Resultado de la ablación endometrial Novasure en mujeres con sangrado menstrual abundante con o sin dismenorrea, incluidas aquellas con una longitud de la cavidad uterina superior a 6.5 cm

Objetivo

Evaluar el resultado del procedimiento de ablación endometrial Novasure en pacientes con sangrado menstrual abundante, con o sin dismenorrea, incluidas las mujeres con una longitud de la cavidad uterina superior a 6,5 cm.

Métodos

Un estudio de cohortes retrospectivo que analiza los resultados del procedimiento en 100 mujeres durante un período de cuatro años. Los resultados primarios fueron la amenorrea, la reducción del sangrado menstrual, la persistencia de períodos abundantes y la histerectomía. Las tasas de éxito se compararon con la literatura publicada.

Resultados

El procedimiento Novasure se realizó en 100 mujeres; 91 con una longitud de cavidad uterina de 4-6,5 cm (grupo A) y 9 mujeres con una longitud de cavidad uterina > 6,5 cm (grupo B). Tres mujeres del grupo A se perdieron durante el seguimiento. Se notificó dismenorrea en 29 (32,9%) mujeres del grupo A y en 5 (55,6%) mujeres del grupo B. En el grupo A la tasa de amenorrea, períodos más ligeros e histerectomía fue del 89,8%, el 9,1% y el 1,1% respectivamente, en comparación con el 55,6%, el 22,2% y el 22,2% en el grupo B. Dos de las 3 mujeres que requirieron histerectomía tenían dismenorrea. La tasa de fracaso en las mujeres que presentaban menstruaciones abundantes sin dismenorrea fue de 1/63 (1,59%) en comparación con 2/34 (5,9%) en las mujeres con menstruaciones abundantes y dismenorrea.

Conclusiones

El procedimiento de ablación endometrial Novasure es un tratamiento muy eficaz para las hemorragias menstruales abundantes con y sin dismenorrea en mujeres que han completado su familia. Aunque la tasa de éxito fue menor en las mujeres con una longitud de la cavidad uterina ligeramente superior a 6,5 cm, el resultado siguió siendo aceptable.

Palabras clave

Ablación endometrial, Novasure, hemorragia menstrual abundante, dismenorrea, longitud de la cavidad uterina

Introducción

La hemorragia menstrual abundante (HMB) es un problema de salud común y puede asociarse a la anemia ferropénica que afecta a la calidad de vida de muchas mujeres. Los problemas de HMB pueden ser más complicados cuando se asocian a la dismenorrea. Tradicionalmente, el tratamiento médico de la HMB ha sido la terapia de primera línea. Desgraciadamente, muchas opciones pueden asociarse a efectos secundarios hormonales o a la falta de eficacia, lo que lleva a la interrupción del tratamiento médico y a la necesidad de intervenciones quirúrgicas . Las intervenciones quirúrgicas más comunes para las mujeres que han completado su familia son la ablación endometrial o la histerectomía. La histerectomía es 100% efectiva en cuanto al cese de la pérdida de sangre y la dismenorrea, pero es una operación importante e invasiva, con un tiempo de recuperación prolongado y efectos secundarios.

La ablación endometrial implica una amplia variedad de métodos para destruir la capa de glándulas basales del endometrio bajo guía histeroscópica . Se ha comprobado que las nuevas técnicas de ablación de «segunda generación» implican una menor duración de la cirugía y una menor incidencia de sobrecarga de líquido, perforación uterina, laceraciones cervicales y hematomas, en comparación con la ablación de primera generación . En particular, las pacientes que recibieron la ablación con las nuevas técnicas de ablación endometrial informaron de una menor incidencia de nuevas cirugías o histerectomías a los 10 años de seguimiento .

