PMC

El mal estado nutricional y la desnutrición en la población de edad avanzada son áreas importantes de preocupación. La desnutrición y la pérdida de peso involuntaria contribuyen al deterioro progresivo de la salud, a la reducción del estado funcional físico y cognitivo, al aumento de la utilización de los servicios sanitarios, a la institucionalización prematura y al aumento de la mortalidad. Sin embargo, muchos profesionales de la salud no abordan adecuadamente las cuestiones multifactoriales que contribuyen al riesgo nutricional y a la desnutrición. Una suposición común es que las deficiencias nutricionales son una consecuencia inevitable del envejecimiento y la enfermedad y que la intervención para estas deficiencias es sólo mínimamente eficaz. La evaluación y el tratamiento nutricional deben ser una parte rutinaria de la atención a todas las personas mayores, ya sea en el ámbito ambulatorio, en el hospital de cuidados intensivos o en el ámbito de la atención institucional a largo plazo.

Una perspectiva convencional, específica de la enfermedad, puede no conducir siempre a los clínicos a la causa subyacente de la malnutrición y la pérdida de peso. Por ejemplo, una mujer de 85 años con una historia de tres meses de dolor abdominal intermitente, náuseas, diarrea y pérdida de peso gradual, había estado viviendo de forma independiente en un parque de casas móviles. Su hija, que vivía cerca, llevaba a la mujer a casa para algunas comidas y le preparaba sobras y comidas para calentar en el horno convencional o en el microondas cuando estaba sola. El examen médico inicial no mostró ninguna causa subyacente para la pérdida de peso y los síntomas abdominales. La paciente recibió medicación para las molestias abdominales y se le animó a añadir suplementos nutricionales de venta libre a su dieta diaria, pero el estado de la paciente siguió empeorando. Una derivación al programa de gestión de casos de Kaiser Permanente (KP) para ancianos frágiles condujo a una visita a domicilio y a una revelación sobre los síntomas abdominales: El gestor de casos descubrió que el frigorífico de la anciana era ruidoso y había estado perturbando su sueño. La mujer había intentado solucionar este problema desenchufando el frigorífico cada noche a las 20 horas cuando se preparaba para acostarse. Cuando se informó de esta situación, la familia sustituyó el frigorífico, y los síntomas abdominales y la pérdida de peso remitieron.

La evaluación y el tratamiento nutricional deberían ser una parte rutinaria de la atención a todas las personas mayores…

Aunque sólo el 1% de los adultos mayores que son independientes y están sanos están desnutridos, los datos de la Encuesta de Examen de Salud y Nutrición (HANES) indicaron que el 16% de los estadounidenses mayores de 65 años que viven en la comunidad consumían menos de 1000 calorías al día, una estadística que situaría a estas personas en alto riesgo de desnutrición.1,2 El riesgo nutricional aumenta en los ancianos que viven en la comunidad y que están enfermos, son pobres, están confinados en casa y tienen un acceso limitado a la atención médica. La desnutrición puede convertirse en una preocupación importante. La incidencia de la malnutrición oscila entre el 12% y el 50% entre la población de ancianos hospitalizados y entre el 23% y el 60% entre los adultos mayores institucionalizados.1,3 Cuando no es directamente atribuible a una enfermedad subyacente, la pérdida de peso en los ancianos institucionalizados se debe con mayor frecuencia a la depresión, al uso de fármacos anorexígenos y a la dependencia del personal para la alimentación.

La malnutrición se debe a menudo a uno o más de los siguientes factores: ingesta inadecuada de alimentos; elecciones de alimentos que conducen a deficiencias dietéticas; y enfermedad que provoca un aumento de las necesidades de nutrientes, un aumento de la pérdida de nutrientes, una mala absorción de nutrientes, o una combinación de estos factores.4 La insuficiencia nutricional en los ancianos puede ser el resultado de uno o más factores: fisiológicos, patológicos, sociológicos y psicológicos (Tabla 1). La dificultad para el clínico estriba en identificar los factores subyacentes que contribuyen al problema y cómo intervenir eficazmente.

Tabla 1

Factores que influyen en la insuficiencia nutricional en la población de edad avanzada 5,10

Se ha observado una disminución fisiológica de la ingesta de alimentos en las personas a medida que envejecen, independientemente de las enfermedades crónicas. Los cambios fisiológicos que disminuyen la ingesta de alimentos -a menudo denominados anorexia del envejecimiento- implican alteraciones en los neurotransmisores y las hormonas que afectan al impulso alimentario central y al sistema de saciedad periférico.2,5,6 La pérdida de masa corporal magra y la disminución de la tasa metabólica basal observada en personas de edad avanzada también pueden influir en el apetito y la ingesta de alimentos. El declive sensorial, tanto en el olfato como en el gusto, disminuye el disfrute de la comida, conduce a una menor variedad dietética y promueve un mayor uso de la sal y el azúcar en la dieta para compensar estos declives.5

