Discusión
La aparición de complicaciones perioperatorias en la cirugía de la glándula suprarrenal varía del 1,7% al 30,7% en la literatura médica . Las tasas de complicaciones de nuestras observaciones sitúan a nuestra clínica en la clase media de los centros quirúrgicos.
No encontramos una asociación entre el sexo del paciente y la tasa de complicaciones ni en nuestro material ni en los artículos revisados.
Muchos autores informan de que el volumen de casos quirúrgicos y del centro son predictores de las complicaciones postoperatorias, pero otros no informan de dicha correlación . En nuestro material, el volumen de casos quirúrgicos resultó ser un factor de riesgo importante para las complicaciones médicas.
El impacto de la participación de los aprendices de cirugía en los resultados perioperatorios es interesante. Las suprarrenales realizadas con residentes o becarios tardan un poco más de tiempo (unos 16 minutos), independientemente del enfoque operativo. Es posible que los hospitales universitarios tengan un mayor riesgo de complicaciones. Otros estudios no encuentran una correlación entre la participación de residentes y la morbilidad perioperatoria. Un estudio incluso encontró que la participación de los residentes disminuía las probabilidades de complicaciones, pero no explicó por qué. En nuestra observación, las tasas de complicaciones de los residentes son al menos comparables a las de los operadores sénior.
La suprarrenalectomía bilateral se asocia a una tasa de complicaciones más elevada (23% frente a 15%; incluso 26% según Wong) . En nuestro estudio, las complicaciones médicas y generales fueron más frecuentes tras la adrenalectomía bilateral. No hubo problemas quirúrgicos tras procedimientos bilaterales, pero en nuestro material sólo hubo 6.
La mayoría de las publicaciones revisadas no encontraron que el lado de la operación fuera un factor de riesgo de complicaciones . Sin embargo, debido a la asimetría del abdomen, la suprarrenalectomía izquierda y derecha pueden estar asociadas a diferentes tipos de riesgo. Deben tenerse en cuenta tanto las estructuras vasculares como las parenquimatosas.
La vena suprarrenal izquierda tiene una longitud de 2 a 4 cm, pasa por detrás del páncreas, se une con la vena frénica inferior izquierda y drena en la vena renal izquierda. La vena suprarrenal derecha es más corta (1-5 mm) y entra directamente en la vena cava inferior (VCI). Tanto la longitud de la vena derecha como su proximidad a la VCI crean un riesgo importante de lesión iatrogénica y hemorragia. Por lo tanto, debe ligarse y dividirse pronto. La pérdida de control de la vena puede causar una hemorragia grave y requerir una reparación inmediata de la VCI. Tal acontecimiento sucedió a nuestro paciente no. 11 – véase el cuadro II.
Durante la suprarrenalectomía transperitoneal izquierda es posible la lesión intraoperatoria del bazo, de los vasos esplénicos y del colon. La glándula suprarrenal izquierda también está muy cerca de la cola del páncreas, por lo que una disección descuidada en esta zona puede causar una lesión pancreática que provoque una fístula y/o un pseudoquiste. La prevalencia de la fístula pancreática es del 2,3% según Alesina. Encontramos una perforación iatrogénica del colon, un infarto hemorrágico del bazo, una perforación del diafragma y un hemoperitoneo causado por la rotura de la cápsula del bazo – véanse los pacientes no. 2, 4, 6 y 8 .
Pocos estudios comparan los resultados de la suprarrenalectomía entre tumores benignos y malignos o secretores y no secretores. Kiernan concluyó que el tipo de patología no influye en la tasa de complicaciones ni en la necesidad de transfusiones . Porpiglia no encontró diferencias en las variables perioperatorias entre los tumores secretores frente a los no secretores y los malignos frente a los benignos.