El sistema de ablación endometrial Novasure (NEA) está destinado a la ablación del revestimiento endometrial del útero en mujeres premenopáusicas con sangrado excesivo debido a causas benignas en las que la maternidad está completa. El procedimiento NEA consiste en la aplicación de energía eléctrica de radiofrecuencia bipolar y suele realizarse bajo anestesia general. El dispositivo NEA tiene una aceptación de uso excepcionalmente alta por parte de los ginecólogos (> 98%) . La NEA es una forma eficaz de ablación endometrial, con tasas de éxito en términos de amenorrea que oscilan entre el 30 y el 75%, dependiendo de la duración del seguimiento, y muy pocas pacientes experimentan menorragia a los 12 meses (3,9%). Todavía existe cierto debate sobre el mejor tratamiento para las mujeres con dismenorrea y HMB, especialmente para aquellas con cavidades uterinas grandes. Se ha encontrado que una longitud de la cavidad uterina de > 10 cm se asocia con mayores tasas de dismenorrea y un mayor IMC . Campbell, Monaghan & Parker concluyeron a partir de un estudio retrospectivo que las mujeres con cavidades uterinas más largas tenían menos probabilidades de estar satisfechas con el procedimiento NEA . Sin embargo, Lee y Kadra informaron de que no había diferencias en las tasas de éxito del uso del procedimiento NEA en términos de longitud y anchura uterina y que incluyeron participantes con una longitud uterina total de hasta 12 cm . Además, la ablación endometrial tiene más éxito en la consecución de la amenorrea y presenta mayores niveles de satisfacción de las pacientes en las mujeres sin dismenorrea. Las mujeres con dismenorrea pueden beneficiarse de la combinación de la ablación endometrial con la inserción de un DIU de levonorgestrel (Mirena) .

El presente estudio tiene como objetivo evaluar los resultados del procedimiento NEA en mujeres con longitudes de cavidad uterina marginalmente mayores con y sin dismenorrea.

Método

Se trata de una revisión retrospectiva de 100 pacientes consecutivas a las que se les practicó la NEA por HMB con o sin dismenorrea en el Darwin Private Hospital de Australia durante un período de cuatro años. Todos los procedimientos fueron realizados por el autor correspondiente (NG). Este estudio cuenta con la aprobación ética otorgada por el Comité Asesor Médico del Hospital Privado de Darwin.

Ninguna de las pacientes recibió preparación endometrial preoperatoria. La mayoría de las pacientes fueron admitidas como procedimiento diurno y fueron dadas de alta el mismo día, excepto algunas mujeres que procedían de comunidades remotas y, por lo tanto, se les programó una estancia de una noche.

Preoperatoriamente, todas las pacientes fueron sometidas a una evaluación exhaustiva que incluía la historia clínica, el examen físico y la ecografía pélvica. A las mujeres con los siguientes antecedentes no se les ofreció la NEA: deseo de un futuro embarazo, hemorragia reciente relacionada con el embarazo, ablación endometrial previa, infección pélvica activa, cesárea previa del segmento superior y miomectomía transmural previa. Además, los siguientes hallazgos ecográficos pélvicos fueron criterios de exclusión: anomalía congénita del útero, útero muy grande debido a fibromas, longitud uterina total > 12 cm, sospecha de patología endometrial maligna o premaligna (a menos que una biopsia endometrial preoperatoria excluyera la hiperplasia endometrial o la malignidad).

Las notas clínicas de las pacientes se analizaron retrospectivamente y se registraron en una base de datos. Los datos recogidos incluían la edad, la paridad, la modalidad de partos anteriores, el patrón de sangrado menstrual, la presencia de HMB o dismenorrea y los hallazgos de la ecografía pélvica, incluyendo el tamaño del útero y la presencia de fibromas o pólipos. Los hallazgos operatorios recogidos incluían la longitud y la anchura de la cavidad uterina y la presencia de cualquier pólipo o mioma submucoso. A todas las mujeres se les practicó un legrado endometrial intraoperatorio inmediatamente antes de la ablación. Todo el material obtenido se envió para su evaluación histológica.

Las evaluaciones postoperatorias iniciales se realizaron a las 6-12 semanas. Los seguimientos posteriores para la evaluación de la amenorrea y otros resultados se llevaron a cabo mediante nuevas visitas a la clínica o por contacto telefónico. Se evaluaron los cambios en el patrón de sangrado de las participantes, incluyendo la amenorrea, la reducción del sangrado menstrual, el HMB y la dismenorrea.

Los datos se analizaron con estadísticas descriptivas para determinar la tasa de éxito del procedimiento de NEA en el tratamiento de las mujeres con períodos abundantes con o sin dismenorrea. Se analizaron por separado las mujeres con una longitud de cavidad > 6,5 cm. El procedimiento se consideró un fracaso si las mujeres declaraban no obtener ningún beneficio de la NEA o requerían una histerectomía para su/s problema/s de menstruación.