La patología subyacente y el tratamiento médico pueden causar directamente anorexia y desnutrición. Los trastornos del sistema gastrointestinal -que van desde los problemas de dentición y deglución hasta la dispepsia, el reflujo esofágico, el estreñimiento y la diarrea- están relacionados con la ingesta deficiente y la mala absorción de nutrientes. Muchas enfermedades (p. ej., las enfermedades tiroideas, cardiovasculares y pulmonares) suelen provocar una pérdida de peso involuntaria por el aumento de la demanda metabólica y la disminución del apetito y la ingesta de calorías.7 Las enfermedades crónicas, como la diabetes, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad arterial coronaria, se tratan con restricciones dietéticas y con medicamentos que afectan a la ingesta de alimentos. Dado que el azúcar, la sal y la grasa contribuyen al sabor de los alimentos, las restricciones dietéticas pueden hacer que los alimentos no sean apetecibles. Los fármacos afectan al estado nutricional a través de los efectos secundarios (p. ej., anorexia, náuseas y alteración de la percepción del gusto) y a través de la alteración de la absorción, el metabolismo y la excreción de nutrientes.8

El estado socioeconómico y la capacidad funcional suelen ser indicadores importantes del estado nutricional. El coste de la vivienda y los gastos médicos (sobre todo, la medicación) compiten a menudo con el dinero necesario para la alimentación. Cuando hay problemas económicos, a menudo se omiten las comidas y los alimentos que se compran pueden no proporcionar una dieta nutricionalmente adecuada. El deterioro del estado funcional, tanto físico como cognitivo, afecta a la capacidad de la persona para comprar alimentos y prepararlos. La pérdida de las habilidades instrumentales relacionadas con las actividades de la vida diaria (por ejemplo, la compra, el transporte, la preparación de comidas, las tareas domésticas, la toma de medicamentos, la gestión de las finanzas, el uso del teléfono) conduce a la dependencia de otras personas. Los problemas nutricionales se ven aún más comprometidos por las inadecuadas redes de apoyo social y por el aislamiento social resultante, que suele conducir a la apatía por la comida y, por tanto, a la disminución de la ingesta.

La vida tardía puede ser una época de múltiples pérdidas. La persona mayor ha experimentado cambios y pérdidas a través de la jubilación, la discapacidad y la muerte de amigos y familiares, así como cambios en el estado de salud financiero, social y físico. Estos cambios pueden llevar a la depresión, una causa bien conocida de anorexia y pérdida de peso. Incluso un estado de ánimo depresivo transitorio (como ocurre con el duelo) puede causar una pérdida de peso clínicamente significativa. La depresión suele pasar desapercibida en las personas mayores, muchas de las cuales son atendidas por quejas claramente somáticas. La malnutrición puede ser un síntoma de presentación de la depresión en los ancianos.

La malnutrición puede ser un síntoma de presentación de la depresión en los ancianos.

La evaluación del estado nutricional y de la pérdida de peso debe comenzar con el interrogatorio del paciente sobre cualquier historia de pérdida de peso durante los últimos tres meses y el último año y sobre los problemas nutricionales percibidos por el paciente. Incluir a un familiar o cuidador es útil para obtener una historia precisa. Una evaluación general exhaustiva debe considerar lo siguiente:

• La gravedad del compromiso nutricional y la tasa de disminución de peso;

• La situación de vida del paciente (viviendo de forma independiente, solo, en un centro de asistencia o en un centro de enfermería especializada);

• Estado funcional, incluyendo específicamente la movilidad, la capacidad de comprar y preparar comidas, la capacidad de alimentarse por sí mismo;

• Estado mental y psicológico, incluyendo la depresión y cualquier deterioro de la memoria o la cognición;

• Evaluación dietética: ingesta de alimentos y líquidos en el último día; disponibilidad de alimentos y tipos de alimentos consumidos; métodos utilizados para la preparación de las comidas; e identidad de la persona o personas que preparan las comidas del paciente;

• Antecedentes médicos y quirúrgicos, incluyendo enfermedades gastrointestinales, cardíacas, respiratorias y renales, infecciones recurrentes y enfermedades psiquiátricas;

• Uso actual de medicamentos.6,9

La exploración física debe centrarse estrictamente en la información obtenida en la historia clínica y debe evaluar el peso actual del paciente y el índice de masa corporal (IMC); la cavidad oral, especialmente la dentición y la capacidad de deglución; y los sistemas gastrointestinal y respiratorio.

El diagnóstico de un problema específico centra la intervención en el tratamiento de la causa subyacente. Sin embargo, a menudo es necesario un enfoque de equipo para abordar los problemas de nutrición y pérdida de peso. Las enfermeras, los dietistas, un logopeda, un terapeuta ocupacional y el personal de los servicios sociales pueden aportar componentes importantes al tratamiento de la desnutrición. Terri Franklin, dietista titulada de los servicios ambulatorios del KP Walnut Creek Medical Center, afirma que puede ayudar a mejorar la nutrición y estabilizar la pérdida de peso de los pacientes con problemas de crecimiento que se le remiten. Terri cree que los dietistas están algo infrautilizados en el ámbito ambulatorio, pero recibe un número considerable de derivaciones de pacientes ancianos frágiles. Afirma que algunos clínicos envían regularmente consultas electrónicas a los dietistas, pero que otros médicos nunca hacen tales derivaciones.