El feocromocitoma puede tener resultados operativos adversos independientemente del enfoque operativo. Estos tumores pueden ser más grandes que la media, más vascularizados y friables. Siempre existe un riesgo de crisis hipotensiva y/o hipertensiva, a pesar de la preparación preoperatoria con adrenolíticos. Las secuelas más peligrosas de la crisis hipertensiva son la parada cardiorrespiratoria y el infarto cerebral. El control precoz de la vena suprarrenal y la mínima manipulación del tumor son esenciales para un procedimiento sin incidentes.
La enfermedad/síndrome de Cushing dificulta la adrenalectomía y aumenta el riesgo de complicaciones metabólicas e insuficiencia respiratoria. Debido a los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores del cortisol, aumenta el riesgo de infecciones postoperatorias. La inhibición de la síntesis de colágeno y el aumento de la coagulabilidad de la sangre hacen que estos pacientes sean susceptibles de sufrir una mala cicatrización de las heridas, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
El carcinoma adrenocortical es bastante raro pero también es probable que tenga resultados terapéuticos adversos. Las metástasis en las glándulas suprarrenales son mucho más frecuentes y son principalmente de origen mamario, pulmonar, cutáneo o renal . Según Hauch et al., los tumores malignos tienen resultados significativamente más adversos (23,1% vs. 13,2%).
La adrenalectomía puede utilizar varios enfoques quirúrgicos. Se pueden distinguir la laparotomía anterior, la técnica retroperitoneal posterior abierta, la laparoscopia anterior o lateral y los métodos retroperitoneoscópicos laterales y posteriores.
La laparotomía anterior proporciona una buena exposición y un amplio campo operatorio. Por lo tanto, se prefiere en casos de tumores grandes y/o malignos. Myśliwiec recomienda la adrenalectomía clásica para los tumores mayores de 10 cm o que infiltran los alrededores. Cooper describe una mayor supervivencia de los pacientes con ACC tras un procedimiento abierto que en el grupo endoscópico.
A pesar de su utilidad, el abordaje abierto es el más invasivo y requiere la mayor incisión. Esto puede no ser deseado en pacientes con problemas de cicatrización, como los pacientes de edad avanzada u obesos o los que padecen el síndrome de Cushing. La adrenalectomía abierta o la conversión se asocian a una morbilidad perioperatoria significativamente mayor, independientemente de la patología suprarrenal.
Muy pocos estudios comparan la adrenalectomía abierta retroperitoneal posterior con otros abordajes. Wong informa de la frecuente aparición de molestias neuromusculares y dolor de espalda crónico después de estos procedimientos, probablemente debido a daños en los nervios.
La adrenalectomía laparoscópica se recomienda para pequeñas masas suprarrenales benignas (< 6 cm de diámetro y < 100 g de peso) y para el tratamiento quirúrgico de trastornos metabólicos suprarrenales. Es menos invasiva que un procedimiento abierto y, por lo tanto, permite que los ancianos, los obesos o los que padecen enfermedades circulatorias puedan optar al tratamiento. Los procedimientos laparoscópicos se asocian a una menor morbilidad postoperatoria (8% frente al 13-20%).
La laparoscopia está contraindicada para los tumores de más de 6 cm, con sospecha de malignidad y en caso de adherencias extensas de una cirugía anterior. La resección laparoscópica de masas malignas aumenta el riesgo de derrame tumoral intraoperatorio y de eliminación incompleta. La posición de la escisión laparoscópica de las neoplasias suprarrenales es controvertida y discutible.
Comparada con la técnica retroperitoneoscópica, la laparoscopia ofrece un mayor campo operatorio y espacio de trabajo. Los cirujanos suelen estar más familiarizados con la anatomía y los procedimientos relativos a la cavidad peritoneal que al espacio retroperitoneal, por lo que la adrenalectomía laparoscópica les resulta más fácil de aprender. La laparoscopia se recomienda en el caso de una operación abdominal simultánea, de glándulas suprarrenales situadas ectópicamente y después de una nefrectomía en el lado ipsilateral. Alesina señaló que las lesiones esplénicas y los abscesos intraabdominales sólo se producían tras procedimientos laparoscópicos, mientras que la relajación y/o hipoestesia de la pared abdominal sólo se observaba tras los retroperitoneoscópicos.
