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La tos es un síntoma de presentación común en los niños que se encuentran en la atención primaria. Suele surgir de infecciones víricas intercurrentes y es de corta duración. Cuando la tos se asocia a otros síntomas o signos respiratorios, como fiebre y taquipnea, en un niño generalmente enfermo, se sospecha de neumonía.

A los pediatras, médicos respiratorios pediátricos y especialistas en enfermedades infecciosas se les pide con frecuencia que evalúen a los pacientes que se cree que tienen un diagnóstico de neumonía recurrente. La neumonía recurrente se define como ≥2 episodios en un año o ≥3 episodios alguna vez, con aclaración radiográfica de las densidades entre los episodios (1). La dificultad inicial para el consultor suele ser determinar la base sobre la que se hizo el diagnóstico de neumonía. Si no hay evidencia en la auscultación de ruidos respiratorios bronquiales o crepitaciones focales, y especialmente cuando las radiografías de tórax no siempre se realizan para evaluar la evidencia de enfermedad/consolidación del espacio aéreo, el término «infección respiratoria inferior aguda o recurrente» describe mejor la situación (2). En algunos casos, la derivación viene provocada por los informes de los radiólogos sobre la «neumonía», mientras que en otros, los padres solicitan una derivación debido a la preocupación por los repetidos «diagnósticos de neumonía» que requieren múltiples cursos de antibióticos. Esta última situación puede ir acompañada de la presentación por parte de los padres de una lista informatizada de los medicamentos de su hijo proporcionada por el farmacéutico.

El típico paciente derivado es un niño en edad preescolar/escolar (de dos a ocho años) con una historia de síntomas respiratorios recurrentes (no crónicos) asociados a fiebre, en los que los hallazgos clínicos y/o radiológicos han sugerido episodios repetidos de «neumonía». No es infrecuente que el diagnóstico de «neumonía» se haya hecho por motivos puramente clínicos (un reto en un niño pequeño) sin que se haya realizado una radiografía de tórax. Por lo general, se han prescrito múltiples cursos de antibióticos. Una anamnesis más detallada puede revelar que los episodios comienzan con coriza seguida de tos, persistiendo esta última hasta dos o cuatro semanas. Las características asociadas incluyen fiebre de hasta 39°C a 40°C, falta de energía y pérdida de apetito. Las radiografías de tórax, cuando se realizan, suelen revelar la existencia de una «neumonía» y se suelen prescribir antibióticos. Estos episodios pueden repetirse con frecuencia, sobre todo en invierno, y, cuando están próximos entre sí, dejan a los padres con la impresión de que su hijo está siempre enfermo. Este patrón de enfermedad se observa especialmente en los niños que asisten a guarderías, centros de día y otros entornos en los que la exposición a infecciones víricas es habitual. Los hermanos en edad escolar también pueden transmitir los virus. La tos del niño, inicialmente seca, se convierte en un sonido húmedo y los padres, si se les pregunta, dirán que son capaces de sentir la congestión cuando colocan sus manos en el pecho del niño, lo que coincide con la rutina descrita por Elphick et al (3). Las sibilancias clásicas pueden escucharse o no. En ocasiones se observan rasgos atópicos en el niño y/o en la familia. Entre las exacerbaciones, especialmente en verano, el niño suele estar asintomático. La tos húmeda y la congestión torácica pueden ser evidentes para el consultor cuando se examina al niño durante una exacerbación. En esos momentos, las radiografías de tórax suelen mostrar secreciones retenidas, engrosamiento de la pared bronquial y, ocasionalmente, atelectasia (que suele afectar al lóbulo medio derecho). La consolidación lobar que refleja la enfermedad del espacio aéreo rara vez se observa cuando las radiografías son revisadas por un radiólogo pediátrico experimentado. En algunos casos se ha considerado el diagnóstico de asma, pero se ha excluido cuando el niño no ha respondido a los broncodilatadores inhalados y/o a los corticosteroides inhalados, normalmente administrados con inhaladores de dosis medida. En esta situación, estas observaciones no deben interpretarse como un descarte del asma. Además de los antibióticos, la lista de medicamentos proporcionada por el farmacéutico suele incluir broncodilatadores inhalados, corticosteroides y otros medicamentos para el asma. Una pista importante para el diagnóstico clínico puede surgir si los padres informan de una mejora significativa de los síntomas del niño cuando se le trata con broncodilatadores administrados mediante nebulización húmeda y/o corticoides sistémicos, generalmente asociados a una visita al servicio de urgencias.

