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Discusión

Los resultados sugieren que el goniómetro digital Halo es el dispositivo más utilizable para fines clínicos y de investigación, ya que una diferencia de más de 6° entre las mediciones puede considerarse significativa. Todos los dispositivos demostraron una alta fiabilidad inter e intra-registrador, lo que sugiere que si se elige un único dispositivo para su uso, se pueden comparar las mediciones entre usuarios y del mismo usuario, siempre que se considere la mínima diferencia significativa demostrada.

Los cálculos del ICC para las fiabilidades inter e intra-registrador fueron muy altos para todas las técnicas de medición. Este no es un análisis clínicamente aplicable y creemos que, debido a la gran variedad de mediciones, el análisis estadístico se ve afectado para dar resultados altos para todos, independientemente de la falta de acuerdo entre los resultados, y esto también se ha descrito en un estudio anterior sobre la medición del ángulo de la rodilla (Miner et al., 2003). Por ejemplo, en la EV hubo un rango de mediciones de 15-20 grados en 1 de cada 6 ángulos tomados, y sin embargo el ICC fue de 0,991 para la fiabilidad inter-observador.

Peters et al. (Peters et al., 2011) estudiaron la estimación visual, la goniometría de mano (goniómetro de brazo corto en nuestro estudio) y la goniometría radiográfica. Evaluaron la significación de las diferencias de medición en extensión completa y flexión completa entre los métodos, en lugar de la precisión de cada método. También evaluaron el CCI para cada método, encontrando que todos eran ≥0,80, excepto la fiabilidad inter-observador para la evaluación de la extensión por goniometría de mano. También descubrieron que la comparación entre métodos daba valores de CCI bajos (extensión 0,45, flexión 0,52), lo que sugiere, como era de esperar, que los diferentes métodos de evaluación no deberían intercambiarse.

En nuestros resultados se esperaba que la EV fuera la técnica de medición menos precisa y así resultó ser. Si un solo cirujano ve a un paciente en cada cita puede ser capaz de apreciar sin medición si el rango está mejorando o disminuyendo, pero la estimación visual de los ángulos no parece eficaz para la documentación o cuando otros miembros del personal están involucrados en la atención.

Se encontró que el goniómetro estándar, corto, es tan inexacto como la estimación visual, y probablemente, por lo tanto, debe ser abandonado para la medición de los ángulos de la rodilla.

Lenssen et al. (Miner et al., 2003) evaluaron el uso de un goniómetro de brazo largo después de una ATR en un hospital, describiendo diferentes límites de acuerdo para la medición de la flexión frente a la extensión (8,2° frente a 17,6° respectivamente). Se trata de una gran varianza en la diferencia mínima significativa, y cuando se realiza para nuestros datos la varianza es mucho menor (7,5° frente a 10,1°). Este trabajo es diferente al nuestro con respecto a los sujetos utilizados, ya que usamos individuos normales y por lo tanto se esperaría un grado de flexión mucho mayor, pero el error generado es más similar para la flexión. Probablemente sea más útil a la hora de realizar investigaciones/evaluar la progresión clínica tener un único error para el dispositivo en uso, y como evaluamos una amplia gama de ángulos diferentes, creemos que nuestros resultados son válidos. También se utilizó la flexión pasiva y, por tanto, la fuerza aplicada por el examinador puede diferir, mientras que nuestros datos para la flexión y la extensión completas fueron activos y controlados por el sujeto, por lo que deberían ser más fiables. El uso de pacientes ortopédicos en el postoperatorio a la hora de considerar la precisión también puede dar lugar a errores, ya que corren el riesgo de fatiga al mantener una posición de flexión.

La llegada de los teléfonos inteligentes ha dado lugar a una serie de publicaciones sobre su uso como goniómetros; su ventaja es que la mayoría de los usuarios tendrán fácil acceso a un dispositivo. Algunas publicaciones sólo comentan la CCI (Lenssen et al., 2007). Sin embargo, Ockendon (Cleffken et al., 2007) informó de la comparación de un goniómetro para teléfonos inteligentes con el goniómetro Lafayette (que es comparable a nuestro goniómetro de brazo largo), utilizando un intervalo de confianza del 95% e informando de que la precisión de la aplicación para teléfonos inteligentes era de 4,6° y la del goniómetro Lafayette de 9,6°. Los resultados de la aplicación para teléfonos inteligentes son más precisos que los nuestros. Sin embargo, solo midieron ángulos entre 5 y 45 grados, lo que puede afectar a la precisión general.

