DISCUSIÓN

La enfermedad hidatídica es una zoonosis caracterizada por el estadio quístico de infestación por las larvas de la tenia Echinococcus granulosus. El ser humano es el huésped intermediario y contrae la enfermedad al ingerir verduras y agua contaminada por los excrementos del perro que contienen huevos de Echinococcus. Los embriones eclosionan en el duodeno y migran a la pared del intestino delgado para entrar en la circulación mesentérica y se filtran en el hígado o los pulmones o el riñón, donde el embrión se convierte en una pequeña vesícula con un epitelio germinal interno llamado membrana laminar que produce quistes secundarios o hijos de la cría que contienen escólices. La formación de quistes hidatídicos es un proceso insidioso y pueden pasar muchos años antes de que se alcance un tamaño significativo. A partir de las secreciones de la capa germinal del propio endoquiste, se desarrolla una capa externa ectocitaria no nucleada de innumerables y delicadas laminaciones. En los quistes antiguos, debido a la reacción inflamatoria del tejido circundante del huésped, una tercera capa que contiene fibroblastos, células gigantes e infiltrados mononucleares y eosinófilos forma una gruesa cápsula fibrosa y se denomina pericist. Por lo tanto, en una fase muy temprana, el quiste hidatídico puede contener un líquido de trasudado claro que más tarde se contamina con membranas laminadas diferenciadas, quistes hijos que brotan y escólices que se desprenden.

Los quistes hidatídicos pueden verse en prácticamente todos los órganos del cuerpo; sin embargo, se encuentran predominantemente (alrededor del 90%) en el hígado y los pulmones. Los quistes hidatídicos renales son raros y representan sólo el 2%-3% de todos los casos de enfermedad hidatídica. Estos quistes en el riñón se consideran cerrados si las tres capas del quiste están intactas. Cuando el quiste ya no está protegido por la tercera capa, es decir, el pericist, o por el revestimiento del sistema colector, se considera un quiste expuesto. Si las tres capas del quiste se han roto dando lugar a una comunicación libre con los cálices y la pelvis, se denomina quiste abierto o comunicante. Al igual que los quistes renales simples, el quiste hidatídico renal permanece asintomático durante muchos años a menos que sea lo suficientemente grande como para estirar la cápsula renal. Un quiste expuesto o agrandado se presenta con un dolor sordo crónico en el flanco, mientras que un quiste roto, diseminado o comunicante puede presentarse con hidatiduria y cólico agudo u obstrucción, pero esto es poco frecuente (sólo en el 10%-20% de las hidatidosis renales) y suele ser de naturaleza microscópica. Las pruebas serológicas en la hidatidosis renal primaria suelen ser negativas y las técnicas de imagen siguen siendo el pilar del diagnóstico. El hallazgo ecográfico que se observa en la mayoría de los casos es el aspecto quístico multiloculado, que contiene ecos flotantes internos y septos internos curvilíneos. Del mismo modo, los hallazgos típicos de la TC para la hidatidosis renal incluyen un quiste con una pared gruesa o calcificada o un quiste unilocular con una membrana desprendida o un quiste multiloculado con densidad interna mixta debido a quistes hijos con menor densidad que la matriz materna. Por lo tanto, a veces existen problemas para diferenciar dichas lesiones de los tumores renales quísticos y otros quistes y abscesos renales complicados, tanto con la ecografía como con la TC. Sin embargo, el dilema diagnóstico no termina aquí. En las primeras fases, antes del desarrollo de quistes hijos, un quiste hidatídico puede presentarse como simples lesiones anecoicas, y aunque las paredes de los quistes parasitarios son ligeramente más gruesas que las de los quistes serosos simples, el diagnóstico prospectivo de quiste renal hidatídico puede ser difícil cuando se detecta una lesión completamente anecoica, como ocurrió en el presente caso. Las características de la resonancia magnética (RM) también son similares a las de los quistes simples, que incluyen hipointensidad en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensidad marcada en las imágenes ponderadas en T2. Se ha descrito un borde de baja intensidad de señal («signo del borde»), que es más evidente en las imágenes de RM ponderadas en T2 y representa las membranas parasitarias y el pericistoma, como característica de la hidatidosis en contraposición a los quistes no parasitarios. Sin embargo, esto también puede observarse en los abscesos. Por el contrario, los septos finos y las calcificaciones de la pared pueden encontrarse también en los quistes renales serosos simples. La pista está en esos casos con una pared gruesa de doble contorno que se delinea mejor con la TC con contraste en comparación con la ecografía o con la presencia de «copos de nieve que caen» creados por la dispersión de la arena hidatídica, al rodar el paciente durante la evaluación ecográfica. Para ello, se requiere un alto índice de sospecha si el paciente vive en una zona endémica o si se observan múltiples quistes simples pequeños en diferentes localizaciones en el mismo paciente. El presente caso es único, ya que se trata de un quiste renal simple solitario de gran tamaño y nunca se sospechó la posibilidad de que se tratara de un quiste hidatídico.

