La siguiente es la metodología que utilizo para la administración de dextrano de hierro intravenoso, para infusión de dosis total. He utilizado este método durante más de treinta y cinco años y ha funcionado bastante bien, con resultados uniformemente seguros. Durante este tiempo, mis pacientes han experimentado reacciones alérgicas con mucha menos frecuencia que una de cada cien infusiones, y ninguna de estas reacciones ha sido un evento adverso grave, y no se ha producido ningún caso de anafilaxia. Se adjunta a este memorándum una copia del prospecto del dextrano de hierro (Infed). Debe revisarse siempre el prospecto actual del producto de dextrano de hierro que se esté utilizando, ya que estos prospectos se actualizan periódicamente, y el producto lo fabrica actualmente más de un fabricante.

La administración de dextrano de hierro debe realizarse siempre en condiciones controladas, con una monitorización frecuente de los signos vitales del paciente, especialmente durante la primera ½ hora de la administración, y cada dos horas aproximadamente después. El equipo de reanimación y la medicación, especialmente la epinefrina, deben estar disponibles en el momento de la infusión. Sin embargo, me complace informar de que en mis más de 35 años de uso clínico, habiendo administrado dextrano de hierro a más de 2.500 pacientes, ninguno de mis pacientes ha tenido nunca un acontecimiento adverso grave, ni ha necesitado tratamiento con epinefrina, ni ha requerido hospitalización o atención médica aguda tras una infusión de dextrano de hierro.

Utilizo un método llamado Infusión de Dosis Total (IDT), en el que la dosis total calculada de sustitución de hierro se administra en una única infusión de 4 horas. Este método no supone más riesgo que la administración de una dosis menor de dextrano de hierro (o cualquier otra sal de hierro intravenosa), pero tampoco confiere más seguridad por dosis. Sin embargo, permite que el paciente reciba una única dosis de hierro intravenoso en lugar de múltiples dosis de hierro y, por tanto, el riesgo neto del hierro intravenoso se reduce enormemente. Esto se debe a que la anafilaxia no es un evento relacionado con la dosis, sino más bien un fenómeno de hipersensibilidad, y la disminución del número de exposiciones antigénicas da lugar a menos riesgos de generar sensibilización al fármaco.

Aunque el dextrano de hierro está aprobado para la administración intramuscular, ha habido informes en la literatura médica sobre el desarrollo de sarcoma u otra malignidad en la proximidad de dichas inyecciones, por lo que no uso dextrano de hierro intramuscular.

La FDA ha aprobado el dextrano de hierro para una cantidad máxima de 100 mg diarios. Por lo tanto, la TDI es un uso fuera de etiqueta del dextrano de hierro.

Protocolo y técnica para la infusión de dosis total de dextrano de hierro

Se inicia una vía intravenosa, utilizando un catéter intravenoso. Se prefiere un catéter de calibre 20 o mayor. El tamaño más pequeño a utilizar debe ser de calibre 22. La solución intravenosa que se utilizará es solución salina normal.

¡NUNCA SE DEBE UTILIZAR DEXTROSA Y AGUA PARA ADMINISTRAR DEXTRANO DE HIERRO!

