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Triptanes

Los agonistas de los receptores 1B/1D de la 5-HT (serotonina) denominados triptanlar (sumatriptán, zolmitriptán, naratriptán, rizatriptán, almotriptán, eletriptán y frovatriptán (según el orden de salida al mercado)) son medicamentos específicos para la migraña. No deben utilizarse en otras cefaleas que no sean la cefalea en racimos. Aunque no se conoce el mecanismo de acción exacto de los triptanes, se cree que actúan mediante tres mecanismos básicos que incluyen la vasoconstricción en los vasos intracraneales (5-HT 1D), la inhibición neuronal periférica (5-HT 1B) y la estimulación presináptica de la raíz dorsal (5-HT 1D). Además, pueden actuar en las vías descendentes del dolor inhibidoras y en la función de los receptores 5-HT 1F. El descubrimiento de los triptanes marcó una nueva era en el tratamiento agudo de la migraña. Actualmente, siguen siendo los principales fármacos en el tratamiento agudo de la migraña. La eficacia de todos los triptanes se ha comprobado en grandes estudios controlados con placebo y se ha demostrado que son los fármacos más eficaces desarrollados hasta ahora (30, 31). Los triptanes fueron eficaces en el 60% de los pacientes que no respondieron a los fármacos AINE (32). Pueden utilizarse como fármacos de primera línea en pacientes que no responden a los fármacos no específicos o en ataques muy graves. 6 de los 7 miembros de los triptanes, excepto el almotriptán, están disponibles también en nuestro país y se utilizan en el tratamiento agudo de la migraña. La forma subcutánea de sumatriptán, que es el primer miembro desarrollado de este grupo, es actualmente el estándar de oro en el tratamiento de la migraña. Su acción comienza en poco tiempo, como 10 minutos. Cuando se administran a dosis equivalentes, el sumatriptán oral, el eletriptán, el zolmitriptán, el almotriptán y el rizatriptán tienen eficacias similares, pero hay pequeñas diferencias entre los triptanes. Mientras que la acción comienza en 30 minutos con rizatriptán y eletriptán orales, este periodo de tiempo es de 45-60 minutos para sumatriptán, almotriptán y zolmitriptán orales (30).

La acción de naratriptán y frovatriptán comienza en aproximadamente 4 horas (30, 33, 34). Aunque el frovatriptán y el naratriptán tienen una eficacia menor, deben preferirse en los pacientes que sufren en gran medida los efectos secundarios del triptán, que tienen tiempos de ataque largos y tasas de recurrencia elevadas, ya que estas moléculas provocan menos efectos secundarios y tienen tasas de recurrencia más bajas y una vida media de eliminación larga. Los comprimidos solubles orales de rizatriptán y zolmitriptán pueden ser preferidos por su fácil ingesta, aunque su eficacia no es diferente a la de los comprimidos estándar. El zolmatriptán y el sumatriptán son triptanes que tienen formulaciones nasales. En nuestro país, sólo el sumatriptán en spray nasal está disponible en el mercado. Las formulaciones nasales actúan evitando el sistema gastrointestinal como las formulaciones inyectables. Estas formulaciones pueden ser preferidas especialmente en los pacientes que tienen vómitos o náuseas graves en los casos en que no se puede utilizar el sumatriptán subcutáneo. Aunque los triptanes siempre pueden ser eficaces durante la crisis de migraña, hay pruebas de que son más eficaces si se toman en el periodo inicial (35, 36, 37). Sin embargo, insistir en que los triptanes se tomen en el periodo inicial puede llevar a un uso frecuente del fármaco en algunos pacientes. Los criterios del IHS limitan el uso de triptanes a 9 días al mes como máximo. Los estudios epidemiológicos demostraron que el riesgo de cronicidad se volvía significativo con el uso de triptanes durante 12 días al mes (38). Por lo demás, el desarrollo de cefalea por sobreuso de medicación es posible con todos los triptanes (29, 39, 40). Un problema típico en el tratamiento del ataque en la migraña es la recurrencia de la cefalea, que se define como el empeoramiento del dolor en 24 horas después de la transformación al estado indoloro o al dolor leve que se ha proporcionado con la medicación. La recurrencia se produce en aproximadamente el 15-40% de los pacientes que reciben triptanes orales (41, 42). Si la primera dosis de un triptán no es eficaz, la segunda dosis es inútil y no debe utilizarse. Los triptanes suelen ser bien tolerados y rara vez causan efectos secundarios graves. Su uso está contraindicado en presencia de enfermedad vascular obstructiva (enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular isquémico) y de hipertensión no controlada, así como durante el embarazo y la lactancia. Aunque no se ha informado de ningún efecto secundario grave específico, los triptanes no deben tomarse durante el aura en términos de seguridad. Si se toman durante el aura, son ineficaces. El mejor momento para su uso es el momento de la aparición del dolor de cabeza. La eficacia disminuye cuando se utilizan en el período tardío, especialmente en pacientes en los que se desarrolla alodinia (43, 44).

