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Discusión

El presente estudio es la primera investigación de base poblacional que compara el rendimiento de varias pruebas de conducción nerviosa en el diagnóstico del STC. Los resultados revelaron que la medición de la latencia motora distal del nervio mediano, la latencia sensorial dígito-muñeca y la velocidad de conducción sensorial muñeca-palma, así como la comparación de la velocidad de conducción sensorial en el túnel carpiano con la del antebrazo, tenían una potencia diagnóstica similar, mientras que la diferencia de latencia sensorial mediano-cubital demostró una mayor precisión.

No existe consenso en cuanto al tipo y número de pruebas de conducción nerviosa necesarias para establecer el diagnóstico neurofisiológico en el STC. Además, no hay consenso sobre la definición de anormalidad . Además de las mediciones de la latencia motora del nervio mediano y sensorial de la muñeca, se han introducido sucesivamente numerosas pruebas nuevas para mejorar la sensibilidad de las pruebas de conducción nerviosa . La realización de múltiples pruebas de conducción nerviosa en un individuo aumentaría la probabilidad de obtener un resultado falso positivo . Las mediciones de la conducción sensorial muñeca-palma o la comparación mediana-cubital se han considerado superiores a las mediciones de la latencia motora distal y sensorial dígito-muñeca, en particular para detectar a los pacientes con STC leve.

Los puntos fuertes del presente estudio residen en su diseño basado en la población, las evaluaciones clínicas y electrofisiológicas independientes y el uso de curvas ROC que comparan el rendimiento global de las diferentes pruebas diagnósticas en lugar de su rendimiento en valores de corte específicos. Una posible limitación de este estudio, también compartida por casi todos los estudios anteriores, es el uso del diagnóstico clínico de STC como estándar de criterio con el que se evaluaron las pruebas electrodiagnósticas. Sin embargo, actualmente no se dispone de un criterio estándar superior para la evaluación de las pruebas de conducción nerviosa, y el análisis implicó la comparación de diferentes pruebas en la misma población. El diagnóstico de STC, que determinó la sensibilidad de las pruebas de conducción nerviosa, fue realizado por el cirujano examinador antes de la prueba y se apoyó de forma independiente en un diagrama de manos validado. La estimación de la especificidad se basó en los resultados de las pruebas de conducción nerviosa realizadas en personas completamente asintomáticas seleccionadas al azar de una población general. El cirujano examinador verificó la ausencia de síntomas en las manos confirmando las respuestas de las personas de control al cuestionario.

Existe una discrepancia entre los resultados de este estudio y los de muchos informes anteriores en cuanto a la sensibilidad y especificidad de las pruebas de conducción nerviosa y, en particular, el rendimiento similar de las pruebas de conducción motora y sensorial del nervio mediano. Aunque la mayoría de los estudios clínicos anteriores han demostrado que las pruebas de conducción sensorial son más sensibles que las pruebas de conducción motora, este hallazgo no ha sido consistente . La discrepancia mostrada podría deberse a varios factores, como las diferencias metodológicas, ya que la mayoría de los estudios anteriores se basaban en (1) pacientes referidos con STC y/o pequeñas muestras de conveniencia de controles (en los que sí incluían controles), en lugar de muestras aleatorias basadas en la población, (2) exámenes e interpretaciones neurofisiológicas no ciegas, en lugar de ciegas, y (3) comparaciones de la sensibilidad de diferentes pruebas en pacientes utilizando determinados valores de corte, en lugar de comparar su rendimiento general en personas con STC y controles. El valor de corte determinaría la sensibilidad de una determinada prueba; para la latencia motora distal los valores de corte utilizados en diferentes estudios han oscilado entre 3,8 ms y 4,6 ms . El requisito, establecido en el parámetro de práctica, de que cada laboratorio neurofisiológico tenga sus propios «valores de referencia» no facilita una evaluación estandarizada de las pruebas diagnósticas. La diferencia en las características demográficas y la gravedad de la enfermedad entre las poblaciones de pacientes estudiadas es otro factor que podría explicar las diferencias en la sensibilidad comunicada para las pruebas de conducción nerviosa en el STC. Aunque el presente estudio, al igual que otros estudios que han mostrado una sensibilidad moderada para las pruebas de conducción nerviosa, puede enfrentarse al argumento frecuentemente expuesto de que no se utilizaron las pruebas «más sensibles», este argumento ignora las limitaciones de estas pruebas diagnósticas.