La frecuencia de reacciones adversas es sustancialmente mayor cuando se utiliza D5W en lugar de solución salina normal. Mi volumen de preferencia para la infusión es de 500 cc. Se conecta una cámara de goteo grande (marca Buretrol) a la bolsa intravenosa y se introducen 100 cc de solución salina en la cámara de goteo y se inicia el flujo intravenoso, a 125 cc/hora. Se puede utilizar una bomba intravenosa para mayor comodidad, pero no es necesario. Cuando está claro que la línea intravenosa funciona, se añade la dosis completa de dextrano de hierro a la bolsa intravenosa a través del puerto de adición de medicación, y se mezcla con la solución salina. A continuación, se permite que una o dos gotas del dextrano de hierro diluido entren en la cámara de goteo grande. Para una dosis de dextrano de hierro de 3000 mg, la concentración resultante de dextrano de hierro en la cámara de goteo sería ahora de <0,008mg/cc, pero todavía no habrá llegado dextrano de hierro al paciente. La velocidad intravenosa transportará parte del dextrano de hierro al paciente en un plazo de 2 a 5 minutos. Esto es efectivamente una «dosis de prueba». Si no se produce ningún cambio en las constantes vitales, añada gradualmente más solución de dextrano de hierro a la cámara de goteo durante 10 a 15 minutos. Se producirá un aumento continuo de la concentración de la solución que llega al paciente, hasta que finalmente éste reciba toda la potencia del preparado (que es de aproximadamente 6,0mg/cc). Una recomendación de la literatura para la tasa máxima segura de infusión es de 12,5mg/minuto, lo que limitaría la tasa de administración a 2,08cc/min = 125cc/hora. No se citan datos para esta recomendación, y con frecuencia supero esta tasa máxima recomendada administrando la solución a una tasa de 150 a 180 cc/hora. (=300 a 375mg/hr. = 15 a 18 mg/hr). Si en algún momento durante la infusión el paciente tiene algún síntoma, reduzco la velocidad de infusión a una velocidad más tolerable, y continúo con la infusión. Para los raros pacientes con náuseas o cualquier sugerencia de sensibilidad a la infusión, en este momento trataré con difenhidramina y/o glucocorticosteroides. No pretrato rutinariamente al paciente con medicamentos para prevenir los síntomas a menos que el paciente haya tenido síntomas por una infusión previa de dextrano de hierro.

El beneficio obvio de este método de «dosis de prueba/desensibilización rápida» es permitir que el paciente comience con una dosis minúscula de dextrano de hierro, en lugar de la dosis de 25 mg recomendada en el prospecto, que es suficiente para precipitar una anafilaxia completa si el paciente es realmente sensible. La dosis minúscula da la oportunidad al paciente de tener una reacción menor y al personal médico de detener la infusión rápidamente, antes de que la reacción adversa pueda desarrollarse completamente. En ocasiones, he necesitado ralentizar una infusión, pero ninguno de mis pacientes ha sido incapaz de completar la infusión completa, y nunca ha sido necesaria ninguna «reanimación médica» más allá de la difenhidramina y la prednisona o la dexametasona.

Hay que tener cuidado para evitar la extravasación de la solución de hierro, ya que mancha los tejidos, aunque no de forma permanente. Para disminuir el riesgo de tinción de los tejidos, solicito que la línea intravenosa se lave con 20 cc de solución salina normal al final de la infusión para minimizar la presencia de cualquier dextrano de hierro residual en el catéter intravenoso.

Se debe advertir al paciente de otras dos pequeñas preocupaciones. Especialmente con las dosis más altas de dextrano de hierro, quizás hasta 1 de cada 3 pacientes puede experimentar unos días de dolor después de la infusión. Esto es autolimitado y rara vez dura más de unos pocos días. Los pacientes de piel clara pueden notar la aparición de un leve «bronceado» durante unas semanas después del dextrano de hierro, de nuevo, más con las dosis más altas, debido a la localización temporal de parte del dextrano de hierro en la piel.

A menudo se produce una reticulocitosis rápida que comienza unos días después de la infusión. La tasa de producción de glóbulos rojos y de aumento de la hemoglobina es generalmente proporcional a la gravedad de la anemia del paciente: la mayoría de los pacientes con déficit grave de hierro mostrarán un aumento de la hemoglobina de aproximadamente ½ gramo/día durante una semana (es decir, aumento de 3 a 4 gramos de hemoglobina en una semana) si no hay otros problemas médicos que lo compliquen. Los pacientes con un déficit menor o con enfermedades complicadas tendrán una tasa de aumento más lenta.

El cálculo de la dosis del dextrano de hierro utilizando el prospecto es torpe y requiere que el médico utilice la tabla suministrada. Me parece mucho más sencillo hacer el siguiente cálculo de dosis: simplemente multiplique el déficit de hemoglobina (en gramos) por 250 mg (cantidad necesaria para formar una pinta de sangre), y añada 1000 mg adicionales para sustituir la cantidad de reserva normal. Así, una chica de 17 años con déficit de hierro por menometrorragia, con una hgb de 5 y una ferritina de 3, debería recibir 7 (déficit de hgb en gramos) X 250 mg de dextrano de hierro = 1750 mg, para la sustitución del déficit, más 1000 mg para reponer las reservas normales de hierro = 2750 mg para la dosis total. Esto se administraría en 500 cc de solución salina normal, por vía intravenosa durante 4 horas.