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Discusión

El diagnóstico fue de HCL sistémica en un paciente adulto. La HCL representa un espectro de enfermedades caracterizadas por proliferaciones clonales de células de Langerhans.1 La clasificación clínica actual de la HCL se basa en el grado de afectación de la enfermedad, que va desde la HCL de un solo sistema hasta la HCL multisistémica progresiva.2 La HCL se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes pediátricos de 1 a 3 años de edad.3 Una gran serie de casos informó de que entre el 66% y el 90% de los pacientes se presentan antes de los 18 años de edad.4, 5, 6 La HCL tiene una incidencia anual estimada de 5 casos por cada millón de niños y de 1 a 2 casos por cada millón de adultos. En los niños, la HCL es más común en los varones, con una proporción aproximada de 2:1; en los adultos, hay un ligero predominio femenino.5

Cuando está implicada sistémicamente, la HCL tiende a afectar a los sistemas esquelético, cutáneo, linforreticular, pulmonar y de la glándula pituitaria. También se ha descrito la afectación de los órganos reproductores, el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal.1 La HCL con manifestaciones gastrointestinales es extremadamente rara, con sólo 4 casos descritos en la literatura actual. Un informe describe a una mujer japonesa de 49 años con protuberancias sésiles en la pared del estómago en una endoscopia y una biopsia que revelan rasgos característicos de la HCL.7 Se han descrito otros tres pacientes con afectación gastrointestinal, y cada uno de ellos fue tratado con éxito mediante resección quirúrgica.5

La patogénesis de la HCL aún no se ha dilucidado; sin embargo, se ha implicado la desregulación inmunitaria.8 La detección de poblaciones clonales de histiocitos en diferentes formas de HCL sugiere una etiología neoplásica debida a mutaciones de las células precursoras de la médula ósea.9 La mayoría (57%) de los especímenes de HCL contenían la mutación BRAF V600E, lo que apoya aún más un origen neoplásico y plantea la posibilidad de utilizar inhibidores de BRAF para la futura terapia de la HCL.10 Sin embargo, la lesión cutánea de nuestra paciente fue negativa para las mutaciones V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G y V600M de BRAF.

La patología de la HCL puede ser tan variable como la presentación clínica. Clásicamente, la HCL implica una proliferación de células de Langerhans en la dermis papilar con núcleos reniformes (en forma de riñón). A menudo, las células de Langerhans pueden infiltrarse en la epidermis con cambios en la interfase. Las células de Langerhans dérmicas suelen estar mezcladas con mastocitos, neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Las lesiones de HCL eran positivas para CD1a, Langerina (CD207) y S100 en la inmunotinción, y carecían de marcadores clásicos de macrófagos/monocitos, como CD68 o HAM6. La microscopía electrónica reveló gránulos de Birbeck, que son estructuras citoplasmáticas en forma de raqueta que se encuentran en las células de Langerhans (Fig. 3). En la actualidad, la microscopía electrónica rara vez se realiza, dada la facilidad de las pruebas mediante la inmunotinción de CD1a y Langerina.11

El diagnóstico diferencial de las úlceras inguinales e interglúteas incluye afecciones inflamatorias como el pioderma gangrenoso, la enfermedad cutánea de Crohn, la enfermedad de Behcet y la vasculitis; etiologías infecciosas como las bacterianas (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), víricas (virus del herpes simple), fúngicas y parasitarias; trastornos neoplásicos, incluidos el carcinoma de células basales, el carcinoma de células escamosas, las metástasis y la enfermedad de Paget extramamaria; reacciones a medicamentos como la hidroxiurea, el metotrexato, el interferón y los anticoagulantes; y causas exógenas como las etiologías traumáticas o facticias.

Se recomienda que todos los pacientes diagnosticados de HCL se sometan a una evaluación hematológica, pulmonar, hepatoesplénica, renal y esquelética sistémica para determinar el grado de afectación de la enfermedad. Puede estar indicada la evaluación del sistema nervioso central y de la médula ósea. El tratamiento de la HCL depende del número y la gravedad de los sistemas orgánicos afectados. En el caso de la enfermedad cutánea, se han descrito en pequeñas series de casos corticosteroides tópicos, antimicrobianos tópicos, fototerapia y mostaza nitrogenada tópica. La enfermedad cutánea más extensa ha sido tratada con talidomida con eficacia reportada. La enfermedad más extensa que afecta a múltiples sistemas orgánicos requiere un tratamiento sistémico. Los tratamientos incluyen vinblastina, etopósido, quimioterapia multifarmacológica, etanercept, ciclosporina, imatinib, radiación, prednisona y ciclofosfamida solos o en combinación. En caso de enfermedad grave, puede ser necesario un trasplante de células madre hematopoyéticas, de hígado o de pulmón.1

Informamos de un caso inusual de HCL en un varón adulto con afectación gastrointestinal. En el seguimiento, el paciente empezó a recibir terapia sistémica con hidroxiurea y aumentó gradualmente de 500 mg diarios a 1500 mg diarios. Informa de que la lesión en el paladar duro ha mejorado con menos sensibilidad al comer. Las lesiones cutáneas se han mantenido estables, con una mejora mínima con inyecciones intralesionales de esteroides.