La inflamación granulomatosa en el pulmón puede producirse por diversas causas. Muchas de ellas son el resultado de antígenos específicos que llegan al pulmón e inducen una respuesta granulomatosa. Un prototipo de este esquema es la tuberculosis pulmonar, en la que el organismo sirve de antígeno incitador. El tratamiento de la tuberculosis tiene como objetivo matar y eliminar el organismo. Sería temerario y potencialmente letal tratar únicamente la inflamación granulomatosa de la tuberculosis con medicamentos inmunosupresores antigranulomatosos.

La sarcoidosis es, obviamente, muy diferente. La causa de la sarcoidosis es desconocida y el tratamiento dirigido contra la inflamación granulomatosa es eficaz . Cuando se retira la medicación contra la sarcoidosis, la recaída es muy frecuente. Las tasas de recaída de la sarcoidosis comunicadas oscilan entre el 13% y el 75%, dependiendo de la población estudiada. Estas recaídas suelen producirse entre 1 mes y 1 año después de la disminución o interrupción del tratamiento.

En la mayoría de los estudios, la definición de recaída ha sido imprecisa. En algunos casos, la recidiva de la enfermedad puede considerarse una exacerbación aguda de la sarcoidosis . En otras situaciones, es posible que la enfermedad nunca haya estado realmente bajo control, sino que simplemente la manifestación se hizo más evidente al retirar los fármacos antiinflamatorios. Además, la progresión de la sarcoidosis no está bien definida. Proponemos una serie de criterios para definir la progresión de la enfermedad (tabla 1). Estos incluyen una necesidad significativa de aumentar los medicamentos antiinflamatorios sistémicos, por ejemplo, el aumento de la dosis de glucocorticoides o la adición de otros agentes como el infliximab. Esto no incluiría la adición de un nuevo agente simplemente para ahorrar esteroides. En los pacientes con sarcoidosis que han padecido la enfermedad durante los últimos 5 años, alrededor del 10% habrán tenido un aumento de sus medicamentos antiinflamatorios en el año anterior. Se ha observado un empeoramiento de las imágenes torácicas en muchos, pero no en todos, los pacientes con empeoramiento clínico. El empeoramiento de las imágenes se correlaciona con el empeoramiento de la función pulmonar. Se ha informado de un cambio clínicamente significativo en la función pulmonar con varios tratamientos para el empeoramiento de la sarcoidosis . Los cambios en la capacidad vital forzada y la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono se asocian a un aumento de la mortalidad en la fibrosis pulmonar idiopática . Un importante factor predictivo de la necesidad de tratamiento crónico ha sido la disnea. Creemos que la presencia de una o más de estas características se consideraría progresión de la enfermedad.

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Tabla 1- Definición de progresión de la sarcoidosis

Interesantemente, uno de los factores de riesgo asociados a una alta tasa de recaída de la sarcoidosis es el uso previo de corticosteroides . Además, un factor de riesgo para el uso continuado del tratamiento con corticoides 2 años después del diagnóstico de sarcoidosis es el uso de corticoides en la visita inicial . Estudios genéticos recientes han indicado que la presencia de ciertos antígenos leucocitarios humanos u otros factores se asocia con una alta tasa de resolución espontánea o de enfermedad crónica.

Los datos anteriores sugieren que estas exacerbaciones de la sarcoidosis posiblemente no sean realmente recaídas, sino más bien situaciones en las que la enfermedad nunca se «fue» realmente y la respuesta granulomatosa a lo que sea que cause la sarcoidosis sólo se vio comprometida temporalmente mientras se utilizaba la terapia inmunosupresora. Dado que no sabemos si la sarcoidosis está causada por antígenos, y mucho menos por alguno en concreto, actualmente no es posible determinar cuándo se ha eliminado la «causa» de la sarcoidosis y la enfermedad está realmente en remisión. Desgraciadamente, todos los marcadores disponibles anteriormente para la inflamación granulomatosa activa en la sarcoidosis, incluyendo la enzima convertidora de angiotensina en suero, los resultados de la gammagrafía con galio-67 y el análisis del lavado broncoalveolar, a menudo se suprimen con un tratamiento eficaz y no son predictivos de la recaída. En particular, la captación de galio-67 se suprime rápidamente con los glucocorticoides, independientemente del efecto de éstos en la propia sarcoidosis.

El infliximab ha demostrado ser una forma eficaz de tratamiento para la enfermedad pulmonar y extrapulmonar refractaria. Sin embargo, el tratamiento con infliximab a menudo tiene que interrumpirse debido a reacciones alérgicas, infecciones o problemas de costes . Los pacientes de sarcoidosis tratados con infliximab parecen tener una probabilidad muy alta de recaída de su enfermedad cuando se interrumpe el fármaco . En un estudio en el que se retiró el fármaco al cabo de 1 año o menos, el 90% de los pacientes presentaron una recidiva de su enfermedad sintomática . Esta elevada tasa de recaída es similar a la registrada en pacientes con artritis reumatoide.

En este contexto, Vorselaars et al. informan de su análisis retrospectivo sobre el resultado de 47 pacientes con sarcoidosis que suspendieron el tratamiento con infliximab. El estudio propuso suspender el fármaco después de 6 meses en todos los pacientes. El 62% de los pacientes experimentó una recaída de la enfermedad tras la retirada del fármaco. Con esta población amplia y bien definida, los autores pudieron examinar varios marcadores potenciales para predecir la recaída. El receptor soluble de la interleucina (IL)-2 y la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) al final del tratamiento con infliximab fueron predictores independientes de la recaída.

El receptor soluble de la IL-2 refleja la activación de los linfocitos T CD4 y otros han informado de que es un marcador de la actividad de la enfermedad . En comparación con otros marcadores séricos, parece ser tan predictivo de la actividad de la enfermedad . Otros autores también han descubierto que es complementario a la exploración con FDG PET. Sin embargo, el marcador tiene cierta variabilidad y no es específico para la enfermedad pulmonar.

La exploración FDG PET tiene la ventaja de detectar la inflamación específica de un órgano . Informes anteriores han indicado que la presencia de actividad parenquimatosa pulmonar se asocia con el deterioro clínico en los siguientes 6 meses . A diferencia de la gammagrafía con galio, que se suprime con los glucocorticoides, la PET con FDG puede seguir siendo muy positiva en los pacientes con sarcoidosis que no están recibiendo tratamiento. Así pues, la PET con FDG parece útil para evaluar la respuesta al tratamiento en la sarcoidosis refractaria.

El estudio de Vorselaars et al. demuestra la utilidad del receptor soluble de IL-2 y de la PET con FDG en el manejo de los pacientes con sarcoidosis. Serán necesarios más estudios para confirmar esta observación, pero estos hallazgos pueden tener un gran impacto clínico y financiero. Aunque la TEP de FDG es una prueba cara, el uso juicioso de la TEP de FDG puede permitir al clínico suspender un régimen de tratamiento aún más caro, así como potencialmente más peligroso. Además, la persistencia de la elevación del receptor soluble de IL-2 y los hallazgos positivos de la PET FDG apoyan la noción de que muchas recaídas de sarcoidosis en realidad representan una enfermedad crónica que fue suprimida por la inmunosupresión y la remisión nunca se alcanzó realmente.

Notas al pie

  • Conflicto de intereses: Las divulgaciones pueden encontrarse junto a la versión online de este artículo en www.erj.ersjournals.com

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