Hay pruebas de que la causa más común de «neumonía recurrente» y «bronquitis recurrente» en los niños es el asma infravalorada (4), y el asma hipersecretoria, en la que destaca la producción de un exceso de secreciones bronquiales, puede desempeñar un papel importante (5). La experiencia clínica del autor corrobora esta afirmación. Las opacidades radiográficas, interpretadas erróneamente como «neumonía», son el resultado de estas secreciones. La dificultad para diagnosticar la neumonía radiográficamente y el sobrediagnóstico de neumonía han sido bien descritos (6,7).

Que la verdadera neumonía recurrente puede ocurrir en pacientes con un trastorno subyacente, como aspiración pulmonar, defectos cardíacos congénitos, trastornos neuromusculares, inmunodeficiencia, etc, no se cuestiona. La cuestión es si los niños por lo demás sanos están sujetos a la neumonía recurrente o incluso si la neumonía recurrente es una complicación del asma. En un estudio retrospectivo de 10 años sobre casi 3.000 niños ingresados en el hospital con neumonía, sólo el 8% cumplía los criterios de neumonía recurrente (8). En el 92% se identificó una enfermedad subyacente que explicara las recidivas. Dieciocho pacientes no tenían un diagnóstico etiológico subyacente pero no se habían realizado pruebas detalladas. En los casos en los que la etiología subyacente se descubrió después del diagnóstico de neumonía, el asma fue la más común.

De forma similar, en pacientes atendidos en un entorno ambulatorio durante un período de cinco años, 70 de 2264 niños (3%) que acudieron a una clínica pediátrica de tórax en la India cumplían los criterios de neumonía recurrente (9). Se observó una causa subyacente en 59 y ninguna causa en 11, aunque todos estos niños tenían bronquiectasias. Cabe destacar que se identificó que el asma era la causa subyacente en 10 de los 59 pacientes.

La noción de que el asma en los niños puede complicarse con neumonía recurrente tiene una larga historia y contribuye a la confusión cuando se evalúa a estos niños. Esto es especialmente cierto cuando la LRM está implicada. El RML está sujeto a atelectasias debido a la anatomía del bronquio y a la falta de ventilación colateral con otros lóbulos. El exceso de producción de moco en el asma hipersecretor puede provocar atelectasias en la RML. Es bien sabido que la causa más común del llamado «síndrome del lóbulo medio derecho» es el asma. La confusión en torno a esta cuestión se remonta a los años 50 y 60 (10,11). Kjellman (11), en su estudio en el que investigaba la relación entre el asma y la neumonía recurrente, observó que 14 de 125 niños asmáticos cumplían los criterios de neumonía recurrente y, radiográficamente, el LOD estaba sobrerrepresentado pero, lamentablemente, como afirmaba el autor, no se distinguía entre atelectasia y neumonía.

Probablemente el estudio más ilustrativo fue el de Eigen et al (4), que examinaron a 81 pacientes remitidos a su clínica con el diagnóstico de neumonía persistente o recurrente. El diagnóstico se basaba en radiografías de tórax anormales que demostraban «densidades segmentarias o subsegmentarias o un aumento de las densidades broncovasculares asociadas». Veinte de los 81 pacientes tenían una causa aparente para su neumonía persistente o recurrente. De los 61 sin etiología evidente, 30 tenían antecedentes de alergia o antecedentes familiares de asma, 19 tenían antecedentes de sibilancias y 11 tenían sibilancias observadas en la exploración física. Diecinueve pacientes sin etiología subyacente se sometieron a pruebas de función pulmonar, y nueve presentaban obstrucción del flujo aéreo, y cuatro de cinco demostraron una respuesta broncodilatadora. Doce pacientes se sometieron a pruebas de función pulmonar y tres presentaban obstrucción de las vías respiratorias y respuesta broncodilatadora. Los nueve con función pulmonar normal se sometieron a una prueba de metacolina, y ocho tuvieron respuestas positivas. En total, el 92% del grupo sin etiología tenía pruebas de hiperreactividad de las vías respiratorias. Los autores concluyeron que su estudio había «identificado un grupo de asmáticos en los que la producción excesiva de moco, más que el broncoespasmo, causaba la mayoría de los síntomas y en los que los infiltrados torácicos recurrentes se originaban como atelectasias por taponamiento del moco y no como procesos infecciosos».

