La enfermedad celíaca es uno de los trastornos genéticos más comunes, que afecta aproximadamente al 1% de los individuos en todo el mundo.1 En los individuos predispuestos, la ingestión de gluten precipita respuestas autoinmunes crónicas que pueden manifestarse de diversas formas y afectar a múltiples sistemas orgánicos. Dado que estos variados patrones pueden suponer un reto diagnóstico, es importante que los clínicos de todas las disciplinas tengan en cuenta la enfermedad celíaca al evaluar a los pacientes. La domesticación y el cultivo del trigo se produjeron por primera vez en Oriente Medio, en la región de la «media luna fértil» que se extiende desde la actual Turquía hasta Irán.2 En la literatura se ha observado cada vez más la enfermedad celíaca en esta región, con informes de alta prevalencia procedentes de poblaciones de riesgo medio en Turquía, Egipto, Irán, Túnez, Israel, Jordania, Líbano y Kuwait.3-15

En su informe de caso, Asamoah y sus colegas describen el diagnóstico de la enfermedad celíaca en una mujer de Oriente Medio con déficits neurológicos, afectación de la piel y anemia por deficiencia de hierro.16 La causa prevenible de su ataxia sólo se identificó 5 años después de la aparición de los déficits que restringían gravemente su movilidad. Este caso plantea varias cuestiones importantes relacionadas con la enfermedad celíaca. En primer lugar, el caso subraya la distribución geográfica de la enfermedad: Aunque originalmente se consideraba que la enfermedad celíaca era una enfermedad de los europeos del norte, se ha demostrado su incidencia en todo el mundo. En segundo lugar, el caso pone de relieve la naturaleza diversa de las presentaciones de la enfermedad celíaca. Es probable que una etiopatología común sustente manifestaciones tan variadas como la dermatitis herpetiforme (DH) y la ataxia por gluten. Por último, el caso subraya la necesidad de que todos los médicos tengan un alto índice de sospecha de esta enfermedad, una afección que -una vez considerada- se diagnostica fácilmente y puede tratarse.

Hay un creciente conocimiento de la enfermedad celíaca entre las poblaciones no europeas, incluidas las de Oriente Medio. La enfermedad se consideraba poco común en el mundo en desarrollo hasta la década de 1990, cuando la introducción de las pruebas de detección serológica dio lugar a un aumento de las tasas de diagnóstico en Oriente Medio, la India y el norte de África, donde el haplotipo HLA-DR3-DQ2 es frecuente y el consumo de trigo es cotidiano.17,18 Las tasas de prevalencia de la enfermedad celíaca en el norte de África y Oriente Medio se consideran ahora similares a las de los países occidentales.3,19 Los grupos de riesgo medio tienen tasas de prevalencia que oscilan entre el 0,14% y el 1,3% según la serología y entre el 0,033% y el 1,17% según las biopsias, mientras que las tasas de prevalencia en las poblaciones de alto riesgo varían entre el 2,4% y el 44%. La tasa de prevalencia más alta de la enfermedad celíaca en todo el mundo se ha registrado en el norte de África.20 Hay pruebas de que las tasas de prevalencia de la enfermedad celíaca en partes del norte de la India son comparables a las de Occidente; también se ha registrado la enfermedad celíaca entre los inmigrantes del sur de Asia en el Reino Unido.21 Un estudio reciente basado en la comunidad de 10.488 adultos y niños del norte de la India informó de que la seroprevalencia global de la enfermedad celíaca era del 1,44%, siendo la prevalencia global de la enfermedad celíaca del 1,04%.22 También se ha notificado la enfermedad celíaca en América Latina (Brasil, Argentina y Chile, incluyendo en este último caso a los indígenas sudamericanos).23 En cambio, la enfermedad celíaca es muy poco frecuente entre los asiáticos orientales (que no son portadores de los haplotipos HLA necesarios) y la enfermedad es rara en el África subsahariana y entre los afroamericanos.24