Los triptanes pueden combinarse con antieméticos y con fármacos AINE. La adición de un AINE a los triptanes mejora la respuesta al tratamiento y disminuye la recurrencia de la cefalea. Esto se confirmó con el uso de un comprimido combinado de naproxeno sódico y sumatriptán (45). Aunque los comprimidos combinados no están disponibles en nuestro país, se pueden obtener resultados similares utilizando simultáneamente comprimidos de AINE y triptanes en pacientes con migraña en los que se desea una mejor respuesta, cuando no se puede proporcionar una eficacia suficiente por sí solos. Puede ser apropiado añadir un fármaco antiemético a este tratamiento.

Los principios básicos del tratamiento agudo de la migraña incluyen el uso del fármaco apropiado a la dosis adecuada en el período inicial de la cefalea, la limitación de los fármacos del tratamiento agudo a 2 días a la semana o 9 días al mes, la adición de un antiemético y/o la preferencia de la medicación parenteral en los pacientes que presentan inicialmente náuseas y vómitos o dolor intenso y la evaluación del perfil de efectos secundarios al seleccionar los fármacos. Algunos pacientes pueden responder a un fármaco, mientras que no responden a otro. Antes de cambiar el fármaco debe evaluarse su eficacia en al menos dos ataques. El mejor enfoque es planificar un tratamiento que pueda hacer que el paciente sea totalmente funcional en 2 horas según la gravedad de cada ataque de forma estratificada. El fármaco ideal para el tratamiento agudo actúa rápidamente, devuelve al paciente a su función normal en poco tiempo, es fiable, puede administrarse fácilmente y tiene pocos efectos secundarios.

En resumen, es adecuado utilizar fármacos AINE o triptanes según las características del ataque y del paciente tras la administración de metoclopramida o domperidón para el tratamiento agudo de los ataques de migraña. El sumatriptán subcutáneo es la primera opción en las crisis muy graves, en los pacientes con vómitos y/o en los casos en los que se desea eliminar el dolor en poco tiempo.

La respuesta a los fármacos de tratamiento agudo administrados en el momento y las dosis adecuadas suele ser buena en los pacientes con migraña. Si no se consigue el éxito en el tratamiento agudo, deben revisarse los siguientes temas después de asegurar el diagnóstico de migraña:

1. Se debe revisar la dosis del fármaco utilizado. Si la dosis es baja, debe aumentarse. Puede ser necesario utilizar analgésicos a dosis más altas en los ataques de migraña. Algunos pacientes pueden responder mejor a los fármacos específicos para la migraña a dosis más altas.

2. Si la dosis del fármaco utilizado es suficiente, debe cambiarse el fármaco. Un paciente que no responde a un AINE, puede dar respuesta a otro AINE. Del mismo modo, un paciente que no responde a un triptán puede dar respuesta a otro triptán.

3. Se puede cambiar la formulación del fármaco. Si el paciente está tomando comprimidos orales, pueden probarse formulaciones nasales o subcutáneas. Especialmente en pacientes con náuseas, puede añadirse un antiemético al tratamiento.

4. Se debe probar el tratamiento combinado, si la respuesta a un solo fármaco no es buena (como añadir AINE a trpitán).

5. Se debe comprobar si el fármaco de tratamiento se toma en el período inicial del ataque, cuando la cefalea es leve.

6. Se debe comprobar si hay un uso excesivo de cafeína u otros fármacos de tratamiento de la migraña aguda.

7. Se debe considerar iniciar un tratamiento profiláctico. Los pacientes que no han respondido a un fármaco para el tratamiento de la migraña aguda con anterioridad, pueden responder al mismo fármaco después de iniciar el tratamiento profiláctico.

8. Debe comprobarse si se utilizan otros fármacos que causan dolor de cabeza (incluida la nitroglicerina)

Continúan los estudios relacionados con el desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de la migraña aguda. En el futuro, el objetivo de los fármacos para el tratamiento de la migraña aguda será encontrar moléculas que sean más específicas para la migraña, que tengan menos efectos secundarios (especialmente menos efectos secundarios vasculares), que puedan administrarse fácilmente y que estén disponibles. Los estudios relacionados con los antagonistas del CGRP, cuyos resultados se esperaban con gran esperanza, se han interrumpido debido a la hepatotoxicidad. Continúan los estudios relacionados con los nuevos agonistas de los receptores de serotonina (especialmente los que actúan sobre el receptor 1F), los antagonistas de los receptores AMPA/Kainato, las orexinas, el óxido nítrico, los prostanoides, los inhibidores de la COX-1/COX-2 y las nuevas formulaciones de diclofenaco potásico, sumatriptán y dihidroergotamina (46).