Un estudio reciente (Pereira et al., 2017) que comparó la estimación visual, un goniómetro de brazo largo y una app para smartphone no demostró ninguna diferencia significativa entre la experiencia del usuario, y comentó que había un alto nivel de consistencia para todos los métodos con un ICC = 0,94. También se ha informado de una correlación de alta fiabilidad utilizando aplicaciones para teléfonos inteligentes que emplean fotografías repetidas con la posterior medición del ángulo (Ferriero et al., 2013), pero este proceso no es rápido para su uso en todos los pacientes atendidos en una clínica.

Una limitación importante de las aplicaciones para teléfonos inteligentes es el rápido desarrollo y cambio tanto del hardware como del software. Los dos estudios anteriores utilizaron modelos diferentes de iPhone de Apple (3GS y 5), y nuestro estudio utilizó el iPhone 7 Plus. El cambio de software y hardware conduce a un error inherente. El uso de cualquier otra marca de hardware o software también puede dar lugar a más errores. En nuestra experiencia de uso en nuestro estudio, el teléfono inteligente era subjetivamente relativamente difícil de alinear en el eje correcto, y requería la colocación directa en la pierna del sujeto. Si se utiliza un teléfono inteligente en la práctica clínica, existe un riesgo potencial de infección, a menos que se cubra adecuadamente. La compra de un teléfono inteligente exclusivamente para su uso como goniómetro también es relativamente cara, y esto sería necesario para intentar anular el error de las diferencias de hardware y software. Dada la superioridad en cuanto a fiabilidad, disponibilidad y coste de un goniómetro de brazo largo en comparación con la aplicación de smartphone probada, no pudimos abogar por el uso de una aplicación de smartphone.

Se descubrió que el goniómetro digital Halo tenía la menor diferencia significativa de 6°. Esto sugeriría que, a efectos de investigación y seguimiento, es la herramienta más fiable para la medición del ángulo de la rodilla. La curva de aprendizaje para su uso fue muy corta y, debido a la proyección láser, no requirió ningún contacto directo con el paciente, lo cual es una ventaja para el riesgo de infección, especialmente si se desea medir la amplitud de movimiento intraoperatoriamente. La medición también podía realizarse con una sola mano, dejando la otra mano del usuario libre para apoyar al paciente, o palpar el punto de referencia apropiado si era necesario. Hay que aclarar que el fabricante de este dispositivo declara una precisión de su dispositivo de 1° para las mediciones de ángulos, nosotros demostramos que para las mediciones de la rodilla, se requiere una diferencia de 6° entre dos ángulos medidos para estar seguros de un ángulo significativamente diferente.

Creemos que este es uno de los estudios más profundos y clínicamente aplicables sobre la goniometría de la rodilla. Hay pocos estudios clínicos sobre la goniometría de la rodilla que hayan utilizado al cirujano, al aprendiz de cirugía y al fisioterapeuta para las mediciones, y se ha comentado anteriormente que lo ideal sería incluir a todos los tipos de personal (Pereira et al., 2017; Miner et al., 2003). Al utilizar personal de todos los grados que evalúa a los pacientes en la clínica y en el postoperatorio, nuestros datos son más sólidos. Nuestros datos también son de mayor volumen que los estudios anteriores (Ferriero et al., 2013; Jones et al., 2014; Cleffken et al., 2007; Lenssen et al., 2007; Peters et al., 2011).

Una posible limitación de nuestro estudio es que no comparamos entre niveles de experiencia similares, por ejemplo, entre dos fisioterapeutas. Esto no se hizo por dos razones. En primer lugar, los datos publicados anteriormente sugieren que no hay diferencias significativas en las mediciones realizadas por grupos de personal similares (Pereira et al., 2017). En segundo lugar, antes de la recopilación de estos datos, realizamos un estudio piloto, utilizando dos registradores de especialidad, dos fisioterapeutas y dos estudiantes de medicina, donde no hubo diferencias significativas entre las mediciones tomadas en ningún grupo. Por lo tanto, se consideró que un número reducido de usuarios, que abarcara todos los tipos de personal y recogiera un mayor número de puntos de datos, sería más beneficioso. Otra limitación es la falta de comparación con un «estándar de oro» o el uso de un análisis radiográfico y, por tanto, no se puede dar una precisión absoluta de cada dispositivo, aunque las inexactitudes también están presentes en el uso de radiografías, y la exposición de los sujetos a la radiación con el fin de evaluar los dispositivos de goniometría se consideró excesiva. También podría ser beneficioso tener un mayor intervalo de tiempo entre las mediciones, o realizar la misma recogida de datos en un día diferente, pero esto no fue logísticamente posible.