Abstract

Objetivo. Evaluar los parámetros clínicos para el éxito de la uvulopalatofaringoplastia en el manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño documentado con polisomnografía pre y postoperatoria. Materiales y Métodos. Un grupo de estudio de 50 pacientes con diagnóstico de AOS mediante polisomnografía nocturna completa fue evaluado clínicamente y clasificado según el sistema de clasificación de Friedman. Se tuvieron en cuenta el IMC y la circunferencia del cuello, y se realizó una videoendoscopia con maniobra de Muller en todos ellos para documentar el lugar de la obstrucción. El grupo de estudio se dividió en quirúrgico y no quirúrgico. A continuación se seleccionaron 22 pacientes de un total de 50 para la uvulopalatofaringoplastia. La selección del grupo quirúrgico se hizo principalmente sobre la base de parámetros clínicos como la circunferencia del cuello, el estadio de Friedman del paciente y el lugar, y/o el nivel de obstrucción del paciente. La polisomnografía postoperatoria se realizó seis meses después de la cirugía para documentar el cambio en la puntuación del IAH. Resultados. El grupo de estudio consta de cincuenta pacientes con una edad media de años. La UPPP se realizó en veintidós, y el resultado de la cirugía, definido por una reducción del 50% del IAH preoperatorio con un IAH postoperatorio < 20/h, fue del 95,2%. El cambio postoperatorio del IAH realizado después de un intervalo de 6 meses resultó ser estadísticamente significativo con un valor P < 0,001. Conclusión. La UPPP es una opción ideal para el manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes adecuadamente seleccionados en base al estadio de Friedman y al lugar de la obstrucción detectado por videoendoscopia con maniobra de Muller.

1. Introducción

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una condición común, que afecta al 4% de los hombres y al 2% de las mujeres . Actualmente la condición se diagnostica por la historia, el examen físico, los estudios de imagen y la polisomnografía. Los síntomas comunes de la enfermedad tienen un valor predictivo limitado para identificar a los pacientes con AOS. La vía aérea superior es el principal lugar anatómico responsable de la AOS. El examen clínico puede indicar retrognatia grave, amígdalas hipertróficas, macroglosia y pilares redundantes, úvula alargada y orofaringe abarrotada. Las investigaciones endoscópicas se han realizado tanto en pacientes despiertos como dormidos, con la faringe en estado relajado o activo, pero su valor predictivo sigue siendo limitado, tanto para fines de diagnóstico como para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía . El otorrinolaringólogo tiene la oportunidad única de examinar el paladar, la faringe y el cuello del paciente y sospechar la presencia de AOS cuando corresponda. El diagnóstico de la enfermedad se basa en los síntomas clínicos y los hallazgos físicos y se corrobora con los exámenes de laboratorio. La polisomnografía sigue siendo el estándar en el diagnóstico de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño . La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), una técnica que soporta neumáticamente las vías respiratorias superiores, es un pilar terapéutico para la AOS, otras opciones para los pacientes con AOS, incluyendo la modificación de los factores de riesgo como la pérdida de peso, los aparatos orales que adelantan la mandíbula o la lengua durante el sueño, o una variedad de procedimientos quirúrgicos para desviar o ampliar las vías respiratorias superiores . El procedimiento quirúrgico más común para la AOS es la uvulopalatofaringoplastia (UPPP). Introducida por Fujita et al. en 1981, la UPPP implica la amigdalectomía (si no se ha realizado previamente), el recorte y la reorientación de los pilares amigdalinos posterior y anterior, y la escisión de la úvula y el paladar posterior. A menudo, la UPPP se combina con otros procedimientos nasofaríngeos u orofaríngeos. El éxito notificado de la UPPP como tratamiento de la AOS oscila entre el 16% y el 83%, dependiendo de la definición de resultado positivo y de la selección de los pacientes. Algunos autores han definido el éxito quirúrgico o la curación tras la UPPP como una reducción del 50% del IAH, mientras que otros combinan este criterio con un IAH absoluto de 20 o menos .