Debido a la variedad de presentaciones radiológicas, los quistes hidatídicos fueron clasificados por Gharbi et al. en 1981 y posteriormente porPolat et al. en 2002. Aunque no existe una clasificación separada para la hidatidosis renal, Turgut et al. discutieron una adaptación completa de la clasificación de Gharbi en el contexto de los quistes hidatídicos renales. Los quistes hidatídicos clásicos son en su mayoría quistes multiloculados de tipo 2 y 3 que presentan un patrón racemoso o de ronchas debido a las membranas flotantes y al quiste hijo. El presente caso era un quiste hidatídico de tipo 1 según ambas clasificaciones.

Los quistes renales se caracterizan además según la clasificación de Bosniak con respecto al riesgo de malignidad u otros efectos en el riñón. La decorticación laparoscópica de quistes es un tratamiento establecido para los quistes simples grandes y sintomáticos, que es muy eficaz con una morbilidad mínima. Sin embargo, el escenario cambia si dicho quiste simple resulta ser un quiste hidatídico. Los dos principales retos de la laparoscopia en estas condiciones son evitar el derrame del contenido y minimizar la incisión para entregar la muestra. El riesgo de derrame es el más problemático, ya que puede provocar un shock anafiláctico y aumentar el riesgo de recidiva. El otro problema que se plantea en el tratamiento laparoscópico de los quistes hidatídicos es la dificultad para evacuar el contenido particulado del quiste, los quistes hijos y las membranas laminares, ya que pueden obstruir la cánula de aspiración, como ocurrió en el presente caso. Se ha descrito una cánula biselada de doble luz o un sistema de cánula trocar hidatidea de Palanivelu (HTCS) para hacer frente a este problema que no sólo evita cualquier derrame de líquido hidatídico sino que también ayuda a la evacuación completa del contenido del quiste y permite la visualización ampliada intraquística para comprobar la eliminación completa de los escólices. Además, se prefiere un abordaje retroperitoneal a uno transperitoneal para evitar el derrame o la contaminación de la cavidad peritoneal virgen. En el presente caso, no estábamos preparados para la aspiración y extirpación laparoscópica de un quiste hidatídico, ya que estábamos completamente engañados por su carácter radiológico, que parecía un simple quiste renal. Por lo tanto, se convirtió rápidamente en una cirugía abierta y se realizó una pericistectomía tras la aspiración del quiste. Una vez más, los fármacos más utilizados, como la solución salina hipertónica al 20%, la clorhexidina, el etanol al 80%, la cetrimida al 0,5%, el H2O2 al 3% o el nitrato de plata al 0,5%, no estaban disponibles en el quirófano en previsión de un quiste hidatídico; aun así, nos las arreglamos con el uso prudente de povidona yodada y solución salina hipertónica al 3%.