Hay varias cuestiones que se relacionan específicamente con el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad celíaca en individuos de ascendencia no europea. Se ha informado de que la presentación clínica de la enfermedad celíaca es similar en los países occidentales y no occidentales, aunque en un estudio en el que se compararon casos de enfermedad celíaca en EE.UU. y Turquía se descubrió que los pacientes turcos presentaban con más frecuencia síntomas de malabsorción como diarrea y anemia, mientras que los pacientes de EE.UU. tenían con más frecuencia síntomas atípicos de fatiga, dolor abdominal y distensión abdominal.25 Las molestias gastrointestinales son los síntomas de presentación más comunes de la enfermedad celíaca en los pacientes de Oriente Medio y el Norte de África.3 Se ha informado de que la prevalencia de la enfermedad celíaca entre los pacientes con diarrea crónica en esta región es del 6,5-21%, y se ha informado de que la enfermedad celíaca es una de las causas más comunes de diarrea crónica. Aunque las enfermedades diarreicas infecciosas crónicas y la anemia por deficiencia de hierro tienen una alta prevalencia en los países en vías de desarrollo, debe mantenerse un alto índice de sospecha de enfermedad celíaca en los pacientes de estas zonas que presenten estos síntomas. Del mismo modo, la baja estatura y el retraso en el desarrollo -que están fuertemente asociados a la enfermedad celíaca en Occidente- deben ser objeto de investigación en los países en desarrollo a pesar de la naturaleza endémica de estas condiciones. En el pasado, el diagnóstico de los grados patológicos más leves de la enfermedad celíaca era problemático en el contexto de la enteropatía idiopática generalizada; sin embargo, la aparición de pruebas serológicas altamente sensibles y específicas que pueden utilizarse junto con la histopatología ha simplificado el proceso de diagnóstico.18 Se sabe poco sobre la prevalencia de la enfermedad celíaca atípica o silenciosa fuera de Occidente.3

Oriente Medio fue el primer lugar en el que se generalizó el consumo de trigo, y el trigo sigue siendo un alimento básico en la región. Esta realidad, combinada con la escasa disponibilidad de suministros sin gluten, puede hacer que el manejo dietético de la enfermedad celíaca sea un reto.

La enfermedad celíaca se caracteriza por una lesión autoinmune inducida por el gluten en múltiples órganos, y las muy variadas manifestaciones de la afección se entienden cada vez más como el resultado de ataques mediados por el sistema inmunitario contra antígenos homólogos en diferentes tejidos. La transglutamina-asa 2 de la mucosa intestinal se ha caracterizado como el principal autoantígeno de la enfermedad celíaca; sin embargo, se encuentran variantes de esta enzima en todo el organismo. El paciente tratado por Asamoah y sus colegas tenía DH y ataxia por gluten.16 Los anticuerpos contra la transglutaminasa 3 (TG3) en la piel y la transglutaminasa 6 en los tejidos nerviosos centrales se desarrollan primero en el intestino, lo que demuestra una patogénesis inmunológica subyacente común.26

