Esta columna aborda dos cuestiones importantes de los ensayos clínicos en psiquiatría. Los medios de comunicación suelen tergiversar el placebo como si no representara nada. De hecho, el placebo lo representa todo, excepto el tratamiento en investigación. Esta es una distinción importante. La segunda es el concepto de la tasa de respuesta/remisión específica del fármaco. Aunque los fabricantes suelen citar la tasa global de respuesta/remisión observada en el grupo tratado con su fármaco en sus ensayos clínicos, esa no es la verdadera tasa atribuible específicamente al fármaco. En cambio, representa la tasa combinada debida tanto al fármaco como a los aspectos terapéuticos no farmacológicos (o «placebo») del ensayo. Para determinar la tasa de respuesta/remisión específica del fármaco, la tasa de respuesta/remisión del placebo debe restarse de la tasa global de respuesta/remisión observada en el grupo tratado con el fármaco. Esto se debe a que el grupo tratado con el fármaco recibe tanto el beneficio terapéutico del fármaco como todo el beneficio terapéutico no farmacológico del ensayo (es decir, la condición «placebo»). Visto desde esta perspectiva, sólo uno de cada cuatro pacientes con depresión mayor responde específicamente a los inhibidores selectivos de la serotonina o de la recaptación de serotonina-norepinefrina. Estos principios son importantes si se quiere poner en perspectiva la reciente controversia sobre la eficacia del tratamiento antidepresivo moderno. La cuestión crítica no es lo buenos que son los fármacos, sino la gravedad de nuestras enfermedades. Al evaluar los antidepresivos actuales, la cuestión principal no es el número de pacientes con depresión mayor que tratan, sino lo bien que tratan a los pacientes que tratan. El estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) ha documentado claramente que aproximadamente el 40% de los pacientes con depresión mayor no responden a los antidepresivos existentes. Este hallazgo es coherente con el concepto de que probablemente existen muchas formas de enfermedad depresiva, de las cuales sólo una fracción responde a los fármacos que actúan a través de efectos sobre las aminas biógenas.