Las enfermeras, los dietistas, un logopeda, un terapeuta ocupacional y el personal de servicios sociales pueden contribuir con componentes importantes al tratamiento de la desnutrición.

Susan Feledy, RN, gestora de casos del Programa de Gestión de Casos de Enfermedades Crónicas Complejas del Centro Médico de KP Redwood City, fomenta las derivaciones cuando el paciente tiene claramente problemas médicos, psicológicos y sociales que deben abordarse. La capacidad de los gestores de casos para reunirse con el paciente y su familia y realizar una visita a domicilio, si está indicado, a menudo puede marcar una gran diferencia en la mejora de la salud de una persona mayor frágil. La determinación de las derivaciones adecuadas suele basarse en el estado cognitivo del paciente y en si éste puede entender y aplicar las recomendaciones de cada especialista. Los servicios sociales deben incluirse si el paciente tiene preocupaciones financieras o preguntas sobre la vida independiente.

Las intervenciones apropiadas para abordar las deficiencias nutricionales pueden incluir una o más de las siguientes acciones:

• Quitar o modificar sustancialmente las restricciones dietéticas (es decir, liberalizar la dieta del paciente);

• Fomentar el uso de potenciadores del sabor y comidas pequeñas frecuentes;

• Ofrecer suplementos nutricionales líquidos para usar entre (no con) las comidas;

• Mejorar la ingesta de proteínas añadiendo carne, mantequilla de cacahuete o proteínas en polvo;

• Tratar la depresión con antidepresivos que no agraven los problemas nutricionales;

• Retirar o sustituir los medicamentos que tengan efectos secundarios que produzcan anorexia;

• Evaluar la deglución así como la capacidad funcional para gestionar la alimentación;

• Obtener una evaluación de los servicios sociales sobre la situación de vida de los adultos que viven en la comunidad.6

Los entornos hospitalarios y de centros de enfermería especializada presentan factores adicionales que influyen en la nutrición. El personal de enfermería de estos centros puede evaluar la capacidad de un paciente hospitalizado o de un residente de un centro de enfermería para masticar y tragar alimentos de distintas consistencias, para alimentarse por sí mismo y para realizar las tareas necesarias para comer.6 Las intervenciones en el entorno institucional incluyen las siguientes acciones:

• Asegurarse de que los pacientes están equipados con todas las ayudas sensoriales necesarias (gafas, prótesis dentales, audífonos).

• Asegurarse de que el paciente está sentado en posición vertical a 90°, preferiblemente fuera de la cama y en una silla.

• Asegurarse de que los pacientes que residen en un centro de cuidados de larga duración comen en el comedor.

• Asegurarse de que los alimentos y los utensilios se sacan de los recipientes envueltos o cerrados y se colocan al alcance del paciente.

• Elimine o minimice las vistas, sonidos y olores desagradables.

• Permita un ritmo más lento de la comida; no retire la bandeja del paciente demasiado pronto.

• Considere las preferencias alimentarias étnicas y permita que las familias traigan alimentos específicos.

• Si hay que alimentar al paciente, deje un tiempo adecuado para masticar, tragar y aclarar la garganta antes de ofrecer otro bocado. La compenetración entre el paciente y la persona que le da de comer es fundamental.

• Los pacientes con demencia pueden necesitar que se les recuerde que deben masticar y tragar y pueden beneficiarse de la disponibilidad de «alimentos para comer con los dedos».

• Anime a la familia a estar presente a la hora de comer y a ayudar en la alimentación.10

Se han utilizado varios medicamentos para estimular el apetito, pero no deben considerarse un tratamiento de primera línea. El acetato de megestrol, el dronabinol y la oxandrolona se han utilizado para tratar la caquexia y la anorexia en pacientes con SIDA y cáncer. Estudios limitados han aportado pruebas contradictorias sobre la eficacia a largo plazo de estos agentes en la población geriátrica.11 Como enfermera profesional que trabaja en centros de cuidados de larga duración, a menudo me ocupo del problema de la pérdida de peso que continúa después de que hayan fracasado las medidas de apoyo nutricional; en esta situación, se evalúan tres opciones principales sobre la base de las conversaciones con el paciente y la familia: 1) medidas de cuidados paliativos, 2) medicación para estimular el apetito, o 3) alimentación enteral. (Un grupo de enfermeras profesionales de KP que trabajan en centros comunitarios de enfermería especializada en el norte de California están realizando actualmente un estudio de investigación para determinar la eficacia del acetato de megestrol en la pérdida de peso en residentes de residencias de ancianos que no han respondido a la suplementación nutricional). Ningún fármaco ha recibido la aprobación de la US Food and Drug Administration para tratar la anorexia en la población geriátrica.

Ningún fármaco ha recibido la aprobación de la US Food and Drug Administration para tratar la anorexia en la población geriátrica.