Resultados

El procedimiento Novasure se realizó en 100 mujeres consecutivas; 91 con una longitud de cavidad uterina de 4-6,5 cm (grupo A) y 9 mujeres con una longitud de cavidad uterina > 6,5 cm (grupo B). Del grupo B, 7 mujeres tenían una longitud de cavidad uterina de 7 cm, y 2 participantes medían 7,5 cm. Tres mujeres se perdieron durante el seguimiento en el grupo A. Las pacientes fueron remitidas por su médico de cabecera local cuando los diferentes tratamientos médicos no lograron tratar su HMB. Además, el dispositivo intrauterino Mirena no tuvo éxito en el 17% de las pacientes.

Características de las pacientes

La tabla 1 resume las características demográficas de las participantes en términos de edad, antecedentes obstétricos y características ginecológicas, incluida la presencia de miomas y pólipos endometriales en ambos grupos. El 32,9% de las mujeres del grupo A y el 55,6% del grupo B presentaban dismenorrea. Aparte de un leve dolor de tipo menstrual, ninguna paciente tuvo complicaciones como perforación uterina, hemorragia intraoperatoria, lesión intestinal o vesical, infección uterina o hematoma. La histología de las muestras de endometrio confirmó que no había incidencia de hiperplasia endometrial o malignidad.

Seguimiento

La duración media del seguimiento de todas las participantes fue de 72,2 semanas (SD-61,6 semanas); tres pacientes del grupo A se perdieron durante el seguimiento. Los pacientes del grupo B tuvieron una duración de seguimiento significativamente menor (75,08 semanas frente a 40,54 semanas; t (1,53), p = 0,001) (Tabla 2).

Síndrome de esterilización tubárica post-ablación

Veinte pacientes (20%) en total tenían ligadura tubárica (LT) preoperatoria, tres participantes tenían LT intraoperatoria y otras ocho participantes tenían salpingectomía bilateral en el momento de la NEA. Ninguna paciente desarrolló el síndrome de esterilización tubárica después de la ablación.

Las tasas de éxito y fracaso de Novasure

De las 97 mujeres que tenían datos de seguimiento disponibles, 84 (86,6%) informaron de amenorrea, 10 (10,3%) informaron de sangrado ligero o manchado y 3 (3,1%) necesitaron someterse a una histerectomía. Una prueba t de muestra independiente informó de que la longitud de la cavidad uterina estaba inversamente relacionada con la probabilidad de alcanzar la amenorrea (t = 1,06, p = 0,045). Una prueba de Chi-cuadrado apoyó esto y encontró que había una diferencia significativa en la amenorrea en el grupo A (89,8%) en comparación con el grupo B (55,6%) (X2 = 8,34, p = 0,004). Las mujeres del grupo B eran más propensas a reportar manchado/sangrado ligero (22,2%) en comparación con el grupo A (9,1%), esto no fue estadísticamente significativo. Un total de tres (3,1%) mujeres se sometieron a una histerectomía tras la NEA, una del grupo A y las otras 2 del grupo B. La mujer del grupo A tenía una longitud de cavidad de 5 cm, dismenorrea y HMB, así como un fibroma submucoso de 2-3 cm (confirmado en la histología) con 2 = 11,59, p = 0,003). Dos de las 3 mujeres que necesitaron una histerectomía tenían dismenorrea; esto no fue estadísticamente significativo. Sólo una de las tres mujeres que necesitaron histerectomía tenía un Mirena insertado durante la NEA, tenía HMB y dismenorrea (Tabla 3).

Veintisiete de 34 (79,4%) mujeres con HMB y dismenorrea habían logrado la amenorrea y otras 5 (14,7%) informaron de una hemorragia o manchado menstrual más leve y 2 (5,9%) necesitaron una histerectomía. En comparación, 63 mujeres con HMB y sin dismenorrea 57 (90,5%) tenían amenorrea, 5 (8%) tenían manchado y una mujer necesitó una histerectomía (1,5%). Sin embargo, las diferencias de grupo no fueron estadísticamente significativas para las mujeres con o sin dismenorrea en términos de amenorrea (X2 = 2,32, p = 0,13) o manchado (X2 = 2,07, p = 0,35). Dos de las tres mujeres que necesitaron una histerectomía también tuvieron dismenorrea, pero esto no fue estadísticamente significativo (X2 = 1,29, p = 0,26).