El asma hipersecretor no se ajusta completamente a la descripción de una entidad recientemente descubierta denominada «bronquitis bacteriana persistente o prolongada» (PBB), ya que esta última se describe como una tos húmeda crónica que dura más de cuatro semanas y que se resuelve con tratamiento antibiótico (12). Sin embargo, existe la posibilidad de que algunos pacientes con PBB tengan asma hipersecretoria. De 81 pacientes con PBB, Donnelly et al (13) observaron un diagnóstico de asma en el 31%. El autor sugirió que el PBB suele diagnosticarse erróneamente como asma; sin embargo, una explicación alternativa es que el asma se diagnostica erróneamente como PBB.

Hay que destacar que este autor se refiere a niños con tos húmeda recurrente asociada a infecciones víricas de las vías respiratorias, no a la tos húmeda crónica con o sin producción de esputo. En esta última situación, debe considerarse la existencia de bronquiectasias. La evidencia de bronquiectasias en la radiografía de tórax incluye infiltrados persistentes en forma de parches, bronquios dilatados llenos de mucosa que parecen dedos en un guante o bronquios dilatados llenos de aire que parecen huellas de tranvía. Las bronquiectasias pueden confirmarse mediante una tomografía computarizada del tórax. Las causas de las bronquiectasias incluyen la fibrosis quística, la discinesia ciliar primaria, la inmunodeficiencia, la retención de un cuerpo extraño y la aspiración recurrente (5).

La confusión diagnóstica entre el asma y la neumonía recurrente ha sido discutida recientemente por Brand et al (14). Los autores afirman que el asma no es una causa subyacente común de neumonía recurrente, pero la probabilidad sigue siendo que el diagnóstico de neumonía recurrente en sí mismo es cuestionable. Se recomienda que el consultor limite las investigaciones a una revisión de las radiografías de tórax anteriores, pruebas de sudor, inmunoglobulinas séricas y, para los individuos con edad suficiente, espirometría. Los niños pequeños tragan más que expectoran y, en consecuencia, rara vez disponen de esputo para su cultivo o examen (15).

En el caso de los niños con síntomas recurrentes similares a los de la neumonía debido a un asma subyacente y/o a un asma hipersecretor, las exacerbaciones suelen mejorar con la administración intermitente de salbutamol. Según la experiencia del autor, el salbutamol administrado sólo por nebulización húmeda es especialmente beneficioso. El autor rara vez ha encontrado un niño con este fenotipo de asma que pueda ser manejado con éxito usando inhaladores de dosis medida, aunque pueden existir. Los esteroides orales, como la prednisolona, pueden ser necesarios para las exacerbaciones más graves. Tras una explicación y la garantía de que su hijo, por lo demás sano, no tiene motivos para experimentar episodios recurrentes de neumonía (incluyendo instrucciones escritas), se indica a los padres que inicien la terapia en casa al inicio de los síntomas del niño y que la continúen, generalmente durante siete a diez días. No se prescriben antibióticos. Los niños con episodios recurrentes y más graves se benefician del uso de esteroides inhalados diarios, de forma similar a otros niños con asma (16).

Al haber tenido la oportunidad de seguir a estos pacientes durante muchos años, se ha visto que la tos húmeda recurrente acaba convirtiéndose en seca y ninguno ha desarrollado bronquiectasias.

En 30 años, el autor nunca ha observado una neumonía bacteriana recurrente en un niño por lo demás normal, y sin embargo apenas pasa una semana sin que le remitan un niño así sometido a múltiples radiografías de tórax y a una abundancia de antibióticos. Los médicos deberían considerar el diagnóstico de asma hipersecretoria en estos niños y proporcionar una terapia más adecuada y eficaz.