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Discusión

El cornezuelo es el nombre más común de los esclerocios de una especie de hongo, del género Claviceps purpurea, que produce alcaloides del cornezuelo. El ergotismo se produce cuando se ingiere el hongo a través de la contaminación del grano, por ejemplo, el centeno, o por el uso medicinal de fármacos derivados de compuestos de ergotamina.23 En la época medieval se produjo una epidemia de ergotismo (fuego de San Antonio) como consecuencia de esta contaminación fúngica en el grano. En tiempos recientes, los medicamentos que contienen alcaloides del cornezuelo de centeno se han utilizado en el tratamiento de la migraña, las cefaleas vasculares y el control de la hemorragia posparto.

Algunos de los primeros usos medicinales documentados de los preparados de cornezuelo de centeno fueron para el parto. Hay pruebas documentadas desde el año 1500 de que los derivados del cornezuelo se utilizaban para acelerar el parto, prevenir la hemorragia posparto y, en algunos casos, para inducir el aborto en las primeras etapas del embarazo45 (Fig. 2).

El cornezuelo de centeno, el esclerocio.4

Los principales efectos farmacológicos de los alcaloides del cornezuelo de centeno y sus derivados directos son la estimulación de los receptores α-adrenérgicos en las células del músculo liso vascular, lo que provoca vasoconstricción. Además, una importante consecuencia potencial del vasoespasmo intenso y prolongado es la pérdida de la integridad endotelial y, por tanto, el aumento del riesgo de trombosis e isquemia irreversible. Además, la pérdida del endotelio expone al músculo liso vascular desprotegido a las catecolaminas circulantes y a otras aminas vasoactivas y autacoides. También existe el riesgo de fibrosis de la pared vascular secundaria a la constricción de los vasa vasora.6789

Los alcaloides del hongo se metabolizan principalmente en el hígado y específicamente por un subgrupo de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P-450, y se excretan en las heces a través de la eliminación biliar con una pequeña fracción excretada por los riñones. El potencial de ergotismo aumenta cuando el paciente utiliza otros fármacos que también son metabolizados por el hígado, como los antibióticos, los anticonceptivos orales y los medicamentos antivirales, como los inhibidores de la proteasa, y también hay un mayor riesgo de isquemia con la combinación de β-bloqueantes y alcaloides del cornezuelo de centeno debido a la inhibición de la vasodilatación mediada por el receptor β2 a nivel de las células del músculo liso vascular.10 El tabaquismo y la cafeína también aumentan el riesgo de ergotismo.9

La formulación más asociada al ergotismo inducido por medicamentos es el supositorio de ergotamina-cafeína. Los alcaloides del cornezuelo se absorben mal por vía oral (< 2%), sin embargo, se considera que la absorción por vía rectal es más completa. La absorción rectal se dirige hacia el hígado y, con la adición de cafeína, se inhibe el metabolismo de la ergotamina.

El vasoespasmo arterial o la vasoconstricción resultante del consumo de cornezuelo de centeno puede afectar a cualquier vaso sanguíneo del cuerpo, sin embargo, los miembros inferiores son los más comúnmente afectados.5 La afectación directa de las circulaciones arteriales periféricas por el ergotismo agudo puede causar síntomas de claudicación intermitente, isquemia de las extremidades y fenómeno de Raynaud.811121314 La afectación de las arterias coronarias puede causar angina e infarto de miocardio.41516 La afectación de los vasos extracraneales y de las arterias de la retina puede causar complicaciones neurológicas y pérdida de visión,17181920 y la afectación de las arterias viscerales puede provocar isquemia visceral y complicaciones renovasculares.921222324

El efecto vasoconstrictor directo que se asocia con el ergotismo se dirige curiosamente a los vasos de tamaño medio, especialmente a la arteria ilíaca externa y a la arteria femoral superficial.59 ¿Podría la subestructura de la pared arterial predisponer a la selectividad de la afectación arterial en el ergotismo? Considerando la pared arterial, se plantea la cuestión de si la relación entre el colágeno y la elastina o la relación entre el músculo liso vascular y el tejido conectivo es un factor en la selección específica de estas arterias con respecto al ergotismo.

La relación entre el colágeno y la elastina dentro de la pared arterial se ha utilizado para determinar la distensibilidad relativa de una arteria para el mantenimiento de la tensión dentro de una pared arterial. La relación colágeno-elastina más baja se encuentra en las arterias proximales de las extremidades inferiores.25 Esta subestructura única podría ser una predisposición a la implicación selectiva de este segmento de la circulación arterial a los efectos vasoconstrictores del cornezuelo de centeno.

Además, se ha documentado que se sabe que las arterias elásticas distribuyen los fármacos de forma más eficiente. Una arteria elástica puede absorber más fármacos que las arterias musculares. Los experimentos demuestran que los fármacos metabolizados por el hígado se localizan preferentemente dentro de la vaina de elastina, creando así concentraciones locales elevadas del fármaco.26

Si se pierde la integridad endotelial en circunstancias de vasoconstricción prolongada, habrá una pérdida de protección del músculo liso vascular y, por tanto, la posibilidad de recaída, especialmente durante la fase inicial de la recuperación.

El ergotismo es una condición reversible. Por lo tanto, si se diagnostica y trata rápidamente, puede evitarse la isquemia irreversible. Por lo tanto, el tratamiento implica la interrupción del cornezuelo de centeno y de otros posibles vasoconstrictores, y el uso de vasodilatadores, anticoagulantes y la consideración de procedimientos endovasculares. Como en el caso de nuestra paciente, recomendaríamos de forma rutinaria la profilaxis antitrombótica debido al mayor riesgo de complicaciones trombóticas arteriales predispuestas por el espasmo de la pared del vaso y la lesión endotelial.

La angioplastia periférica con balón y otras intervenciones pueden estar indicadas; sin embargo, la lesión vascular es una complicación potencial de cualquier procedimiento invasivo en estas circunstancias. Además, es de esperar que la intervención mediante angioplastia en la fase aguda fracase porque la experiencia clínica indica que existe un mayor riesgo de espasmo recurrente de los segmentos arteriales afectados durante la fase aguda del ergotismo.