Doc, tuve que dejar de beber esa cosa, me daba diarrea.

Lástima por los pobres investigadores de la preparación intestinal. Desde que se introdujo la colonoscopia, han emprendido la hercúlea tarea de intentar diseñar los medios para limpiar enérgica y completamente el colon de forma agradable y tolerable para el paciente. Al mismo tiempo, las expectativas de los endoscopistas han aumentado: ya no basta con que el colon esté simplemente «limpio», sino que debe estar impoluto. Cualquier residuo fecal podría ocultar un adenoma plano. Los pacientes que se someten a la colonoscopia también han cambiado. Muchos no son pacientes, sino personas sanas y asintomáticas que se someten a una colonoscopia como prueba de detección del cáncer colorrectal. La preparación del intestino no sólo es desagradable, sino que con frecuencia es incómoda, lo que se suma al tiempo perdido del trabajo o de las actividades normales que supone someterse a una colonoscopia. Por último, cada año se realiza un número realmente enorme de colonoscopias (1). Incluso las complicaciones poco frecuentes son motivo de preocupación. Por lo tanto, el investigador de la preparación intestinal busca la preparación perfecta: una que limpie inmaculadamente el colon a la vez que sea agradable y cómoda para el paciente, y que tenga un riesgo infinitesimal de complicaciones.

En el número actual de The Canadian Journal of Gastroenterology, dos artículos amplían nuestros conocimientos en este ámbito. Dada la creciente preocupación por las lesiones neoplásicas no detectadas en el colon derecho, el artículo de Kao et al (2) (páginas 657-662) es oportuno. Los autores informan de un ensayo controlado aleatorio de cuatro regímenes de limpieza intestinal: 4 L de polietilenglicol (PEG) durante un período de 4 horas; 2 L de PEG + bisacodilo; dos dosis de 45 mL de fosfato sódico; y Pico-Salax (Ferring Pharmaceuticals Inc, Canadá) más 300 mL de citrato de magnesio. Se utilizó un protocolo de dosis dividida, con parte de la preparación tomada el día de la colonoscopia, para los que se sometieron a una colonoscopia por la tarde. Aunque los autores informan de una diferencia estadísticamente significativa entre los preparados intestinales en la puntuación total y en la puntuación del colon derecho, parece que se debe en gran medida al preparado oral de fosfato sódico, que obtuvo las peores puntuaciones y ya no se comercializa. Las puntuaciones de los otros tres preparados fueron bastante similares, con una puntuación media de la Escala de Preparación Intestinal de Ottawa para el colon derecho de 1,35, 1,10 y 1,37 para 4 L de PEG, bisacodilo + 2 L de PEG y Pico-Salax más citrato de magnesio, respectivamente (una puntuación de 0 es excelente). Las diferencias entre los preparados sólo se mantuvieron en las colonoscopias realizadas por la mañana, aunque, también en este caso, las diferencias entre los tres preparados comerciales fueron pequeñas. Sin embargo, la calidad de las preparaciones intestinales fue generalmente mejor en los procedimientos de la tarde en comparación con los de la mañana, y las puntuaciones del colon derecho fueron sistemáticamente peores que las del colon distal. En todas las preparaciones intestinales se notificaron síntomas como náuseas, vómitos, calambres abdominales y distensión abdominal.

El artículo de Vanner y Hookey (3) (páginas 663-666) describe lo que experimenta el paciente después de someterse a un régimen de picosulfato de sodio/citrato de magnesio y bisacodilo. Los pacientes preguntan con frecuencia qué pueden esperar al tomar la preparación intestinal. ¿Pueden hacerlo? ¿Pueden ir allí? Más allá de decirles que van a experimentar una diarrea importante que durará varias horas, normalmente no sé cómo darles más detalles (afortunadamente, no tengo experiencia personal en la que basarme). Los autores hicieron que 100 pacientes llevaran un diario de sus experiencias de preparación intestinal. El bisacodilo 10 mg se tomó por la noche el segundo y tercer día antes de la colonoscopia. Los pacientes cuya colonoscopia estaba programada para después de las 11:00 horas tomaron una dosis de Pico-Salax a las 19:00 horas de la noche anterior a la colonoscopia y la segunda dosis a las 06:00 horas del día de la colonoscopia. Los pacientes programados para antes de las 11:00, tomaron ambas dosis la tarde anterior, a las 17:00 y a las 22:00, respectivamente. Los autores informan de que la primera defecación se produjo aproximadamente entre 8 y 9 horas después de cada dosis de bisacodilo, y el número total de defecaciones fue de una media de aproximadamente 3,5 al día. Después de la primera dosis de Pico-Salax, el tiempo medio hasta la primera deposición fue de 1,5 h, y los pacientes experimentaron una media de 4,4 deposiciones durante las siguientes 4 h. Los pacientes que tomaron la segunda dosis de Pico-Salax a las 22:00 tuvieron, de media, 6,5 deposiciones durante las siguientes 10 h. Los que tomaron la segunda dosis a las 06:00 tuvieron, de media, 4,5 deposiciones durante las 4 horas siguientes. Vanner y Hookey también descubrieron que el número total de deposiciones se asociaba positivamente con la calidad de la limpieza intestinal.

Entonces, ¿qué lecciones de estos estudios puedo aplicar a mi entorno de práctica? La mayor parte de mi tiempo lo paso en un centro de endoscopia comunitario que realiza aproximadamente 1000 colonoscopias relacionadas con el cribado del cáncer colorrectal cada mes. Al igual que en cualquier unidad de endoscopia de gran actividad, la calidad de la preparación del intestino es de vital importancia. Las preparaciones mal toleradas o que dan lugar a una limpieza inadecuada suponen un desperdicio de recursos, ya que provocan que no se presenten y se cancelen citas, que haya que reprogramar procedimientos y que se realicen colonoscopias de vigilancia a intervalos más cortos que los recomendados por las guías de práctica clínica. El principal mensaje que extraigo del estudio de Kao et al (2) es que los preparados intestinales disponibles en el mercado tienen un buen rendimiento en general, sin diferencias marcadas con respecto a la calidad de la limpieza del colon. Incluso en cuanto a la tolerabilidad, fueron bastante similares, con sólo una diferencia de 0,56 unidades entre los preparados mejor y peor tolerados, medida mediante una escala de 7 puntos. Parece que todos los pacientes aleatorizados pudieron completar la preparación intestinal y someterse a su colonoscopia, con sólo cuatro procedimientos incompletos debido a una mala preparación. Por lo tanto, no veo un claro ganador en estos resultados que me incite a cambiar el régimen actual de preparación intestinal (es decir, PEG de dosis dividida) en el Centro de Cribado de Cáncer de Colon Forzani & McPhail (Calgary, Alberta).

Para los pacientes que se someten a un régimen de Pico-Salax/bisacodilo, ahora puedo proporcionar una mejor información sobre lo que deben esperar: no esperen una acción rápida después del bisacodilo; no se alejen de un cuarto de baño durante varias horas después de tomar el Pico-Salax; y, si están tomando el Pico-Salax a las 22:00, no esperen dormir mucho.