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Tratamiento

La administración de antibióticos intravenosos juega el primer papel en el tratamiento de la colecistitis acalculosa en el ámbito hospitalario. La Sociedad de Infecciones Quirúrgicas y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América proporcionaron en 2010 unas guías que basan sus recomendaciones antibióticas en el hecho de que se trate de una enfermedad adquirida en la comunidad o en el hospital, pero nosotros nos centraremos en los regímenes adquiridos en el hospital. Para la monoterapia, los carbapenems y la piperacilina/tazobactam son opciones sólidas. Para otros regímenes, incluidos los que tienen en cuenta los organismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), véase la tabla 311. La duración de los antibióticos depende del control de la fuente y puede suspenderse entre cuatro y cinco días después de conseguirlo11,12. En la difícil situación en la que no se puede lograr el control de la fuente, el régimen antibiótico debe basarse en la disminución de los marcadores inflamatorios, la resolución de las fiebres y la mejora del estado clínico. En esta situación, se carece de estudios y recomendaciones oficiales, por lo que los clínicos deben considerar la duración de los antibióticos en función de cada caso.

El tratamiento tradicional para el control del foco ha sido la CP o la cirugía. El drenaje transpapilar a través de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se ha utilizado con éxito variable y sufre de altas tasas de recurrencia13. No vamos a discutir esta opción con más detalle. El tratamiento de elección sería la colecistectomía quirúrgica. Sin embargo, muchos de estos pacientes se encuentran en estado crítico y son malos candidatos quirúrgicos. Es entonces cuando se utiliza un tubo PC colocado por radiología intervencionista para asegurar el drenaje de la vesícula. Esto puede actuar tanto como una medida temporal (puente a la cirugía) como una opción de tratamiento. Un estudio retrospectivo muy amplio de 1.725 casos sugiere que, en pacientes extremadamente enfermos, la CP presenta una menor morbilidad, menos ingresos en la unidad de cuidados intensivos, menor duración de la estancia y menores costes en comparación con la colecistectomía abierta14. Las complicaciones agudas de la CP siguen siendo bajas, con una tasa global de alrededor del 2%15,16. Hay que tener en cuenta que los pacientes a los que se les practica el drenaje percutáneo suelen estar más enfermos, con tasas de mortalidad más elevadas en general, y la mortalidad puede no estar directamente relacionada con la intervención en sí. Por lo tanto, la práctica común implica una CP inicial en cualquier paciente de alto riesgo quirúrgico.

Se plantea la cuestión de quién debe someterse a un intento de colecistectomía quirúrgica tras la estabilización con una CP. En una reciente revisión retrospectiva de 271 pacientes con una CP por colecistitis acalculosa, el 46,8% de los pacientes se sometieron a una colecistectomía de intervalo, principalmente durante el ingreso índice. Hubo un 8,5% de mortalidad a los 30 días. Los pacientes que fallecieron en el hospital fueron excluidos de la evaluación de resultados, lo que sesgó las conclusiones. En el 44,6% restante (121 pacientes) que fueron tratados sólo con CP, el drenaje percutáneo se retiró con éxito en el 72,7% tras un ensayo exitoso de pinzamiento del catéter, mientras que en el resto el catéter permaneció. La tasa de recidiva tras la retirada del drenaje fue sólo del 2,3%15. Se trata de uno de los mayores estudios que analizan específicamente el tratamiento inicial con CP de la colecistitis acalculosa. Refuerza que la CP es segura y eficaz, pero también pone de relieve que puede ser el único tratamiento con una buena tasa de retirada final de la sonda. En los pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía en cualquier fase de la enfermedad, el drenaje percutáneo puede ser suficiente para el tratamiento. Su carácter retrospectivo reduce la solidez de la conclusión de este estudio.

En cuanto al momento de retirar el drenaje, no hay consenso. Un enfoque sensato es esperar primero a la resolución de los síntomas clínicos, como la fiebre o la leucocitosis. A continuación, una semana después de la resolución, debe realizarse un colecistograma, y si el conducto cístico es patente y el contraste se vacía fácilmente en el duodeno, entonces estos pacientes son candidatos a la retirada del tubo de CP.

