¿Qué investigación debe llevarse a cabo en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico con presión normal del esfínter esofágico inferior en la manometría estándar?

D.O. Castell (Filadelfia)

Aunque la presión de reposo baja del esfínter esofágico inferior (EEI), comúnmente definida como inferior a 10 mmHg, se ha considerado tradicionalmente el sello distintivo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), ahora se reconoce que la mayoría de los pacientes con reflujo anormal (incluidos los que tienen esofagitis) tendrán una presión de reposo superior a este valor. De hecho, en los estudios de Kahrilas et al. sólo 12 de 65 pacientes con ERGE tenían presiones del EEI inferiores a 10 . La mayoría de los pacientes con ERGE tenían presiones del EEI en un rango normal, aunque los valores medios de las presiones del EEI en los grupos de pacientes tendían a disminuir con una inflamación esofágica más grave. También es interesante señalar que algunos pacientes de ese estudio mostraron presiones del EEI en reposo superiores a las normales (> 45 mmHg) a pesar de la evidencia de ERGE. Un estudio posterior de nuestro laboratorio ha demostrado que el 5,2% de los pacientes con ERGE documentados por una exposición anormal al ácido en la monitorización del pH de 24 horas tenían una presión del EEI en reposo hipertensa. Aunque este fenómeno parece contradecir los conceptos anteriores sobre la dinámica de la presión del EEI en los pacientes con ERGE, ahora está cada vez más claro que esta situación no debería ser inesperada. Desde los estudios de Dent et al. en 1980, la importancia de las relajaciones transitorias del EEI en reposo como mecanismo principal por el que se produce el reflujo ha sido generalmente aceptada .

¿Cuál podría ser entonces un marcador manométrico útil para la presencia de ERGE, ya que la mayoría de los pacientes tendrán una presión normal del EEI en reposo? Estudios recientes de nuestro laboratorio han demostrado que la «motilidad esofágica ineficaz» es un hallazgo manométrico más frecuente en pacientes con reflujo anormal (demostrado por el monitor de pH ambulatorio) que un EEI hipotenso . Definimos la motilidad esofágica ineficaz por la presencia de un 30% o más de contracciones inducidas por la deglución en el esófago distal que tienen una presión de 30 mmHg o menos, incluidas las que no se transmiten (es decir, «peristaltismo fallido»). La revisión de una serie de 100 pacientes consecutivos con reflujo anormal documentado por el monitor de pH reveló que el 34% demostró dicha motilidad esofágica ineficaz mientras que sólo el 4% tenía una presión del EEI en reposo de 10 mmHg o menos (Figura 1).

Figura 1. Manometría esofágica en la ERGE (100 pacientes consecutivos).
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1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterology 1986;91:897-904.

2. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Presiones hipertensivas del esfínter esofágico inferior y reflujo gastroesofágico: una aparente paradoja que no es inusual. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest 1980;65:256-267.

4. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. Non-specific esophageal motility disorder (NEMD) is primarily ineffective esophageal motility (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.