Inserción intraoperatoria del DIU Mirena y dismenorrea

A un total de 10 mujeres se les insertó un DIU Mirena intraoperatoriamente porque algunas pacientes necesitaban anticonceptivos y/o tenían dismenorrea preoperatoria. De estas 10 mujeres, se insertó Mirena en el 9,5% (6/63) de las que tenían HMB sin dismenorrea y en el 11,8% (4/34) de las que tenían dismenorrea. No hubo una relación significativa entre la inserción del DIU Mirena y la presencia de dismenorrea (X2 = 2,16, p = 0,14). Las mujeres a las que no se les insertó el DIU Mirena durante el procedimiento de NEA fueron más propensas a informar sobre la amenorrea en el seguimiento (n = 69, 92%), en comparación con aquellas a las que se les insertó Mirena (n = 15; 71,4%; X2 = 6,35, p = 0,01) (Tabla 4).

Discusión

La ablación endometrial es un procedimiento que puede mejorar una serie de resultados de salud y calidad de vida para muchas mujeres que experimentan HMB. El método NEA es un procedimiento seguro y eficaz, con una buena aceptabilidad por parte de las pacientes y resultados beneficiosos en términos de amenorrea, reducción de la dismenorrea y bajas tasas de fracaso que requieren histerectomía .

La tasa global de amenorrea en el presente estudio fue del 86,6% y fue aún mayor en las mujeres del grupo A (89,8%). Informamos que para las mujeres con una longitud de la cavidad uterina de más de 6,5 cm (grupo B), la tasa de amenorrea se redujo (55,6%), sin embargo, esto seguía siendo comparable con las tasas de amenorrea publicadas en la literatura reciente (Tabla 4). En comparación con la literatura pertinente, un estudio evaluó el uso de la NEA en mujeres con longitudes uterinas totales > 10 cm e informó de una tasa de amenorrea del 51,9%, que es inferior a la del presente estudio . La tasa de éxito en mujeres con una longitud de cavidad endometrial de 4 a 6,5 cm, con una longitud de cavidad endometrial de más de 6,5 cm y en general fue del 98,9%, 77,8% y 96,9% respectivamente.

En total, sólo el 3,1% del estudio requirió una histerectomía postoperatoria. Dos de estas tres mujeres pertenecían al grupo B con una cavidad uterina > de 6,5 cm de longitud, aunque este grupo sólo contenía 9 pacientes. Nuestro estudio informó de una tasa menor de histerectomía (1,1%) en mujeres con una longitud de cavidad uterina entre 4-6,5 cm en comparación con la literatura publicada (4,0-8,9%) , sin embargo hubo una tasa mayor de histerectomía cuando la longitud de la cavidad uterina era > 6,5 cm (22,2%).

A pesar de la alta incidencia de mujeres con dismenorrea en nuestro estudio 35,1% (34/97), informamos de una alta tasa de éxito. La tasa de éxito global fue del 96,9 (94/97) y en el caso de las mujeres con menstruaciones abundantes y dolorosas fue del 94,1% (32/34). El DIU Mirena sólo se insertó en el 10,3% (10/97) de las pacientes, el 9,5% en el grupo A y el 11,8% en el grupo B. La única mujer del grupo A que necesitó una histerectomía presentó dismenorrea. Además, una de las dos mujeres del grupo B que necesitó una histerectomía también informó de dismenorrea y se le insertó el DIU Mirena durante el procedimiento de NEA. Así pues, en nuestro estudio la tasa de fracasos fue del 3,1% en las mujeres con menstruaciones abundantes únicamente y del 5.9% en mujeres con menstruaciones abundantes y dolorosas. Nuestro hallazgo se compara favorablemente con un estudio reciente que compara el resultado de la NEA sola frente a la NEA y la inserción del DIU Mirena en mujeres con HMB y dismenorrea, que informó de que sólo una mujer a la que se le practicó la NEA y la inserción de Mirena tuvo que someterse a una histerectomía, pero el 24% de las mujeres a las que se les practicó sólo la NEA necesitaron una histerectomía .

Reconocemos las limitaciones de nuestro estudio al ser retrospectivo, el corto período de seguimiento y el número relativamente pequeño de pacientes, especialmente en el grupo de mujeres con úteros marginalmente grandes.

Conclusión

Este estudio retrospectivo con un solo cirujano demostró que la NEA es un método eficaz de ablación endometrial en mujeres con menstruaciones abundantes. Además, tiene una tasa de éxito aceptable en mujeres con períodos abundantes y dismenorrea y en aquellas con úteros marginalmente grandes con una longitud de cavidad uterina de hasta 7,5 cm.

Divulgación

Ninguno de los autores tiene ninguna divulgación.

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