2. Materiales y métodos

Este estudio se llevó a cabo en el Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Government Medical College Srinagar, Jammu y Cachemira, India, de enero de 2010 a junio de 2011 y fue aprobado por el comité de ética institucional. Cualquier paciente que acudiera a nuestro departamento directamente o que hubiera sido remitido desde otros centros con una o más quejas de somnolencia diurna excesiva (SDE), ronquidos o apnea observada fue identificado como de alto riesgo y se sometió a una evaluación completa. El grupo de estudio, compuesto por un total de 50 pacientes, se seleccionó entre los pacientes de mayor riesgo de padecer SAOS y se analizó minuciosamente y se diagnosticó adecuadamente la apnea obstructiva del sueño mediante una polisomnografía nocturna completa. El estudio del sueño (polisomnografía nocturna completa en el hospital) de todos los pacientes se realizó para cuantificar objetivamente cualquier apnea del sueño utilizando el dispositivo Embletta Gold, y los datos se analizaron con el software Remlogic. Los parámetros que se tuvieron en cuenta fueron la electroencefalografía, la electrocardiografía, los movimientos abdominales, los movimientos torácicos, la presión nasal del ronquido mediante un termistor nasal, el nivel de Spo2 (oxímetro de pulso), la frecuencia del pulso, la posición del cuerpo y la presión del flujo (cánula nasal). Sobre la base de estos parámetros se observó la apnea, las hipopneas, el nivel de ronquidos y el nivel de desaturación de oxígeno, y se clasificó a los pacientes en función de su IAH (índice de apnea/hipopnea). Los distintos eventos/índices de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño, la apnea, se define como la reducción del flujo de aire superior al ≥90% registrada por termistores oronasales o cánulas de presión nasal con una duración de ≥10 segundos. La hipopnea se define como una reducción del flujo de aire ≥30% registrada por las cánulas de presión nasal o, alternativamente, por la inducción de la pletismografía o los termistores oronasales con una duración de ≥10 segundos y una reducción de la saturación de al menos ≥4% con respecto a la SpO2% de referencia antes del evento. El índice de apnea-hipopnea (IAH) se define como el número de apneas e hipopneas por hora de sueño, confirmado por el electroencefalograma (EEG) . Se tabularon todas las medidas antropométricas esenciales, como la circunferencia del cuello y el índice de masa corporal. La evaluación clínica de las vías respiratorias superiores se realizó para detectar cualquier anomalía que pudiera contribuir al estrechamiento de las vías respiratorias, como un tabique nasal desviado o una vía respiratoria orofaríngea pequeña y el tamaño de las amígdalas, y se consideró la posición lingual/palatina . La posición lingual de Friedman se basa en la visualización de las estructuras de la boca con la boca ampliamente abierta sin protrusión de la lengua. El grado I del paladar permite al observador visualizar toda la úvula y las amígdalas. El grado II del paladar permite visualizar la úvula pero no las amígdalas. El grado III del paladar permite visualizar el paladar blando pero no la úvula. El grado de paladar IV permite visualizar el paladar duro. Todos los pacientes fueron clasificados sobre la base del sistema de clasificación de Friedman, que incluye el tamaño de las amígdalas, la posición de la lengua de Friedman y el IMC de los pacientes. En todos los pacientes se realizó una videoendoscopia con la maniobra de Muller y se documentó el lugar de la obstrucción. La videoendoscopia se realizó con un laringoscopio de fibra óptica y se explicó a los pacientes que debían inspirar con fuerza con la boca y la nariz cerradas, y se documentó el colapso de las vías respiratorias superiores a nivel retropalatal, retrolingual e hipofaríngeo. A continuación, el grupo de estudio de cincuenta personas se dividió en grupos quirúrgicos y no quirúrgicos. Se seleccionaron veintidós pacientes de cincuenta para la uvulopalatofaringoplastia. La selección del grupo quirúrgico se hizo principalmente sobre la base de parámetros clínicos como la circunferencia del cuello, el IMC y el estadio de Friedman del paciente, y el lugar y/o el nivel de obstrucción del paciente. Se seleccionaron para la cirugía los pacientes con estadios de Friedman I y II, junto con una obstrucción de un solo nivel, principalmente a nivel retropalatino, y con una circunferencia del cuello menor.