El rendimiento de las pruebas de conducción nerviosa en esta investigación basada en la población no se aplica necesariamente a su rendimiento en el diagnóstico del STC en entornos clínicos. Las estimaciones de sensibilidad del presente estudio pueden aplicarse a poblaciones similares a la muestra examinada, al ser representativas de una población general con un amplio espectro de gravedad de la enfermedad. Los resultados de las pruebas en esta población mostraron pocas personas con respuestas sensoriales ausentes (Tabla (Tabla1),1), más comúnmente observadas en pacientes con STC grave.

Aunque se reconoce que los pacientes con STC típico podrían tener resultados normales en las pruebas de conducción nerviosa, no se ha investigado específicamente el tamaño exacto de este grupo. En un reciente informe de consenso sobre el STC, los autores afirmaron que no se pudo llegar a un consenso respecto a los pacientes con síntomas típicos pero con resultados normales en las pruebas de conducción nerviosa . En dos estudios clínicos prospectivos que utilizaron el diagnóstico clínico de STC, así como el alivio completo de los síntomas tras la cirugía como criterio estándar, la sensibilidad de las pruebas de conducción nerviosa fue del 78% y del 74%, respectivamente . La afirmación realizada en el parámetro de práctica de que la sensibilidad de las pruebas de conducción nerviosa supera el 85% con una especificidad del 95% parece carecer de pruebas sólidas de apoyo; esto sólo puede determinarse con un alto grado de certeza mediante la realización de estudios clínicos aleatorios adecuadamente diseñados y la realización de pruebas en grandes muestras poblacionales aleatorias de personas asintomáticas.

El presente estudio mostró un nivel relativamente alto de resultados falsos positivos (18%) para las pruebas de conducción nerviosa utilizando un valor de corte considerado óptimo según el análisis ROC. El método más habitual para estimar la especificidad ha sido realizar las pruebas de conducción nerviosa en un grupo de personas «normales» que, en casi todos los estudios anteriores, se han reclutado entre empleados de hospitales o muestras de conveniencia similares. Los valores normales se han calculado entonces a partir de los valores medios más 2 ó 3 desviaciones estándar registrados en estos grupos de control. Debido a la naturaleza de este método, se obtiene una especificidad elevada y se suelen comunicar valores del 95% al 97%. Sin embargo, cuando una prueba cuya especificidad se ha calculado con este método en un grupo de control se utiliza después en una población diferente de personas «normales», la especificidad obtenida puede ser notablemente peor.

Se han comunicado anteriormente resultados falsos positivos de la prueba de conducción nerviosa en el STC. En un estudio basado en la población de Inglaterra, una encuesta por correo de 1000 personas (edad, 18 a 75 años) encontró que los síntomas de entumecimiento, hormigueo o dolor en al menos 2 de los 3 dedos radiales fueron reportados por el 18% de los 648 encuestados . El examen electrofisiológico de aproximadamente la mitad de las personas sintomáticas y de 40 personas asintomáticas seleccionadas al azar mostró una neuropatía mediana (definida como una latencia motora distal superior a 4,5 ms o una latencia sensorial muñeca-dígito superior a 3,7 ms) en sólo el 18% de las personas con síntomas de STC y en el 20% de las personas asintomáticas . En un estudio de 50 personas asintomáticas (edad media, 34 años), la especificidad de la diferencia de latencia muñeca-palma mediana-cubital de 0,5 ms fue del 100%; el uso de la misma prueba y valor de corte en un estudio posterior de 1021 solicitantes de empleo dio resultados falsos positivos en el 16%. En otro estudio de 824 trabajadores (edad media, 38 años) la misma prueba y valor de corte también mostró resultados anormales en el 16% de los trabajadores asintomáticos (el valor de corte de 0,8 ms también dio resultados falsos positivos). Sorprendentemente, en la reciente y extensa revisión de la literatura, en la que se basó el parámetro de práctica actualizado, no se incluyeron los estudios citados anteriormente que han mostrado una alta tasa de resultados anormales de la prueba de conducción nerviosa entre personas completamente asintomáticas.

