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Discusión

Las masas del triángulo submandibular son quejas comunes que se presentan en las consultas externas de adultos de las Clínicas de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello. Se deben considerar muchas enfermedades diferentes cuando un paciente se presenta con una inflamación en el área submandibular. Las linfadenopatías de diversos orígenes, la sialadenitis y los agrandamientos neoplásicos son las cuestiones más importantes para el diagnóstico diferencial.

Las masas del triángulo submandibular pueden surgir de infecciones y enfermedades granulomatosas. Las infecciones de la cavidad oral y del sistema respiratorio de las vías respiratorias superiores son las causas más comunes de los agrandamientos ganglionares submandibulares. Aunque la tuberculosis, la sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas son menos frecuentes, también pueden causar agrandamientos ganglionares submandibulares. En este estudio, la tasa de agrandamientos ganglionares fue del 15,1% (n=10) en toda la masa submandibular. Se detectó linfadenopatía no granulomatosa en 4 sujetos y linfadenopatía granulomatosa en 6 sujetos.

La glándula salival submandibular es una de las estructuras más importantes del triángulo submandibular. Además, las patologías de las glándulas salivales submandibulares son razones muy comunes de las masas submandibulares. Las patologías de la glándula submandibular pueden dividirse en dos grupos: enfermedades neoplásicas y no neoplásicas. Las patologías no neoplásicas más comunes de la glándula submandibular son la sialadenitis y la sialolitiasis (9). Las enfermedades neoplásicas más comunes entre las patologías de la glándula submandibular son el adenoma pleomórfico, el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma adenoide quístico (7,10). La tasa de patologías submandibulares entre las masas submandibulares fue del 72,1% en este estudio. La tasa de sialadenitis submandibular y de sialolitiasis fue del 27,2% y del 18,2% respectivamente. Los tumores de la glándula submandibular comprometieron el 25,7% de todas las masas submandibulares en este estudio. Los tumores de la glándula submandibular son raros y este hecho se refleja en la relativa ausencia de informes de grandes series de pacientes en la literatura (7). La prevalencia de malignidad en un tumor de la glándula submandibular es variable en la literatura. En el presente estudio, dos de los tumores de la glándula submandibular eran malignos. Los demás tumores eran benignos y todos los tumores benignos eran adenomas pleomórficos. En algunas series, la prevalencia de tumores malignos varía entre el 40% y el 60%. Esta tasa es menor en la población occidental (4,7). En un estudio realizado en la población turca se informó de que la prevalencia de tumores malignos en las neoplasias submandibulares era del 20% (14). Nosotros también encontramos que la prevalencia de tumores malignos era baja. Se necesitan más estudios que incluyan grandes series de masas submandibulares y tumores de la glándula submandibular.

La ultrasonografía es una herramienta de investigación común que se utiliza en la evaluación de las masas submandibulares. Una masa en la zona submandibular puede ser maligna, y los estudios radiológicos deben incluir los ganglios linfáticos cervicales. Las linfadenopatías pueden estar causadas por una inflamación, pero también pueden deberse a un linfoma o a un carcinoma de células escamosas metastásico de cabeza y cuello. Si se sospecha una neoplasia, debe realizarse una evaluación radiológica adicional, como una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM). Asimismo, el nivel de los ganglios linfáticos patológicos puede evaluarse mediante estas herramientas radiológicas. En este estudio, se realizó una ecografía a todos los pacientes. La TC y la RM se realizaron sólo en 7 pacientes (11%) que tienen una alta sospecha de malignidad.

Las lesiones no neoplásicas pueden parecerse a las lesiones neoplásicas tanto clínica como patológicamente. Por lo tanto, es muy importante diferenciar estas lesiones no neoplásicas de las neoplásicas. El diagnóstico definitivo puede hacerse mediante la evaluación histopatológica del material quirúrgico (8). La BNF en la evaluación de la masa submandibular tiene un papel importante en el diagnóstico preoperatorio y el tratamiento de los pacientes (3). Sin embargo, el valor predictivo de la BAAF es bajo (6). Los métodos de tratamiento quirúrgico y/o médico no deben basarse únicamente en los resultados de la BAAF. La BAAF proporcionó un 78% de diagnósticos correctos que se confirmaron con la biopsia escisional en el presente estudio, similar a los estudios anteriores (4,5, 12).

En el presente estudio, la tasa de tumores malignos fue del 9% y la de tumores benignos del 30,3%. La tasa de tumores malignos es inferior a la de la literatura (2,4,7,10,13). La edad media de los pacientes con tumor maligno fue de 44,9±18,9 años, mientras que la edad media fue de 32,4±18,2 años en los pacientes con tumores benignos. Por lo tanto, los pacientes que presentan una masa submandibular y son mayores de 40 años deben ser examinados cuidadosamente y se debe investigar el riesgo de malignidad. La zona submandibular es también uno de los lugares donde se encuentran los tumores metastásicos que se originan especialmente en la región de la cabeza y el cuello y también en otros lugares. Por lo tanto, si existe una masa submandibular es necesario realizar un examen minucioso de la cabeza y el cuello (7). En este estudio, la tasa de tumores metastásicos fue del 4,5%.

Si existe una masa en el triángulo submandibular, en primer lugar, debe realizarse un cuidadoso interrogatorio, examen físico y endoscópico. Para la evaluación radiológica, se debe preferir la ultrasonografía en el primer paso. Si la sospecha de una infección es alta, debe iniciarse una terapia antibiótica y antiinflamatoria mientras se elimina la masa submandibular. Si la terapia médica no proporciona una mejora clínica y radiológica, se debe realizar una investigación histopatológica por el riesgo de malignidad. En el caso de las masas submandibulares, se realiza una BAAF en el primer paso de la evaluación histopatológica. Si las FNAB repetidas fallan, se realiza una biopsia por escisión. Los vasos faciales y tres nervios importantes -el hipogloso y el lingual en el aspecto medial y la rama marginal mandibular del nervio facial en el aspecto superficial- están íntimamente relacionados con la glándula submandibular. La lesión de estas estructuras puede provocar morbilidad (8). Esto debe tenerse en cuenta y es necesario informar a los pacientes, en la decisión de la biopsia excisional y la terapia quirúrgica.