La adrenalectomía retroperitoneal mínimamente invasiva se está convirtiendo recientemente en el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de los tumores suprarrenales pequeños (≤ 6 cm) y benignos, así como de las pequeñas metástasis solitarias aisladas. Proporciona el acceso más directo a la glándula suprarrenal, por lo que no hay riesgo de lesión de los órganos intraperitoneales. La ausencia de manipulación intestinal equivale a la ausencia de íleo paralítico postoperatorio. El abordaje retroperitoneal no requiere la disección de adherencias, lo que lo hace adecuado para pacientes con laparotomía previa. La suprarrenalectomía bilateral, incluso simultánea, es posible sin reposicionar al paciente. La insuflación del espacio retroperitoneal tiene un efecto menor sobre los parámetros hemodinámicos y respiratorios que la laparoscopia. La presión de insuflación alta (hasta 28 mm Hg) proporciona una mejor hemostasia debido a la compresión de los vasos pequeños.
La suprarrenalectomía retroperitoneoscópica ofrece un espacio operativo limitado, una disección más difícil y una perspectiva anatómica invertida. Por lo tanto, no es adecuada para los tumores más grandes (> 7-8 cm), los pacientes con una distancia corta entre las costillas y la cresta ilíaca y/o un IMC elevado, como los que padecen el síndrome de Cushing. También está contraindicado si es necesario un procedimiento intraabdominal simultáneo. En caso de hemorragia importante, la conversión inmediata es imposible debido a la posición del paciente. Una presión de insuflación elevada provoca la eyección de catecolaminas, aumenta la presión de CO2 al final de la marea, el riesgo de inestabilidad hemodinámica, la trombosis venosa profunda y la embolia gaseosa. La lesión del nervio subcostal (Th12) puede ocurrir en el 9% de los pacientes.
En conclusión, las glándulas suprarrenales están rodeadas de importantes estructuras anatómicas (como el colon, el páncreas, el bazo y el diafragma) que pueden ser lesionadas durante una disección descuidada. Esto, a su vez, puede causar graves complicaciones postoperatorias, que requieren la readmisión del paciente y la reintervención.
Las complicaciones tras la suprarrenalectomía laparoscópica pueden surgir del uso de la coagulación monopolar, así como de la posición del paciente en la mesa de operaciones. Los procedimientos extraperitoneales videoscópicos requieren una mayor presión de insuflación para crear el espacio de trabajo que la laparoscopia; esta presión adicional puede causar enfisema subcutáneo.
Las tasas de complicaciones dependen del tipo de abordaje quirúrgico, el alcance de la operación y el volumen de casos del cirujano. La laparotomía es un factor de riesgo importante de problemas médicos y generales. En nuestras observaciones, todas las complicaciones no quirúrgicas se produjeron después de procedimientos abiertos.
El segundo factor de riesgo significativo es el alcance del procedimiento quirúrgico. Las operaciones más amplias que la simple suprarrenalectomía se asocian a un riesgo mucho mayor de complicaciones médicas postoperatorias.
La experiencia individual del cirujano que la realiza resultó ser un factor de riesgo de complicaciones no quirúrgicas. Los procedimientos realizados por cirujanos con mayor volumen se asociaron a un menor riesgo de complicaciones. Los resultados perioperatorios de los residentes son al menos comparables a los de los cirujanos veteranos.
El sexo del paciente, el tipo de patología diagnosticada por el médico remitente, el procedimiento bilateral y el lado de la operación no son factores de riesgo estadísticamente significativos para las complicaciones.
Diferentes tipos de complicaciones se asocian a la adrenalectomía derecha e izquierda. El riesgo de hemorragia predomina en la derecha, mientras que la lesión de las estructuras circundantes se produce principalmente en la izquierda.
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