. Se ha demostrado que la dilatación anular es sólo una de las causas de la RMI, mientras que el anclaje de los velos, el desplazamiento del músculo papilar y la remodelación ventricular desempeñan papeles importantes. En un estudio en el que se comparó la reparación con la sustitución, la mortalidad tardía no fue estadísticamente diferente, con una probabilidad de supervivencia global del 67 ± 7% a los 5 años tras la reparación frente al 73 ± 9% tras la sustitución . De hecho, en la RMI, la supervivencia a largo plazo depende de las condiciones preoperatorias del ventrículo izquierdo y de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, como la fracción de eyección preoperatoria y la hipertensión pulmonar preoperatoria, más que de la elección del procedimiento quirúrgico. Se observa que la revascularización por sí sola no elimina los efectos negativos a largo plazo de la RMI, incluso la más leve.

La regurgitación mitral funcional, definida como la incapacidad de la válvula mitral para impedir el flujo sistólico retrógrado en ausencia de una enfermedad valvular estructural o intrínseca significativa, se ha asociado en 11 (48%) de 23 pacientes con sustitución de la válvula aórtica por estenosis aórtica. Pocos trabajos abordan este problema. Ruel et al. demostraron que la RMF significativa (>2+), el aumento de la edad, la disminución de la función ventricular y la fibrilación auricular tenían efectos adversos independientes sobre la mortalidad. Esta demostración justifica una parte importante del aumento del riesgo de mortalidad encontrado en nuestro estudio con la RMF.

Nuestro estudio también confirma que, a pesar de la preservación del aparato mitral, la disfunción ventricular izquierda sigue siendo una causa importante de mala evolución a corto plazo para el paciente de edad avanzada que padece una mala función cardíaca representada por una FEVI baja o una clase funcional residual III y IV, y una menor supervivencia tardía por parte del paciente de edad avanzada con operación valvular asociada o coronaropatía .

4.2 Reoperación

En pacientes con valvulopatía mitral degenerativa, la reparación valvular mediante la técnica de Carpentier es el estándar de oro para la corrección quirúrgica de la regurgitación mitral y ha proporcionado excelentes resultados a largo plazo. Braunberger et al. informaron recientemente de los resultados a muy largo plazo de la reparación valvular en la insuficiencia valvular mitral no reumática. En los pacientes con prolapso aislado de la valva posterior, la ausencia de reoperación a los 10 y 20 años fue del 98,5% y el 96,9%, respectivamente. En aquellos con prolapso anterior aislado, fue del 86,2% y del 86,2%, respectivamente. Por último, en los prolapsos de biliares, fue del 88,1% y del 82,6%, respectivamente. Estos datos confirman los excelentes resultados de las técnicas estándar de reparación de Carpentier y su estabilidad durante un largo período de tiempo. Como este estudio refleja el inicio de nuestra experiencia, la mayoría de las reparaciones se realizaron en prolapsos posteriores aislados y en rupturas cordales. Nuestros buenos resultados son comparables a los de Perier et al. Aunque la durabilidad de la reparación es buena en estos pacientes, algunos requerirán una reoperación tardía por disfunción recurrente de la válvula mitral. Las causas del fracaso de la reparación de la válvula mitral pueden clasificarse como relacionadas con el procedimiento (dehiscencia de la sutura, operación inicial incompleta, rotura de cuerdas previamente acortadas) o relacionadas con la válvula (enfermedad progresiva, endocarditis). Numerosos estudios han documentado una elevada proporción de fracasos de la reparación relacionados con el procedimiento y pocos, como Flameng et al., informaron sobre la tasa de fracasos lineales relacionados con la válvula. Estos autores demostraron que sólo el 50% de los pacientes permanecen libres de una incompetencia mitral más que trivial a los 7 años de la reparación. Su tasa de recurrencia lineal de regurgitación >1/4 del 6,9% al año y de regurgitación >2/4 del 2,5% al año eran comparables a nuestra tasa de recurrencia >2/4 del 1,6% al año. Estos resultados sugieren fuertemente una progresión del proceso degenerativo con el tiempo. Esto no es sorprendente porque los cambios mixoides no son totalmente adquiridos, sino que también están determinados genéticamente. Los hallazgos fisiopatológicos, como el contenido de glicosaminoglicanos en las células valvulares, pueden ayudar a explicar por qué se encuentra una incidencia progresiva de IM tras una reparación inicial adecuada.

