Como residente de medicina interna y becario de cuidados pulmonares/críticos, me encantaban las fluoroquinolonas. Eran eficaces, fáciles de recetar y tenían una biodisponibilidad oral del 100% (revelación: me regalaron un par de tijeras para traumas de Avelox durante esa época)(1). Sin embargo, trabajar a tiempo completo en la UCI me ha obligado a darme cuenta de que estos fármacos no son tan maravillosos para los enfermos críticos.

Razón nº 1: La creciente resistencia limita el uso de las fluoroquinolonas como monoterapia en la sepsis

Históricamente, las ventajas de las fluoroquinolonas también han sido su talón de Aquiles (sin juego de palabras). Las fluoroquinolonas son los antibióticos número 1 más utilizados entre los prescriptores ambulatorios, administrados ampliamente para cualquier cosa, desde la diverticulitis hasta el resfriado común (Douros 2015). Este éxito ha alimentado la rápida aparición de resistencia a los antibióticos (Asenio 2011):

Hace tiempo, las fluoroquinolonas podían utilizarse como monoterapia para la urosepsis. La ciprofloxacina más metronidazol («Cipro-Flagyl») se utilizaba para la sepsis abdominal. Sin embargo, la mayoría de los antibiogramas muestran ahora que las fluoroquinolonas cubren sólo el ~75% de E. Coli (el patógeno gramnegativo más común; Rotschafer 2011). Por lo tanto, ya no se puede confiar en las fluoroquinolonas para la cobertura de los gramnegativos.

La terapia empírica con las fluoroquinolonas como agente primario o único debe ser extremadamente limitada -Rotschafer 2011 Critical Care Clinics

Razón nº 2: Las fluoroquinolonas añaden poco a los antibióticos betalactámicos cuando se utilizan para la doble cobertura de pseudomonas

Muy bien, quizás no podamos utilizar las fluoroquinolonas como monoterapia. Pero aún podríamos combinarlas con un betalactámico para la doble cobertura de las pseudomonas, ¿no? Por ejemplo, supongamos que la piperacilina-tazobactam cubre el 90% de las pseudomonas y la ciprofloxacina el 70% de las pseudomonas. Entonces, la combinación de ciprofloxacino y piperacilina-tazobactam debería cubrir el 97%

Error. Por desgracia, las bacterias que son resistentes a la piperacilina-tazobactam no tienen un 70% de probabilidades de responder a la ciprofloxacina. A menudo se trata de organismos multirresistentes, por lo que su sensibilidad a la ciprofloxacina es mucho menor, tal vez ~20%. Por lo tanto, añadir ciprofloxacino a piperacilina-tazobactam no aumenta su tasa de cobertura del 90% al 97%, sino que sólo la aumenta marginalmente (por ejemplo, del 90% al 92%).

Un post que discute más a fondo la falacia de la doble cobertura con una fluoroquinolona se encuentra aquí. Con el tiempo, a medida que la resistencia a las fluoroquinolonas siga aumentando, cualquier beneficio marginal de la doble cobertura seguirá disminuyendo.

Razón nº 3: Las fluoroquinolonas inducen la aparición de bacterias multirresistentes

La mayoría de los antibióticos seleccionan la resistencia contra sí mismos (por ejemplo, la vancomicina selecciona los enterococos resistentes a la vancomicina). No es ninguna sorpresa. Sin embargo, las fluoroquinolonas también tienen una tendencia particular a generar bacterias resistentes a otros antibióticos. Por ejemplo, las fluoroquinolonas seleccionan el SARM, los bacilos gramnegativos productores de betalactamasas de espectro extendido y las enterobacterias resistentes a los carbapenemes (CRE, una «superbacteria» muy temida) (Falagas 2007, Charbonneau 2006). He visto que esto ocurre: un paciente ingresado de la comunidad desarrolló CRE después de una extensa terapia antibiótica que incluía fluoroquinolonas, en un hospital que estaba previamente libre de CRE.

Se sabe que las fluoroquinolonas precipitan la infección por clostridium difficile, con algunas epidemias atribuidas a ellas (Pepin 2005). Una cepa NAP-1 altamente virulenta de clostridium difficile se ha relacionado específicamente con el uso de fluoroquinolonas (Vardakas 2012). Sin embargo, el riesgo de clostridium difficile por fluoroquinolonas puede ser menor que el riesgo por clindamicina o cefalosporinas (Slimings 2014).

debido a los eventos adversos, la aparición de resistencia a los antimicrobianos y la selección de patógenos potenciales, las quinolonas no parecen ser adecuadas para el uso sostenido en los hospitales como terapia antibiótica «caballo de batalla» -Paiva 2015 Critical Care Medicine

Razón # 4: A menudo hay mejores enfoques para la «alergia a la penicilina»

Tradicionalmente, un importante motor para el uso de fluoroquinonas era la «alergia a la penicilina.» Por ejemplo, cualquier paciente que fuera admitido con neumonía con alergia a la penicilina sería automáticamente tratado con levofloxacina. En los últimos años, se ha reconocido cada vez más que hay poca reacción cruzada entre la penicilina y las cefalosporinas de tercera o cuarta generación (Campagna 2012). Esto a menudo elimina la justificación del uso de una fluoroquinolona.

