DISCUSIÓN

Se ha demostrado que la PCT tiene una buena especificidad y un buen valor predictivo positivo para la infección bacteriana sistémica. Con un nivel de corte para la PCT de >0,5 ng/ml para el diagnóstico de infección bacteriana, sólo cinco pacientes de nuestra serie (tres con infecciones víricas, uno con artritis por cristales y uno con vasculitis) tuvieron resultados falsos positivos. En informes publicados anteriormente, el nivel de corte a partir del cual se considera una infección bacteriana como definitiva oscila entre 1 y 2 ng/ml, excepto en los pacientes que reciben OKT3, en los que los niveles de PCT aumentan sin que haya infección.3,7,8 Por lo tanto, en nuestra serie, para niveles de PCT >1,2 ng/ml, no hubo resultados falsos positivos. Es el nivel que utilizamos de forma rutinaria como valor de referencia una vez que se han realizado las investigaciones biológicas y antes de que se inicie el tratamiento antibiótico empírico.

La especificidad (96%) y la sensibilidad (65%) de la PCT en nuestra serie, para niveles de PCT >0,5 ng/ml, son comparables con las comunicadas en otros lugares.3,8 Pueden producirse resultados falsos negativos. La PCT no se eleva en las infecciones bacterianas localizadas. La naturaleza del agente infeccioso causante también influye en el aumento de los niveles de PCT. En un estudio experimental en humanos, los niveles de PCT se elevaron tras la inyección de endotoxina bacteriana. El aumento de la PCT fue precedido por el aumento de la citocina factor de necrosis tumoral α (TNFα), lo que sugiere un papel del TNFα en la secreción de PCT. Además, los niveles más altos de PCT se observan durante las infecciones asociadas con una marcada liberación de TNFα, como las infecciones por gramnegativos y la malaria.9,10 En la malaria, los niveles de PCT pueden aumentar hasta 1000 veces el valor normal. Las infecciones en las que se activan otras vías inflamatorias no aumentan los niveles de PCT. Esta observación ha sido bien documentada en la tuberculosis, como en nuestros cuatro pacientes con evidencia probada de la enfermedad.11 Además, los niveles de PCT no aumentan en la enfermedad de Lyme o en las infecciones por micobacterias.3,12 En nuestra serie, dos pacientes que tenían endocarditis, una debida a Streptococcus anginosus y la otra a Staphylococcus aureus, tenían niveles normales de PCT. Por último, la corta vida media (22 horas) de la PCT puede explicar por qué los niveles de PCT registrados poco después del inicio del tratamiento antibiótico son a veces normales.2

Salvo en la vasculitis asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos y en la enfermedad del tejido conectivo, los niveles de PCT no se han estudiado durante procesos inflamatorios abacterianos.13,14 En los pacientes estudiados, los niveles de PCT, a diferencia de los de la PCR, se mantuvieron normales o sólo aumentaron ligeramente, lo que permite diferenciar entre un brote de la enfermedad inflamatoria y una infección bacteriana sistémica. En la granulomatosis de Wegener, se observó un aumento moderado de los niveles de PCT en las formas muy activas.15 Por lo tanto, se recomienda utilizar los niveles de PCT >1 ng/ml para distinguir entre una vasculitis en brote y una infección bacteriana.16 Ninguno de nuestros cinco pacientes con granulomatosis de Wegener en brote presentó un aumento de los niveles de PCT. Hay poca información publicada sobre los niveles de PCT en otras enfermedades autoinmunes y procesos inflamatorios. Debido al coste adicional, la utilidad de medir los niveles de PCT en casos probados de infección bacteriana es objeto de debate. Sin embargo, la PCT puede ser útil para diferenciar entre una infección bacteriana y otros procesos inflamatorios en pacientes que presentan un aumento de los marcadores inflamatorios clásicos sin que se aísle un agente infeccioso en las muestras biológicas. La arteritis de células gigantes que se presenta como fiebre aislada, la artritis cristalina y la enfermedad de Still son trastornos que a veces son difíciles de distinguir de una verdadera infección bacteriana. En estas tres enfermedades, como se observa en los hallazgos de nuestros pacientes, existe un marcado síndrome inflamatorio (valores medios de PCR y CMB respectivamente 84,6 mg/l y 9,1×109/l, 234 mg/l y 10,1×109/l, 229,5 mg/l y 12,2×109/l). Estas variables inflamatorias eran similares a las de los pacientes con septicemia, infección cutánea o neumonía (tabla 1). En cambio, los niveles de PCT eran muy diferentes entre los dos grupos. Los valores medios de PCT fueron siempre <0,5 ng/ml en los pacientes con enfermedad inflamatoria abacteriana, mientras que los valores de PCT fueron de 6,5 ng/ml en la septicemia, de 4,2 ng/ml en la infección cutánea y de 1 ng/ml en la neumonía. Asimismo, los valores medios de la PCR y del recuento de glóbulos blancos eran elevados en el grupo de las neoplasias y en los pacientes con embolia pulmonar, mientras que el valor medio de la PCT era <0,5 ng/ml. Por lo tanto, parece que los niveles normales de PCT durante la enfermedad inflamatoria grave argumentan a favor de una causa abacteriana del trastorno. Por el contrario, durante los procesos inflamatorios en los que los niveles de PCR y el recuento de glóbulos blancos están menos elevados (como en nuestros pacientes con vasculitis o colitis ulcerosa, que tenían variables inflamatorias comparables a las de los pacientes con endocarditis), los niveles normales de PCT no son una causa suficiente para descartar una infección bacteriana localizada o una infección Gram positiva.

Los niveles de PCT estaban siempre elevados en los cinco pacientes con infección bacteriana que recibían tratamiento inmunosupresor. Un paciente tenía septicemia, otro tenía infección cutánea, otro tenía diarrea y otros dos tenían neumonía. Los cinco pacientes tenían fiebre y variables inflamatorias elevadas, que eran evocadoras de un brote de enfermedad inflamatoria y de una complicación infecciosa. Iniciamos el tratamiento antibiótico en todos los casos antes de que se obtuvieran los resultados de los estudios bacterianos que establecían el origen bacteriano o fúngico de la fiebre. La PCT también puede ayudar a detectar la infección bacteriana durante los períodos febriles o inflamatorios en pacientes con enfermedad inflamatoria previa, incluso cuando están recibiendo tratamiento inmunosupresor. Este hallazgo no es sorprendente porque se ha encontrado un aumento de los niveles de PCT en pacientes con fiebre neutropénica e infección bacteriana.17 Aunque el lugar de producción de la procalcitonina durante la sepsis es incierto, no parece estar en los leucocitos.

Los niveles de PCT sólo aumentaron significativamente durante la infección bacteriana o fúngica sistémica. En los pacientes con fiebre o síndrome inflamatorio que presentan niveles de PCT >1,2 ng/ml, consideramos que debe buscarse una infección bacteriana e iniciarse un tratamiento antibiótico incluso antes de obtener los resultados de las investigaciones bacteriológicas. Este enfoque es aún más recomendable en los pacientes con enfermedad inflamatoria que reciben tratamiento inmunosupresor. Por el contrario, una vez que se ha descartado la tuberculosis y la infección por micobacterias, los niveles normales de PCT no son un argumento a favor de la infección bacteriana.