3. Resultados

El grupo de estudio está formado por un total de cincuenta pacientes de edad media, con un 56% de hombres y un 44% de mujeres. Las quejas más comunes de nuestros pacientes fueron los ronquidos en el 84% y la somnolencia diurna excesiva en el 90% (Figura 1). Todos los pacientes fueron evaluados minuciosamente, y se consideraron la circunferencia del cuello y el índice de masa corporal (IMC). El perímetro del cuello oscila entre 24 cm y 42 cm, con una media de 36,6 cm, y el IMC oscila entre 27 kg/m2 y 40 kg/m2, con una media de 34,7 kg/m2. La media del IAH de todos los pacientes fue de 53/h, que oscila entre 22 y 81/h. En nuestro grupo de estudio, los cincuenta pacientes se agruparon en función de la posición de la lengua de Friedman como I, II, III y IV con un 0%, 28%, 46% y 26%, respectivamente. Sobre la base del tamaño de las amígdalas de los pacientes, se observó que el 30% de los pacientes tenían el grado 2 y el 26% y el 24% de los pacientes tenían el grado 1 y el grado 3 de agrandamiento amigdalino, respectivamente, y el grado 0 se observó en el 12% y el grado 4 en el 8% de los pacientes. Agrupando estas características, todos los pacientes fueron clasificados en el sistema de estadificación de Friedman como estadio I, II y III. El estadio I de Friedman constituye el 12%, el estadio II, el 32%, y el estadio III, el 56% de los pacientes. Para determinar el lugar exacto de la obstrucción en los pacientes del grupo de estudio, se realizó una videoendoscopia con maniobra de Mueller (Figura 3). En el 36% de los pacientes sólo se observó obstrucción retropalatina y en el 16% sólo hipofaríngea. El resto de los pacientes tienen obstrucción multinivel con un 26% con hipofaringe y retrolingual y un 12% con hipofaringe y retropalatal. El 6% de los pacientes tenían retropalatina y retrolingual; retropalatina, retrolingual y nasal en el 2%; y retropalatina, nasal en el 2% de los pacientes, como se muestra en la Tabla 2 y la Figura 2. El grado de colapso de la vía aérea superior se calificó como 1+ colapso mínimo, 2+ es el 50% de colapso, 3+ es el 75% de colapso y 4+ es la obliteración de la vía aérea. El grupo de estudio de cincuenta pacientes se dividió en grupos quirúrgicos y no quirúrgicos. El grupo quirúrgico seleccionado se basó en su totalidad en parámetros clínicos como la circunferencia del cuello, el IMC, el grado de las amígdalas, la posición de la lengua y el nivel de colapso de las vías respiratorias superiores. Hubo una diferencia significativa (valor P < 0,001) de estos parámetros entre los grupos de pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos, como se muestra en la Tabla 3. Sobre la base de los criterios de grado de las amígdalas, se seleccionó el grupo quirúrgico con mayor grado de amígdalas (el 54,5% tenía grado 3 y el 27,3% grado 2); los pacientes con menor grado de amígdalas se mantuvieron en el grupo no quirúrgico (grado 1 en el 46,4% y grado 2 en el 32,1%), como se muestra en la Tabla 4. Esto resultó ser estadísticamente significativo con un valor P de <0,001. Sobre la base de la posición lingual de Friedman, se seleccionaron los pacientes con menor FTP para el grupo quirúrgico (Grado 2, 54,5% y Grado 3, 45,5%) en comparación con el grupo no quirúrgico, en el que se mantuvieron los pacientes con mayor FTP como Grado 3 (56,6%) y Grado 4 (46,4%). Esta diferencia fue estadísticamente significativa con un valor P de <0,001 como se muestra en la Tabla 5. Entre el grupo quirúrgico de 22 pacientes, el 77,3% de los pacientes sólo tenía obstrucción retropalatina, y en el 13,6% de los pacientes se observó obstrucción retropalatina y retrolingual; en el 4,5% se observó obstrucción retropalatina, retrolingual y nasal; y en el 4,5% de los pacientes se observó obstrucción retropalatina y nasal, como se muestra en las Tablas 6 y 7. Este grupo de pacientes fue seleccionado para la UPPP, y el resultado de la cirugía, definido por una reducción del 50% del IAH preoperatorio con un IAH postoperatorio < 20/h, fue del 95,2%. Se documentó un cambio significativo en los principales síntomas de presentación seis meses después de la cirugía, como se muestra en la Tabla 9. El cambio postoperatorio en el IAH realizado después del intervalo de 6 meses fue estadísticamente significativo con un valor P < 0,00, como se muestra en la Tabla 8 y la Figura 4.