Razón nº 5: Delirio

Se ha reconocido desde hace tiempo que las fluoroquinolonas causan delirio. Antagonizan directamente los receptores GABA inhibidores y estimulan los receptores NMDA excitadores, activando el cerebro. Esto puede causar insomnio, delirio agitado y convulsiones (Chowdhry 2015). Aunque sólo se ha notificado en el ~1% de los pacientes, esto podría ser más problemático entre los pacientes en estado crítico que tienen un alto riesgo de delirio (Douros 2015).

Razón nº 6: Nueva advertencia de recuadro negro para las anomalías neurológicas persistentes

Las fluoroquinolonas raramente pueden causar un síndrome que implica una neuropatía periférica persistente, a veces asociada con debilidad y delirio (Cohen 2001). Esto puede causar una debilidad que dura de meses a años. La FDA ha emitido recientemente una advertencia de recuadro negro en relación con esta complicación, afirmando:

La FDA ha determinado que las fluoroquinolonas deben reservarse para su uso en pacientes que no tienen otras opciones de tratamiento para la sinusitis bacteriana aguda, la exacerbación aguda de la bronquitis crónica y las infecciones del tracto urinario no complicadas, porque el riesgo de estos efectos secundarios graves generalmente supera los beneficios en estos pacientes. En el caso de algunas infecciones bacterianas graves, los beneficios de las fluoroquinolonas superan los riesgos, y es conveniente que sigan estando disponibles como opción terapéutica.

Esto podría ser especialmente problemático en la UCI por dos razones:

  1. En un paciente intubado y sedado, sería imposible diagnosticar rápidamente a un paciente con toxicidad por fluoroquinolonas. Esto impediría una rápida interrupción si se produjera la toxicidad.
  2. Los pacientes críticamente enfermos tienen un mayor riesgo de sufrir neuropatía por enfermedad crítica, un proceso multifactorial que puede ser grave. Es posible que la neurotoxicidad inducida por las fluoroquinolonas sea más problemática en este contexto.

Esto no ha pasado desapercibido para los abogados especializados en negligencias médicas:

Sin embargo, las fluoroquinolonas no son tan malas

Para ser justos, las fluoroquinolonas son generalmente muy eficaces y su toxicidad es poco frecuente. En las situaciones en las que las fluoroquinolonas son la mejor opción antibiótica, sin duda deben utilizarse. Mi objeción a las fluoroquinolonas no es que sean malas, sino que suelen existir mejores alternativas en la UCI. La utilidad de las fluoroquinolonas es probablemente mayor entre los pacientes externos, entre los que muchas de las consideraciones anteriores son menos pertinentes.

Las fluoroquinolonas generalmente no son muy útiles entre los pacientes críticos por varias razones:

  1. La resistencia perjudica la capacidad de utilizar las fluoroquinolonas como monoterapia para la sepsis.
  2. Las fluoroquinolonas añaden muy poco a los betalactámicos, lo que hace que la «doble cobertura» con una fluoroquinolona sea ineficaz.
  3. Las fluoroquinolonas destacan por su capacidad de generar organismos multirresistentes y clostridium difficile.
  4. La mayoría de los pacientes con «alergia a la penicilina» pueden ser tratados con seguridad con una cefalosporina de tercera o cuarta generación, en lugar de con una fluoroquinolona.
  5. Las fluoroquinolonas bloquean los receptores GABA y estimulan los receptores NMDA, lo que puede provocar delirios y convulsiones.
  6. La FDA ha publicado recientemente una advertencia en forma de recuadro de que las fluoroquinolonas pueden causar una neuropatía periférica persistente y debilitante.
Más información:
  • Comunicación de Seguridad de Medicamentos de la FDA del 26 de julio de 2016
  • ¿Doble cobertura de gramnegativos con una fluoroquinolona? (PulmCrit)
Notas
  1. Esto ocurrió hace más de cinco años. Actualmente no tengo conflictos de intereses y hace años que no acepto nada de las farmacéuticas.

Créditos de las imágenes: Imagen de insecto de Wikipedia aquí, imagen de dinosaurio aquí.

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Josh es el creador de PulmCrit.org. Es profesor asociado de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos en la Universidad de Vermont.

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