Abstract

En los casos de CCR con afectación hepática, se sabe que la hepatectomía parcial proporciona una mayor probabilidad de supervivencia para los pacientes. Por esta razón, se cree que la resección completa con un margen quirúrgico claro es necesaria para lograr un resultado favorable. La maniobra de colgar el hígado por delante fue extremadamente útil durante la hemihepatectomía en este tipo raro de CCR. A un varón de 63 años se le diagnosticó un gran carcinoma de células renales derecho. El tumor medía 10 cm de diámetro con trombo tumoral hacia la vena cava inferior (VCI). Además, observamos una infiltración directa en el hígado. Intentamos una embolización preoperatoria de la vena porta (EPV) para preservar el volumen y la función hepática residual tras la lobectomía derecha. Tras la EVP, el volumen resecado disminuyó de 921 cm3 (71%) a 599 cm3 (53,4%). Durante el procedimiento, se colocó una sonda nasogástrica en el espacio retrohepático para la maniobra de suspensión del hígado según la maniobra original de Belghiti tras la disección de la arteria y la vena renales. Tras la transección del parénquima hepático y la exposición de la vena cava, las venas hepáticas derechas se transectaron de forma segura con una grapadora vascular; se realizaron la nefrectomía y la hemihepatectomía derechas. La paciente se recuperó sin complicaciones hepáticas ni urinarias postoperatorias y ha permanecido libre de recidiva local y de cualquier metástasis de novo durante 18 meses.

1. Introducción

Aproximadamente el 20-30% de los pacientes con carcinoma de células renales (CCR) presentan metástasis en el momento del diagnóstico y metástasis a distancia tras la intervención quirúrgica del tumor primario . La indicación de los pacientes con CCR metastásico (CCRm) sigue siendo controvertida. Conti et al. informaron de que la mediana de supervivencia entre los pacientes que habían recibido una nefrectomía citorreductora mejoró de 13 a 19 meses en la era de la terapia dirigida, mientras que la supervivencia entre los pacientes que no recibieron una nefrectomía citorreductora aumentó ligeramente (de 3 a 4 meses) . Por otro lado, la intervención quirúrgica se realiza para el CCR localmente avanzado. En el caso del CCR con afectación de órganos adyacentes, se requiere la extirpación en bloque del riñón y del órgano afectado para controlar el cáncer. En los casos de afectación del hígado, la hepatectomía parcial proporciona una mayor probabilidad de supervivencia; por lo tanto, la resección completa con un margen quirúrgico claro es necesaria para lograr un resultado favorable. Sin embargo, en el caso de la hepatectomía mayor de gran volumen, la tasa de fracaso hepático es relativamente alta en ausencia de manipulación preoperatoria para preservar el volumen y la función del hígado. En particular, la hepatectomía mayor después de la quimioterapia con múltiples fármacos durante períodos más largos condujo a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad posthepatectomía en el caso de las metástasis hepáticas originadas por el carcinoma colorrectal . La embolización preoperatoria de la vena porta (EPV) es una intervención radiológica ideal que induce la hipertrofia del hígado remanente para evitar la insuficiencia hepática postoperatoria . Esta estrategia perioperatoria en dos pasos de EVP y hepatectomía mayor es necesaria también en el caso de resección combinada con nefrectomía derecha y quimioterapia neoadyuvante para CCR de gran tamaño. Aunque la movilización del lado lateral del hígado derecho es un procedimiento estándar, es difícil de movilizar en el caso de que haya un CCR grande y el hígado derecho esté levantado hacia la pared abdominal ventral o el diafragma. Por lo tanto, es necesario un abordaje alternativo y seguro para la hepatectomía derecha con nefrectomía a fin de evitar el riesgo operatorio de hemorragia masiva. El abordaje anterior aplicando la maniobra de colgar el hígado (LHM) ha sido reportado como una opción útil para tales casos.