En el presente estudio, un valor de corte derivado de las desviaciones estándar calculadas para la muestra de control habría arrojado una sensibilidad notablemente peor. En ausencia de un criterio estándar universalmente aceptado para el diagnóstico del STC y al igual que en otras pruebas diagnósticas no perfectas, debe elegirse un valor de corte que produzca niveles de sensibilidad y especificidad que puedan considerarse aceptables para fines clínicos. Los resultados de los análisis ROC mostraron que, con niveles aceptables de especificidad, la sensibilidad de las pruebas de conducción nerviosa no sería muy alta. Estos resultados, similares a los de un informe anterior, apoyan la opinión de que el diagnóstico del STC debe ser clínico, y que las pruebas de conducción nerviosa deben utilizarse para proporcionar pruebas objetivas cuando sea necesario, y para apoyar el diagnóstico en los casos menos típicos. No obstante, los resultados se basan en un diagnóstico clínico realizado por un cirujano de la mano experimentado. Debido a que, en la práctica clínica, los médicos con distinta experiencia tratan a los pacientes con STC, el papel diagnóstico de las pruebas de conducción nerviosa adquiere mayor importancia.

Confiar únicamente en el examen clínico para hacer el diagnóstico de STC podría llevar no sólo a omitir el diagnóstico de STC en algunos pacientes, sino también a un diagnóstico incorrecto y a una cirugía innecesaria en otros. Por otro lado, basarse únicamente en las pruebas de conducción nerviosa podría hacer que a algunos pacientes que realmente tienen STC se les niegue el tratamiento quirúrgico debido a los resultados normales de las pruebas. A pesar de las limitaciones de las pruebas de conducción nerviosa, es la única herramienta disponible en la actualidad que puede proporcionar pruebas directas de neuropatía mediana en el túnel carpiano para apoyar firmemente el diagnóstico de STC en pacientes sintomáticos. La prueba de conducción nerviosa también proporciona una evaluación de la gravedad de la neuropatía mediana, que puede ser útil para tomar decisiones sobre el tipo de tratamiento. Además, en la investigación clínica que evalúa la eficacia del tratamiento en el STC, la prueba de conducción nerviosa puede ser útil como parte de los criterios de inclusión para mejorar la certeza diagnóstica general; esto puede minimizar el riesgo de clasificación errónea que reduce la capacidad del estudio para detectar verdaderas diferencias. Sin embargo, los resultados de dichos estudios pueden no ser generalizados a los pacientes que son diagnosticados sólo por motivos clínicos, lo que probablemente es más común en la práctica clínica.

Los valores predictivos de las pruebas diagnósticas dependen de la prevalencia de la enfermedad. El bajo valor predictivo positivo de las pruebas de conducción nerviosa no es inusual en una enfermedad con una tasa de prevalencia inferior al 5% en la población general. Esto sugiere que las pruebas de conducción nerviosa no son adecuadas para fines de cribado entre la población que no es paciente. El valor predictivo positivo sería mucho mayor cuando las pruebas se utilizan en pacientes que presentan síntomas de entumecimiento y hormigueo en las manos.

Además de poseer una mayor precisión diagnóstica que la de las pruebas de conducción motora y sensorial aisladas del nervio mediano, la medición de la diferencia de latencia entre el nervio mediano y el cubital tiene la ventaja de estar menos influida por factores como la edad, la altura, el peso y la temperatura de la mano. Se ha sugerido que la afectación del nervio cubital podría estar presente en el STC, como demuestran los síntomas y la pérdida sensorial que afectan a los dedos cubitales y la resolución de estos hallazgos tras la liberación del túnel carpiano. La similitud de las latencias motoras y sensoriales del nervio cubital entre las personas con STC clínicamente determinado y los controles mostrados en el presente estudio sugiere que las anomalías de la conducción del nervio cubital en asociación con el STC son infrecuentes.

El diagrama estandarizado de los síntomas de la mano demostró una alta sensibilidad pero una escasa especificidad en el diagnóstico del STC entre esta muestra basada en la población de personas con entumecimiento y hormigueo en la mano. Por consiguiente, si el diagrama se utiliza entre la población con el fin de detectar el STC, el diagnóstico final debería confirmarse mediante una historia clínica detallada realizada por un médico.

En conclusión, las pruebas de conducción nerviosa tienen una sensibilidad y especificidad moderadas y un valor predictivo positivo bajo en el STC basado en la población. Entre las diversas pruebas de conducción nerviosa motora y sensorial, la medición de la diferencia de latencia sensorial mediana-cubital parece tener la mayor precisión diagnóstica.