La colocación endoscópica de una endoprótesis metálica totalmente recubierta (LAMS) a través del tracto gastrointestinal hasta la vesícula biliar ha surgido como una alternativa nueva y viable para el drenaje. Esto se realiza con un endoscopio de ultrasonidos. A través de la guía ecográfica, el dispositivo de despliegue perfora el bulbo duodenal o el antro gástrico para entrar en la vesícula biliar. Las dos bridas de anclaje de la endoprótesis se despliegan en la vesícula biliar y el tracto gastrointestinal para crear un conducto seguro entre ambos (figura 1). Este método de drenaje interno obvia la necesidad de un drenaje percutáneo junto con sus desventajas. Los drenajes suelen causar molestias al paciente, tienen un riesgo de desprendimiento y requieren un mantenimiento diario del drenaje. Una revisión retrospectiva multicéntrica comparó el drenaje vesicular endoscópico guiado por ecografía (DVE) con LAMS con un CP en 90 pacientes con colecistitis láctica (n = 61) o colecistitis acalculosa (n = 29)17 . Los datos mostraron un éxito técnico y clínico muy elevado, con unos efectos adversos bajos similares, entre el 11 y el 14%. Este estudio no proporcionó la potencia para las complicaciones específicas, pero hubo dos episodios de sangrado en el grupo de EUS-GBD y ninguno en el grupo de PC. Por otra parte, hubo una fuga biliar en el grupo de EUS-GBD y tres en el grupo de PC. Lo que fue significativo es la baja tasa de reintervención por paciente en el grupo de EUS-GBD, de 0,2 en comparación con las 2,5 intervenciones por paciente en el grupo de CP. No hubo migración de la endoprótesis en el grupo de EUS-GBD17. Según una reciente revisión sistemática de 189 casos, la tasa global de migración de la endoprótesis cuando se utiliza en la vesícula biliar es baja (1,1%)18. El grupo de EUS-GBD tuvo puntuaciones de dolor más bajas, estancias hospitalarias más cortas y menos intervenciones repetidas17 , lo que hace de esta intervención una alternativa atractiva al tratamiento. Los artículos tenían las mismas limitaciones de cualquier estudio que evalúa nuevas técnicas. Se trata de un estudio retrospectivo realizado sólo por expertos, y el número total de casos en los que se utilizó el enfoque EUS-GBD es bajo (45), y si sólo se tiene en cuenta la colecistectomía acalculosa, ese número se reduce a 18. Sin embargo, éste es uno de los estudios más amplios disponibles en los que se compara la EUS-GBD con la CP. Un estudio retrospectivo similar realizado en un centro sin grupo de comparación mostró resultados y acontecimientos adversos similares. Este estudio contaba con 75 pacientes en total, de los cuales 18 tenían colecistitis acalculosa19. Al igual que en el otro estudio, no hay un análisis de subconjuntos del grupo de colecistitis acalculosa y, por tanto, las conclusiones se extrapolan a este subconjunto específico, lo que limita en gran medida su fuerza de evidencia.

Sería útil disponer de un estudio prospectivo que comparara directamente el enfoque EUS-GB con la CP en pacientes considerados específicamente como malos candidatos quirúrgicos en el entorno de la colecistitis aguda y planear específicamente realizar un análisis de subconjuntos en la colecistitis acalculosa. Es importante señalar que la EUS-GBD debe reservarse para los pacientes que no se espera que sean operados. La aproximación de la vesícula biliar al bulbo duodenal aumenta la dificultad y el riesgo de la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, ya que puede provocar una perforación duodenal o gástrica al existir un defecto luminal de 15 mm creado por el LAMS. Por lo tanto, en esta situación se evita la cirugía. Aunque técnicamente son extraíbles, estas endoprótesis metálicas están pensadas para estar permanentemente en esta situación. En comparación, un tubo percutáneo puede actuar como puente y no añade riesgo a una colecistectomía quirúrgica, el tratamiento más definitivo.