La regurgitación residual en la ecocardiografía intraoperatoria ha sido identificada por Mohty et al. como un factor importante asociado a un riesgo significativamente mayor de reintervención. En el presente estudio, encontramos que la regurgitación residual mayor que el grado 1/4 en la ETT postoperatoria de rutina, la ausencia de inserción de un anillo protésico durante el procedimiento y la edad menor de 60 años fueron predictores independientes de una reoperación tardía de la válvula mitral. Aunque todos los pacientes que necesitaron una reintervención tenían una etiología degenerativa, este factor no fue un predictor independiente en nuestro análisis multivariante. Al principio de nuestro experimento no comprobábamos la reparación con ETO perioperatoria, y sólo se daban fallos en las investigaciones ecocardiográficas postoperatorias. Desde 1992, el uso rutinario de la ETO perioperatoria ayudó al cirujano a seleccionar a los pacientes para la reparación de la válvula mitral y permitió comprobar inmediatamente la calidad de la reparación. El prolapso de la valva anterior fue reconocido en la serie de Carpentier como un riesgo independiente de reoperación. Como este estudio refleja nuestra experiencia inicial en la RVM, los operadores fueron muy cautelosos al seleccionar a los pacientes para la reparación de la válvula. Utilizamos la definición un tanto pragmática de Fasol y Mahdjoobian, que se basa en el aspecto general de la válvula. Sin embargo, intentamos definir las distintas formas de valvulopatía degenerativa, principalmente la enfermedad de Barlow y la deficiencia fibroelástica. Como sólo realizamos la reparación si el proceso degenerativo afectaba a menos del 50% de las valvas (regla del 50%), sólo realizamos la reparación de las valvas anteriores anecdóticas evitando el análisis estadístico de este subgrupo.

La valvuloplastia de Gerbode sin refuerzo del anillo por un anillo protésico es también un marcador de reoperación. Nuestra elección se decantó por el anillo de Carpentier, pero el anclaje firme de cualquier tipo de refuerzo del anillo evitó una alta tasa de progresión de la regurgitación mitral y la posterior necesidad de reoperación, como se describe en un reciente estudio alemán.

En nuestro colectivo, todos los pacientes reoperados padecían regurgitación mitral degenerativa, todos tenían una RM residual de trivial a aceptable a los 7 días de control ecocardiográfico postoperatorio, y todos eran menores de 60 años en el momento de la primera operación.

Aunque hasta donde sabemos ningún paciente reoperado tenía síndrome de Marfan o rasgo de deficiencia fibroelástica, no podemos excluir, debido a la tasa estadísticamente más alta de reoperación por parte de los pacientes más jóvenes observada en nuestro análisis multivariante, que una enfermedad hereditaria les predispusiera a la progresión de la regurgitación tras la cirugía debido a la mala «calidad» de sus tejidos .

4.3 Limitación del estudio

La principal limitación del presente estudio es que la mayor parte de la información se recogió de forma retrospectiva, un proceso que puede reducir la validez de algunos datos. Sin embargo, se prestó especial atención a los métodos utilizados en el seguimiento mediante un examen minucioso de los expedientes hospitalarios y la precisión de los cuestionarios con una doble entrevista con los médicos. Se puso especial énfasis en definir con precisión la causa de la muerte tardía, ya que la mayoría de los pacientes fallecidos no tenían necropsia . El poder estadístico, al analizar las covariables en ciertos subgrupos como la endocarditis, fue bajo debido al pequeño número de pacientes y eventos. Además, los hallazgos de este estudio, como ocurre con cualquier cohorte observacional, pueden no ser necesariamente generalizables a todos los pacientes con reparación de la válvula mitral.

5 Conclusión

El manejo perioperatorio de los pacientes sometidos a reparación de la válvula mitral podría mejorarse mediante la acumulación de conocimientos específicos. La reparación de la válvula mitral tiene muchas ventajas y mejora el resultado de la cirugía de la regurgitación mitral. Sin embargo, la edad avanzada, el origen isquémico y funcional de la RM, la operación valvular complementaria y la mala función ventricular (NYHA IV o FE baja) resultaron ser factores de riesgo independientes de peor evolución para esos pacientes. Las tasas de reoperación estaban muy influidas por la menor edad en el momento de la operación, la regurgitación mitral persistente significativa (≥2+) y la ausencia de implantación de un anillo protésico.