«¿Qué es más preciso, la hemoglobina o el hematocrito?»

Presentación del paciente
Una niña de 14 meses acudió a la clínica para su visita de supervisión de la salud y se encontró sana y con un desarrollo adecuado. Tomaba 16 onzas de leche entera/día y comía alimentos de mesa. La familia recibía asistencia a través de programas alimentarios federales. Sus laboratorios de detección mostraron una prueba de plomo normal, y una hemoglobina de 11,0 g/dl y un hematocrito del 31%. El pediatra decidió tratarla con hierro debido al bajo hematocrito a pesar de la hemoglobina normal por sus factores de riesgo social de anemia ferropénica. La paciente volvió a ser vista 6 semanas más tarde por otro pediatra de la consulta que obtuvo laboratorios adicionales, incluyendo un recuento sanguíneo completo y estudios de hierro que eran consistentes con la anemia ferropénica. Se produjo una discusión sobre cuándo comenzar el tratamiento empírico con hierro y con qué cantidad de hierro tratar, y ambos pediatras discutieron los méritos de las diferentes opciones. Durante la conversación, uno preguntó al otro: «¿Qué es más preciso, la hemoglobina o el hematocrito?». Ambos no sabían la respuesta a la pregunta concreta.

Discusión
El hierro es un nutriente esencial necesario para el transporte, almacenamiento y utilización del oxígeno. Hay 3 etapas de insuficiencia de hierro en el cuerpo que forman un continuo. La deficiencia de hierro (ID) es la ausencia de reservas de hierro medibles y es la primera etapa. La segunda es la eritropoyesis por deficiencia de hierro, que consiste en un bajo aporte de hierro pero sin anemia, y la tercera etapa es la anemia ferropénica (AIF), en la que la concentración de hemoglobina cae por debajo del umbral normal para la edad y el sexo. La AIF responde al tratamiento con suplementos de hierro con un mínimo de 10 g/l de hemoglobina o un 3% de hematocrito después de 1 o 2 meses de suplementación.

La anemia ferropénica y la AIF son comunes en todos los países del mundo y se sabe que provocan una alteración del desarrollo motor y cognitivo, además de afectar al crecimiento físico. La carencia de hierro no es la única causa de anemia. Otras causas comunes son la carencia de vitamina A, ácido fólico, vitamina B12 y riboflavina. Las enfermedades infecciosas, como la malaria, o las afecciones hereditarias que afectan a la producción de glóbulos rojos, como la alfa o la beta-talasemia, también causan anemia.

Según la Organización Mundial de la Salud, «el estado del hierro puede determinarse mediante varias pruebas bien establecidas, además de la medición de la hemoglobina o el hematocrito. Sin embargo, desgraciadamente no existe una única prueba estándar para evaluar la carencia de hierro sin anemia. El uso de múltiples pruebas sólo supera parcialmente la limitación de una sola prueba… y no es una opción en entornos con pocos recursos». La variación de los resultados en muchas de las pruebas utilizadas es relativamente grande, incluyendo la hemoglobina y el hematocrito. Cuando se aplican métodos estadísticos arbitrarios a una población (a menudo 2 desviaciones estándar por debajo del valor normativo) habrá un número de individuos sanos a los que se les determinará falsamente que son ID o que tienen IDA.

Para una revisión de los efectos secundarios potenciales de la terapia con hierro, haga clic aquí.
Para una revisión de la anemia por deficiencia de hierro y la intoxicación por plomo, haga clic aquí.

Punto de aprendizaje
La Organización Mundial de la Salud tiene recomendaciones para evaluar el estado del hierro en función de la disponibilidad de recursos en el país (véase la tabla 5 de la primera referencia que aparece a continuación). Las pruebas recomendadas son la hemoglobina o el hematocrito en los países con recursos intermedios o adecuados. En los países con pocos recursos, se recomienda el examen clínico. Sin embargo, tanto la hemoglobina como el hematocrito son indicadores tardíos de ID y de IDA. La Academia Americana de Pediatría recomienda el cribado universal mediante las concentraciones de hemoglobina y la evaluación de los factores de riesgo.

La hemoglobina está bien estandarizada y es probablemente la medida más utilizada para los indicadores de cribado y tratamiento inicial de la DI o la ADI. Las concentraciones de hemoglobina se ven afectadas por la medición de la masa de glóbulos rojos y el volumen de plasma. El valor normativo cambia en función de la edad, la elevación sobre el nivel del mar, el origen étnico, el sexo, el estado de embarazo e incluso algunos cambios que son estacionales. Dado que la hemoglobina se ve afectada por el volumen de plasma, los métodos de toma de muestras capilares pueden afectar a los resultados. En las muestras capilares se debe pinchar el dedo o el talón y utilizar sangre que fluya espontáneamente para la muestra.

El hematocrito es una medida del volumen celular empaquetado y es una prueba que se realiza con frecuencia. Es fácil de realizar y existe una amplia disponibilidad del equipo necesario, pero no tiene ninguna ventaja en comparación con la medición de la hemoglobina.

Hay otras pruebas que pueden utilizarse para ayudar a determinar la ID y la IDA. La ferritina sérica se considera la prueba más específica que se correlaciona con las reservas relativas de hierro corporal total. La protoprofirina de los eritrocitos es el precursor del hemo. Se ve afectada por la intoxicación por plomo, las infecciones y otras formas de anemia. Es una buena prueba una vez que los niveles de ferritina caen por debajo de los valores de corte que indican un suministro tisular inadecuado. La ID provoca un aumento de los niveles de transferrina y de la capacidad total de fijación del hierro, así como de la saturación de transferrina, pero existe una gran variación diurna, por lo que no suelen utilizarse de forma independiente. El volumen corpuscular medio y la hemoglobina corpuscular media son los dos índices de glóbulos rojos más sensibles.

Preguntas para una mayor discusión
1. ¿Cuál es la cantidad diaria recomendada de hierro para bebés y niños?
2. ¿Qué pruebas pueden/deben realizarse en el seguimiento tras el tratamiento de la sospecha de ADI?
3. ¿Cuáles son las ventajas de Hemocue® para determinar la concentración de hemoglobina?

Casos relacionados

Enfermedad: Anemia

Síntoma/Presentación: Mantenimiento de la salud y prevención de enfermedades

Especialidad: Pediatría general | Hematología

Edad: Niño pequeño

Para saber más
Para ver artículos de revisión pediátrica sobre este tema del año pasado consulte PubMed.

Puede encontrarse información de medicina basada en la evidencia sobre este tema en SearchingPediatrics.com, el National Guideline Clearinghouse y la Cochrane Database of Systematic Reviews.

Las recetas de información para los pacientes se pueden encontrar en MedlinePlus para estos temas: Anemia y Hierro.

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Organización Mundial de la Salud. Anemia ferropénica: evaluación, prevención y control. A guide for programme managers Disponible en Internet en http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf
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Lynch S. Indicators of the iron status of populations: red blood cell parameters from the World Health Organization. Evaluación del estado del hierro de las poblaciones. 2ª edición que incluye revisiones de la literatura. Disponible en Internet en http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107_annex1.pdf?ua=1 (rev. 2007, citado 10/6/14).

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Baker RD, Greer FR. El Comité de Nutrición
Diagnóstico y prevención de la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica en lactantes y niños pequeños (0-3 años de edad)
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Competencias del ACGME destacadas por el caso