Edad (año) % edad
≤30 4 8.0
31 a 40 12 24,0
41 a 50 22 44.0
51 a 60 12 24.0
Sección media (18, 60)
Tabla 1
Distribución por edades de los pacientes .

Sitio de la obstrucción Nº. de pacientes Porcentaje
Hipofaríngea 8 16
Retropalatal 18 36
Hipofaríngea + retropalatina 6 12
Hipofaríngea + retrolingual 13 26
Retropalatina + retrolingual 3 6
Retropalatal + nasal 1 2
Retropalatal + retrolingual + nasal 1 2
Total 50 100
Tabla 2
Sitio de la obstrucción visto por videoendoscopia con maniobra de Muller.

Parámetros físicos Grupo quirúrgico
Sección media		 Grupo no quirúrgico
DS media		 Valor P
Tamaño del cuello cm <0.001 (Sig)
IMC (p/h m2) <0.000 (Sig)
Tabla 3
Análisis comparativo de los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos en los parámetros físicos.

análisis de prueba.

Grado de las amígdalas Grupo quirúrgico Grupo no quirúrgico Valor P
% edad % edad
0 0 0.0 6 21.4 <0.001 (sig)
1 0 0,0 13 46.4
2 6 27.3 9 32.1
3 12 54.5 0 0,0
4 18,2 0 0,0
Tabla 4
Comparación del grupo quirúrgico y no quirúrgico sobre la base del grado de amígdalas.

análisis de prueba.

FTP Grupo quirúrgico Grupo no quirúrgico Valor P
% %
2 12 54.5 0 0.00 <0,001 (sig)
3 10 45.5 15 56.6
4 0 0.00 13 46.4
Total 22 100 28 100
Tabla 5
Comparación de los grupos de pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos en función de la posición lingual de Friedman.

Sitio de la obstrucción No. de pacientes Porcentaje
Retropalatal 17 77.3
Retropalatal + retrolingual 3 13,6
Retropalatal + retrolingual 1 4.5
Retropalatal + retrolingual + nasal 1 4.5
Total 22 100
Tabla 6
Distribución de los pacientes del grupo quirúrgico según el lugar de la obstrucción .

análisis de prueba.

Sitio de la obstrucción Grupo quirúrgico Grupo no quirúrgico Valor P
Porcentaje Porcentaje
Solo 17 77.3 9 32,1 0,002 (sig)
Múltiple 5 22,7 19 67.9
Total 22 100 28 100
Tabla 7
Distribución de los pacientes en el lugar de la obstrucción grupos quirúrgicos versus no quirúrgicos.

Media SD Valor P
Pre-Op PSG AHI score/Hr 43.1 16,4 <0,001 (Sig)
Puntuación del IAH PSG postoperatorio/Hr 13,2 4.1
Tabla 8
AHI preoperatorio y postoperatorio del grupo quirúrgico.

Síntomas Preoperatorio Postoperatorio Valor P
% %
Ronquidos 18 81.8 3 13,6 <0,001 (Sig)
EDS 20 90.9 2 9,1 <0,001 (sig)
Sueño alterado 18 81,8 4 18,2 <0.001 (Sig)
Dolor de cabeza matutino 9 40,9 2 9,1 0,020 (Sig)
Olvido 8 36.4 4 18,2 0,157 (NS)
Boca seca 11 50,0 4 18,2 0.008 (Sig)
Tabla 9
Comparación preoperatoria y postoperatoria de los síntomas.

Figura 1

Distribución de las quejas de presentación.

Figura 2

Sitio de obstrucción visto por videoendoscopia con maniobra de Muller.

Figura 3

Comparación del grupo de pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos en base al estadio de friedman.

Figura 4

IHA preoperatoria y postoperatoria del grupo quirúrgico.