En el presente reporte, experimentamos un caso raro de CCR en etapa avanzada con invasión hepática directa. Aquí informamos de que se llevó a cabo con éxito una cirugía bien planificada en colaboración con los cirujanos hepáticos mediante la combinación de la última quimioterapia neoadyuvante, la EVP preoperatoria y el abordaje anterior utilizando LHM.

2. Presentación del caso

Un varón de 63 años se presentó en un hospital privado quejándose de hematuria macroscópica asintomática. La tomografía computarizada (TC) mostró un tumor hipervascular que afectaba al riñón derecho. El tumor medía 10 cm de diámetro con trombo tumoral hacia la vena cava inferior (VCI) (Figura 1(A)). Además, se observó una infiltración directa al hígado (Figura 2(a)). También se observaron metástasis en los ganglios linfáticos regionales, metástasis pulmonares múltiples (Figura 1(B)) y metástasis intramusculares en el músculo femoral izquierdo (Figura 1(F)) (estadificación clínica de T4N1M1). La paciente fue remitida a nuestro hospital para su tratamiento. Inicialmente, la indicación de la nefrectomía citorreductora era dudosa; por lo tanto, administramos un tratamiento prequirúrgico con axitinib de acuerdo con nuestro protocolo previamente descrito. Al cabo de un mes de tratamiento se consiguió acortar el trombo tumoral y reducir el sitio primario (figura 1(C)); sin embargo, la invasión hepática había progresado (figura 2(b)). Las metástasis pulmonares e intramusculares eran controlables (Figuras 1(D) y 1(G)). A pesar de un aumento de la dosis de axitinib, la infiltración hepática se reveló como un empeoramiento a los 2 meses del tratamiento inicial (Figura 2(c)). Por lo tanto, nos planteamos una intervención quirúrgica inmediata con nefrectomía derecha en bloque y hemihepatectomía. Tras discutirlo con los cirujanos hepáticos, intentamos una EVP perioperatoria para preservar el volumen y la función hepática residual tras la lobectomía derecha (incluyendo el tumor invadido) teniendo en cuenta el deterioro funcional hepático inducido por la quimioterapia y el alto riesgo de hepatectomía mayor.

Figura 1
Hallazgo en tomografía computarizada (TC) del sitio primario (A, C), metástasis pulmonar (B, D, E) y metástasis intramuscular (F-H). Se observa un tumor renal hipervascular con invasión hepática, extensión de la VCI (cabeza de flecha, izquierda) y metástasis pulmonar (cabeza de flecha, derecha). Tras un mes de tratamiento prequirúrgico, el trombo tumoral y la metástasis pulmonar habían disminuido (A-B, F: antes del tratamiento, C-D, G: después del tratamiento). Se muestra el aspecto de la TC de la metástasis pulmonar y el de la metástasis intramuscular a los 18 meses de la cirugía (E, H).

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Figura 2
Hallazgos de la TC y la resonancia magnética (RM) en el lugar de la invasión hepática. Se muestra la apariencia del frente de invasión (flechas) antes del tratamiento con axitinib (a), 2 meses después del tratamiento (b) y 3 meses después del tratamiento (c). Se sospecha una invasión focal en el período previo al tratamiento (a); sin embargo, la invasión progresó a los 2 meses después del tratamiento (b), y se observó una aparente formación nodular a los 3 meses (c).

