Hace más de 300 años que Alexander Pope escribió: «Errar es humano; perdonar, divino». A pesar de esta verdad humana, ningún profesional de la salud quiere ser el que cometa un error, y ciertamente nadie quiere ser la víctima de un error médico.
Como profesionales de una industria en la que la más mínima desviación de la perfección puede ser mortal, ¿qué hacemos si cometemos un error clínico? ¿Cuáles son los pasos esenciales para proteger a nuestros pacientes y a nosotros mismos? ¿Cómo podemos documentar y remediar adecuadamente la situación? Y, por último, ¿cómo podemos aprender del error que se ha producido, o del que podría haber sido, para que estos errores no se produzcan nunca?
La respuesta inicial de lucha o huida que tenemos cuando nos damos cuenta de que hemos cometido un error (o un «cuasi error», que es un error que se detecta y se corrige antes de que llegue al paciente) es ocultarlo o encubrirlo de alguna manera. Esta respuesta emocional, basada en el miedo, es absolutamente errónea. Ocultar un error no sólo puede agravar el daño potencial al paciente al retrasar la atención adecuada, sino que también impide que la organización identifique y aborde los problemas del sistema que pueden causar futuros errores.
En cuanto se dé cuenta de que se ha producido un suceso, es necesario actuar de inmediato y pensar de forma analítica. Es importante evitar culpar a otros de sus errores porque puede perder la lealtad y el respeto de sus colegas y compañeros de trabajo. Tu principal responsabilidad como profesional es cuidar del paciente. Es fundamental actuar con rapidez, así que identifique cualquier reacción adversa actual y potencial lo antes posible para evitar que se produzca o empeore cualquier efecto adverso.
Hay dos facetas a tener en cuenta cuando se habla de un error médico con un paciente. La interacción «humana» que usted tiene (es decir, el trato con el paciente) puede tener un tremendo impacto en la forma en que el paciente lo percibe a usted y al evento. Esta percepción puede influir en la segunda faceta: las implicaciones legales de cometer un error. El aspecto legal va más allá del alcance de este artículo, y le aconsejo que hable con un abogado y consulte la política de su institución sobre qué hacer y qué no hacer en caso de que se emprendan acciones legales.
Sin embargo, en los últimos 30 años, se han acumulado muchas pruebas que apoyan las ventajas de revelar los errores a los pacientes. Se ha demostrado que hablar con el paciente y la familia sobre un error reduce en general la incidencia de las demandas judiciales. No obstante, asegúrese de seguir la política de su centro.
Una vez que se haya atendido al paciente, comunique el error de acuerdo con la política de su organización. Lo más importante es tener en cuenta que sólo importan la verdad y los hechos. Describa el quién, el qué, el dónde, el cómo y el porqué del suceso. Estos detalles pueden ayudar a descubrir si se produjeron desviaciones del proceso operativo normal, si hay algún problema en los sistemas que pueda haber contribuido al error y cómo pueden evitarse sucesos similares en el futuro.
La calidad de un informe de error es tan buena como el sistema de notificación que guía al informador a través del proceso de documentación. Los sistemas robustos de notificación de errores son vitales para resaltar los detalles absolutamente esenciales necesarios para describir un evento. El objetivo de un sistema de notificación exhaustivo es recopilar información importante de forma eficaz y eficiente, descubrir patrones y tendencias dentro de los datos, priorizar los sucesos de forma que permita a la dirección abordar los errores y tipos de error más significativos observados, y transmitir la información desde la dirección al personal de primera línea de forma que se describan las lecciones aprendidas de todos los informes originales enviados por el personal de primera línea.
Todo este proceso crea un círculo completo que integra al personal de todos los niveles y combina los esfuerzos en una causa singular y resuelta: aprender de los errores médicos. El mejor momento para notificar un suceso es lo antes posible tras su ocurrencia, y la mejor persona para notificar el suceso es el individuo que estuvo involucrado o que descubrió u observó el suceso. Las instituciones deben animar a todos los empleados a notificar los sucesos y no dar por sentado que el problema ya es conocido por la dirección. Para lograrlo, los administradores de la atención sanitaria deben fomentar de forma gradual y continua la cultura de seguridad del paciente adecuada para que los empleados se sientan seguros al notificar los errores médicos.
Cometer un error es malo, pero no afrontarlo es peor. Corrija su(s) error(es) asegurándose de que el daño sea mínimo o nulo abordando el problema de inmediato. Una vez que el error esté bajo control, siga las políticas de su organización para que el error pueda ser comprendido y se aprenda de él como medio para evitar que ocurra algo similar en el futuro.
Por último, no insista en su error; sólo asegúrese de aprender de él para no repetirlo. Haz todo lo que esté en tu mano para corregir tu error y luego sigue adelante.