4. Discusión

La ovulopalatofaringoplastia es el procedimiento quirúrgico más común realizado para el tratamiento del SAOS, pero la tasa de éxito y el papel de la UPPP en el tratamiento del SAOS siguen sin estar claros porque la mayoría de los estudios están limitados por el pequeño tamaño de la muestra, la falta de consenso sobre una definición clara de éxito quirúrgico y la incapacidad de comparar la UPPP de forma ciega con la CPAP . El objetivo principal de este estudio fue redefinir los parámetros clínicos ideales para identificar a los pacientes con alta probabilidad de éxito de la UPPP y separarlos de los que tienen alta probabilidad de fracaso, guiando así la selección de los pacientes y mejorando los resultados. Tradicionalmente, un resultado satisfactorio de la UPPP se ha definido como el logro de una reducción del IAH de al menos el 50% y/o un IAH residual de 20 o menos. El formato de estudio que analiza parámetros clínicos como la circunferencia del cuello, el nivel/sitio de la obstrucción, además del IMC, el grado de las amígdalas y la posición palatina de Friedman, ha aumentado los criterios orientativos para mejorar el resultado satisfactorio de la UPPP en el tratamiento del SAOS. Los estadios I y II de Friedman se consideraron para la cirugía, y el estadio III se comparó como grupo no quirúrgico. También se observó que el estadio de Friedman estaba significativamente correlacionado con la gravedad del IAH del paciente, por lo que los pacientes del grupo quirúrgico presentaban una menor gravedad de la enfermedad sobre la base del IAH en comparación con el grupo no quirúrgico. Se observó que el tamaño del cuello y el IMC de los pacientes del grupo quirúrgico eran significativamente menores en comparación con el grupo no quirúrgico. En función del lugar de la obstrucción observado con la videoendoscopia con la maniobra de Mueller, los pacientes con obstrucción retropalatina y retrolingual sólo se consideraron para la cirugía y todos los pacientes con obstrucción hipofaríngea y multinivel se excluyeron para aumentar las tasas de resultados quirúrgicos. Así pues, la videoendoscopia es una herramienta de diagnóstico complementaria que puede realizarse fácilmente, especialmente para los cirujanos que necesitan saber dónde y cómo se produce la obstrucción. El resultado satisfactorio de la cirugía, definido por una reducción del 50% del IAH preoperatorio con un IAH postoperatorio < 20/h, fue del 95,2%, como se muestra en la figura 4. En casi todos los estudios anteriores realizados para la UPPP, se logró un resultado de tratamiento exitoso del 80% como máximo, ya que en todos ellos se descuidó el nivel/sitio de la obstrucción. Como la mayoría de los pacientes tienen una obstrucción multinivel con la hipofaringe como uno de los componentes, la UPPP que corrige únicamente la obstrucción retropalatina y retrolingual no es un tratamiento suficiente. Esta mejora del objetivo del tratamiento exitoso con la UPPP sólo es posible a través de una selección adecuada de los pacientes en función del tamaño del cuello y del lugar de la obstrucción, además del sistema de estadificación de Friedman. Además, no había ninguna anomalía craneofacial en nuestro grupo seleccionado, no se tuvo en cuenta la obstrucción hipofaríngea y el tamaño de la muestra, una vez estratificada, era relativamente pequeño. Uno de los puntos fuertes de nuestro estudio es la evaluación de los cambios sintomáticos previos y posteriores a la UPPP en los síntomas principales, medidos mediante cuestionarios de trabajo, que pueden reforzar la interpretación de los resultados quirúrgicos. Se observaron cambios significativos en los síntomas principales después de la cirugía. Aunque las tasas de éxito son ligeramente superiores a las publicadas por Friedman y sus colegas, la respuesta observada con este sistema de estadificación anatómica sugiere que se trata de un método eficaz para estratificar a los pacientes con AOS para una posible cirugía de UPPP con éxito.

5. Conclusión

Este estudio redefine los parámetros de evaluación clínica de los pacientes con SAOS para el éxito de la UPPP. La UPPP es una mejor opción para el manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes adecuadamente seleccionados en base al estadio de Friedman y al lugar de la obstrucción detectado por videoendoscopia con maniobra de muller. Todos los casos de obstrucción a nivel del paladar pueden abordarse mediante la UPPP con una tasa de éxito satisfactoria.