La política del Departamento de Cirugía de nuestro instituto exige que se determine la tasa de retención de verde de indocianina a los 15 minutos (ICGR15) antes de la operación para el hígado que se va a resecar utilizando la fórmula descrita por Takasaki et al. El volumen hepático resecado estimado, excluyendo el volumen tumoral (cm3), se mide mediante volumetría por tomografía computarizada . El presente análisis volumétrico se llevó a cabo utilizando la estación de trabajo Synapse Vincent (Fujifilm Medical Co., Tokio, Japón). Esencialmente, en los casos en que el volumen resecado permitido es inferior al volumen estimado, o el volumen estimado es superior al 65% en el hígado normal, se selecciona la EVP preoperatoria . En el presente caso, el ICGR15 era del 5,7% y la evaluación exhaustiva de la función hepática era de grado A de Child-Pugh. El volumen hepático resecado estimado era de 921 cm3 (71% de todo el hígado) (Figura 3(a)). La EVP fue realizada por 2 radiólogos intervencionistas. Las sustancias utilizadas para la embolización fueron 4 láminas de gelatina de lipiodol, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokio, Japón), mezcladas en medio de contraste, y posteriormente se colocaron 2 microcoils permanentes en las venas portales derechas. El grueso post-PVE fue sin incidentes, el volumen resecado se redujo de 921 cm3 a 599 cm3 (53,4 % de todo el hígado), y se consiguió un aumento del volumen del hígado izquierdo remanente de 523 cm3 (46,6 %) el día 14 después de la PVE (Figuras 3(b) y 3(d)). El ICGR15 preoperatorio empeoró ligeramente en un 18%; sin embargo, se mantuvo el volumen resecado permitido por la fórmula de Takasaki. La operación programada se llevó a cabo el día 35 después de la EVP tras un periodo de 3 días sin fármacos.

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(a)(b)
(b)(c)
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Figura 3
Resultado del análisis volumétrico por la estación de trabajo Synapse Vincent ((a) antes de la embolización de la vena porta (PVE), (b) después de la PVE, D: volumen hepático estimado) y hallazgo intraoperatorio del hígado (c). En los gráficos tridimensionales de (a) y (b), el hígado resecado estimado se muestra en verde, el hígado remanente estimado es marrón claro, la VCI y las venas principales son azules, la vena porta es rosa y el riñón es púrpura. El volumen estimado del hígado resecado por el tumor era de 921 ml (71% de todo el hígado) en el estado previo a la EPV (a). Después de la EVP, el volumen hepático resecado estimado se redujo a 599 ml (53,4% de todo el hígado) (b). Los hallazgos intraoperatorios mostraron un parénquima hepático derecho morfológicamente reducido (las flechas muestran la línea media) debido a la isquemia portal (c). El tubo colgante se muestra con flechas punteadas. Se muestra el volumen hepático total y estimado (d).

El paciente fue colocado en posición hemilateral izquierda. Se realizó una incisión toracoabdominal a través del 9º espacio intercostal acompañada de una incisión en la línea media del abdomen superior. Los cirujanos urológicos movilizaron primero el colon ascendente y transverso y el duodeno, y se disecó la arteria renal derecha en la región interaortocava. El examen ecográfico intraoperatorio reveló que un trombo tumoral acortado permanecía dentro de la vena renal y la disección de la vena renal derecha. Debido a la estrecha conexión entre el riñón y el hígado y a la confirmación de la conexión del tumor con el lado derecho de la vena cava, no pudimos realizar la movilización ordinaria del hígado en esta fase. En este momento se desplegaron los cirujanos hepáticos. La colocación de la sonda nasogástrica en el espacio retrohepático para la LHM se realizó según la maniobra original de Belghiti (Figura 3(c)) . Antes de la transección, se ligaron y dividieron la arteria hepática derecha y la vena porta tras confirmar la invasión tumoral en el hígado. La transección hepática en la línea media del hígado se realizó fácilmente bajo oclusión intermitente del flujo hepático (tres sesiones a intervalos de 15 minutos) y hemiclampaje continuo de la vena cava infrahepática mediante el mantenimiento de la presión venosa central a 8 mmHg. Después de la transección del parénquima hepático para exponer la vena cava, las venas hepáticas derechas se transectaron con seguridad utilizando una grapadora vascular. Finalmente, los cirujanos urológicos realizaron una resección parcial con cierre directo de la vena cava infiltrada por el tumor bajo una buena visión operativa y finalmente lograron la resección combinada del riñón derecho y el hígado derecho. No se observó invasión aparente a otros tejidos retroperitoneales, excepto la glándula suprarrenal derecha. El tiempo total de la operación fue de 8 horas y 47 minutos, y el volumen total de sangrado fue de 2370 ml. La paciente se recuperó sin complicaciones hepáticas ni urinarias postoperatorias y ha permanecido libre de recidiva local y de cualquier metástasis de novo durante 18 meses (Figuras 1(E) y 1(H)). El tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa se inició un mes después de la cirugía.