La DH es una erupción papulovesicular intensamente pruriginosa que se precipita por el gluten y es una manifestación bien conocida de la enfermedad celíaca. La DH es un hallazgo raro, con una tasa de prevalencia estimada en los Estados Unidos de 11,2 casos por cada 100.000 individuos.27 La DH se asocia con la enfermedad celíaca silenciosa, en la que la enteropatía es demostrable en la biopsia en ausencia de síntomas gastrointestinales. Como tal, la DH puede ser el único síntoma de presentación hasta en el 60% de los casos, y sólo el 10-20% de los pacientes con DH tienen síntomas clásicos de malabsorción.28 Una proporción significativa de pacientes con DH tienen biopsias de la mucosa que son normales o que muestran sólo cambios muy pequeños; sin embargo, se puede observar un aumento de la permeabilidad intestinal en estos pacientes.29 La DH se presenta típicamente como papulovesículas pruriginosas, a menudo excoriadas, que afectan a los codos, las rodillas, las nalgas y el cuero cabelludo. Una biopsia que demuestre la presencia de depósitos granulares de inmunoglobulina (Ig)A en las puntas de las papilas dérmicas es diagnóstica. Los pacientes con enfermedad celíaca tienen niveles elevados de anticuerpos IgA anti-TG3 en suero, y los pacientes con DH muestran una tendencia a niveles aún más elevados, lo que sugiere que este autoanticuerpo puede desempeñar un papel en la patogénesis de la enfermedad.30 Las lesiones cutáneas asociadas a la DH responden de forma espectacular al tratamiento con dapsona (diaminodifenilsulfona) incluso con una exposición continuada al gluten. No obstante, el tratamiento de elección para la DH es una dieta sin gluten (DSG), ya que puede reducir o eliminar la necesidad de medicación, trata la enteropatía coexistente y reduce el riesgo de complicaciones de la enfermedad celíaca.31 Por término medio, se necesitan 2 años de adherencia a una DSG para la resolución completa de las lesiones, que pueden reaparecer en 12 semanas tras la reintroducción del gluten.32 Puede producirse una remisión espontánea de la DH; en una cohorte de 86 pacientes, 10 pacientes (12%) experimentaron una remisión completa sin medicación ni dieta alimentaria.33

Las manifestaciones neurológicas se encuentran entre las características extraintestinales más comunes de la enfermedad celíaca. La neuropatía periférica es la más frecuente, con una tasa de prevalencia del 49% en un estudio italiano.34 Las parestesias dolorosas de las extremidades y la cara son las más frecuentes. Otros hallazgos neurológicos incluyen cefalea (46%), depresión/ansiedad (31%), ataxia (5,4%), migrañas (4,4%) y epilepsia (3,3-5%).35 La ataxia de Gluten se define como una ataxia cerebelosa esporádica asociada a anticuerpos antigliadina en ausencia de una etiología alternativa para la ataxia.36 Como describen Asamoah y sus colegas, la patogénesis de la ataxia por gluten parece estar mediada por el sistema inmunitario; se ha observado una deposición generalizada de IgA en los intestinos y el cerebro de los pacientes con ataxia por gluten, pero no en los controles sanos.16,37

El tratamiento de la ataxia por gluten no se ha abordado rigurosamente en la literatura. Varias series pequeñas de casos sugieren una respuesta variable pero generalmente favorable a una DMG.36 El único estudio comparativo que se ha llevado a cabo hasta la fecha consistió en una cohorte de 43 pacientes con ataxia por gluten que eligieron por sí mismos seguir una DMG (26 pacientes) o una dieta con gluten (14 pacientes).38 Después de un año, el grupo con DMG demostró una mejora en la ataxia -reflejada en la mejora de las puntuaciones en varias pruebas estándar de ataxia- que fue significativa en comparación con el grupo sin DMG. Se ha aconsejado el uso de inmunosupresores e inmunoglobulina intravenosa como tratamiento para la ataxia por gluten si una DMG estricta no ha dado lugar a una mejora de la ataxia después de 1 año o si hay una progresión significativa.36

La enfermedad celíaca es una condición autoinmune desencadenada por un precipitante ambiental que afecta a individuos genéticamente predispuestos en todo el mundo. Mientras que la enfermedad celíaca sigue estando infradiagnosticada en Occidente, un bajo índice de sospecha entre los médicos del mundo en desarrollo ha llevado a un gran subregistro de la enfermedad en otros lugares.18 La enfermedad celíaca puede afectar a múltiples sistemas de órganos, y su presentación clínica tremendamente variada implica que los médicos de todas las especialidades deben tener presente esta afección al evaluar a los pacientes. La enfermedad celíaca es una afección común que -una vez considerada- se diagnostica fácilmente; lamentablemente, parece que la falta de consideración está impidiendo una mayor tasa de diagnóstico.