2.1. Hallazgos patológicos

El tumor estaba compuesto por células poligonales atípicas (grado 2 de Fuhrman) con citoplasma claro que proliferaban principalmente en forma sólida o anidada (Figura 4(c)), y también se observaba una arquitectura papilar en parte del tumor. Los hallazgos patológicos eran compatibles con un CCR de células claras. Las células tumorales se infiltraron directamente en la vena renal, la pelvis renal, la glándula suprarrenal derecha y el hígado (figuras 4(a)-4(b)). No se confirmó la diferencia patológica aparente entre el sitio primario y el frente de invasión (Figura 4). Se observó necrosis en aproximadamente el 50% del tumor con organización de vasos de tamaño medio obstruidos, lo que sugiere el efecto del tratamiento prequirúrgico (Figura 4). No se observó una infiltración aparente de células cancerosas hacia la vena cava.

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Figura 4
Aspecto macroscópico (a) y hallazgos patológicos (b-e) de la muestra resecada. Tumor renal que invade directamente el lóbulo derecho del hígado (flechas, (a)). Células tumorales que muestran un citoplasma claro con núcleos atípicos infiltrados en el parénquima hepático ((b) el frente de invasión se muestra con flechas). El aspecto patológico de las células tumorales en el frente de invasión es compatible con el carcinoma de células renales de tipo convencional de células claras (recuadro, gran aumento). El tumor primario también muestra hallazgos patológicos similares ((c) las flechas muestran la pelvis renal, recuadro: gran aumento). Se observa infiltración a grandes vasos ((d) flechas) y gran cantidad de área necrótica (e).

3. Discusión y Conclusiones

3.1. PVE

Kinoshita et al. introdujeron la embolización preoperatoria de la vena porta para prevenir la insuficiencia hepática posthepatectomía . El principio básico consistía en ocluir una rama del flujo portal, lo que posteriormente provocaba una atrofia hepática ipsilateral y una hipertrofia contralateral compensatoria. Makuuchi et al. introdujeron por primera vez este concepto en la práctica clínica habitual en pacientes con enfermedad hepática colestásica, hepatitis crónica o cirrosis para aumentar el número de pacientes aptos para la cirugía curativa . La seguridad de la EVP se ha aclarado y la indicación de la EVP se ha ampliado a cualquier resección importante que requiera una manipulación preoperatoria para aumentar el volumen del hígado. De hecho, se ha informado de que la EVP reduce el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria tras la hepatectomía parcial en muchos casos, y los cambios funcionales reales del hígado remanente parecen ser mayores en comparación con los cambios volumétricos morfológicos. En el presente caso, el procedimiento de EVP se realizó bajo anestesia local. La rama izquierda de la vena porta se puncionó con una aguja de punción de colangodrenaje transhepático percutáneo (PTCD) de 18G/15 cm (aguja CX-PTC, Gadelius Medical K. K., EE.UU.) utilizando ultrasonidos. Tras la punción exitosa de la vena porta, se colocaron el microcatéter (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japón) y la microaguja (FATHOM™-16, Boston Scientific, EE.UU.) en la vena porta a través del tubo de plástico exterior de la aguja PTC. Tras la inserción del microcatéter en la vena porta derecha, se realizó la embolización mediante la inyección de un gel de esponja de gelatina (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japón) con aceite yodado (Lipiodol®, Guerbet, Francia) y 2 microbobinas. Como resultado, el remanente hepático propuesto aumentó del 30% al 43,9% durante un período de un mes. Además, la función hepática remanente favorable se conservó después de la cirugía. Hasta donde sabemos, este caso es el primer informe de PVE indicado a RCC en la literatura inglesa.

3.2. Maniobra de suspensión del hígado

La cirugía combinada de nefrectomía y lobectomía derecha es necesaria para los casos con CCR localmente avanzado que se ha infiltrado directamente en el lóbulo derecho del hígado. Convencionalmente, el hígado derecho se moviliza completamente durante esta cirugía; sin embargo, esta técnica se aplica preferentemente para los casos en los que la movilización hepática es riesgosa o difícil, casos como un tumor hepático de gran tamaño, tumor que invade vasos u órganos circundantes. En nuestro caso, un gran tumor renal estaba fuertemente conectado al hígado derecho, al tejido retroperitoneal circundante y a la vena cava, y no se podía obtener espacio de elevación debido a la limitación creada por el arco costal; por lo tanto, no se pudo realizar la movilización convencional. Para la resección combinada del riñón y el hígado, elegimos un abordaje anterior utilizando la maniobra de colgar el hígado (se utilizó una sonda nasogástrica de 8Fr para la suspensión del hígado), tal y como informaron Belghiti et al. Como resultado, la resección en bloque se realizó con éxito sin complicaciones intraoperatorias graves. Este informe es el cuarto caso de resección de un CCR de gran tamaño por vía anterior utilizando la maniobra de suspensión del hígado.

3.3. Indicación de la nefrectomía citorreductora para pacientes con CCRm en la era de los TKI

Se informa de que el pronóstico de los pacientes con CCRm es pobre (las tasas de supervivencia a 5 años no superan el 30%) a pesar de la mejora de los agentes, incluidos los TKI o los inhibidores del punto de control inmunitario en la última década . La indicación para los pacientes con CCRm sigue siendo controvertida. Conti et al. informaron de que la mediana de supervivencia entre los pacientes que habían recibido una nefrectomía citorreductora mejoró de 13 a 19 meses en la era de la terapia dirigida, mientras que la supervivencia entre los pacientes que no recibieron nefrectomía citorreductora aumentó ligeramente (de 3 a 4 meses) . Otro estudio sugirió que los pacientes varones jóvenes con oligometástasis y buen estado funcional podrían beneficiarse de la cirugía citorreductora . Sin embargo, todos los estudios fueron retrospectivos, y esperamos el resultado de un estudio prospectivo en curso. En nuestro caso, el tumor primario y los focos metastásicos disminuyeron y el trombo tumoral se acortó con el tratamiento prequirúrgico con axitinib; sin embargo, el tamaño de la sección intrahepática (frente de invasión) del CCR aumentó. La discrepancia del efecto del tratamiento se observa a veces en pacientes con CCRm. Se ha informado de la heterogeneidad intratumoral en el CCR. Además, el microambiente que rodea a las células tumorales puede proteger contra el tratamiento como un sitio llamado santuario para las células tumorales. En estos casos, la intervención quirúrgica es la única opción para el control del cáncer. En nuestro caso, el tratamiento postoperatorio con sorafenib mantuvo la enfermedad estable durante 6 meses después de la cirugía sin ninguna metástasis de novo ni recidiva local.

Realizamos con éxito la resección en bloque del riñón derecho con hepatectomía mayor para el CCR localmente avanzado aplicando preparaciones preoperatorias precisas como la última quimioterapia neoadyuvante y una eficaz EVP, y habilidades operativas seguras en colaboración con cirujanos urológicos y hepáticos y radiólogos. Se requiere un plan bien considerado creado para asegurar la inclusión de la experiencia integrada preoperatoria e intraoperatoria para promover resultados exitosos para los pacientes en etapa avanzada.

Abreviaturas

PVE: Embolización de la vena porta perioperatoria
RCC: Carcinoma de células renales
IVC: Vena cava inferior
LVH: Maniobra de colgar el hígado
CT: Tomografía computarizada
ICGR: Tasa de retención de verde de indocianina.

Consentimiento

Se obtuvo el consentimiento informado y por escrito del paciente para la publicación de este informe de caso y de las imágenes que lo acompañan.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer al Dr. Takahiro Akioka, del Hospital Nozaki Higashi, Miyazaki, Japón, su asesoramiento clínico.