Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de padecer una enfermedad arterial periférica y una neuropatía, además de tener un mayor riesgo de desarrollar infecciones y una menor capacidad para eliminarlas. Por lo tanto, las personas con diabetes son propensas a sufrir problemas frecuentes y a menudo graves en los pies y un riesgo relativamente alto de infección, gangrena y amputación.

Las fibras motoras, sensoriales y autonómicas pueden verse afectadas en las personas con diabetes mellitus.

  • Debido a los déficits sensoriales, no hay síntomas de protección que protejan contra la presión y el calor, por lo que los traumatismos pueden iniciar el desarrollo de una úlcera en la pierna.
  • La ausencia de dolor contribuye al desarrollo del pie de Charcot (véase más adelante), lo que deteriora aún más la capacidad de mantener la presión.
  • Las anomalías de las fibras motoras conducen a una tensión física indebida y al desarrollo de más deformidades anatómicas (pie arqueado, garra de los dedos), y contribuyen al desarrollo de la infección.
  • Cuando la infección complica una úlcera del pie, la combinación puede poner en peligro la extremidad o la vida.
  • La detección y la vigilancia de la neuropatía diabética son una parte rutinaria esencial de la revisión anual del diabético.

Epidemiología

  • Las complicaciones del pie son frecuentes en las personas con diabetes. Se estima que el 10% de las personas con diabetes tendrá una úlcera de pie diabético en algún momento de su vida.
  • En una gran encuesta comunitaria realizada en el Reino Unido se encontró una incidencia anual del 2,2% y de hasta el 7,2% en pacientes con neuropatía.
  • Se calcula que la neuropatía diabética dolorosa afecta a entre el 16% y el 26% de las personas con diabetes.
  • La diabetes es la causa más común de amputación no traumática de las extremidades, y las úlceras del pie diabético preceden a más del 80% de las amputaciones en las personas con diabetes.
  • La incidencia de amputación mayor se sitúa entre 0.5 y 5,0 por cada 1.000 personas con diabetes.
  • Después de una primera amputación, las personas con diabetes tienen el doble de probabilidades de sufrir una amputación posterior que las personas sin diabetes.

Factores de riesgo

  • Los factores de riesgo para la ulceración del pie incluyen la enfermedad arterial periférica, la neuropatía periférica, la amputación previa, la ulceración previa, la presencia de callo, la deformidad articular, los problemas de visión y/o movilidad, y el sexo masculino.
  • Los factores de riesgo para la enfermedad arterial periférica incluyen el tabaquismo, la hipertensión y la hipercolesterolemia.

Etiología

  • Las personas con diabetes desarrollan úlceras en los pies debido a la neuropatía, la isquemia o ambas.
  • La lesión inicial puede deberse a un traumatismo mecánico o térmico agudo o a una tensión mecánica aplicada de forma repetida o continua:
    • La neuropatía periférica en las personas con diabetes provoca la aplicación de fuerzas anormales en el pie, que la isquemia diabética hace que la piel sea menos capaz de soportar.
    • Otras complicaciones que contribuyen a la aparición de úlceras son la mala visión, la limitación de la movilidad articular y las consecuencias de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.
    • Sin embargo, el desencadenante más común es el traumatismo accidental, especialmente el causado por un calzado mal ajustado.
  • Una vez que la piel se rompe, hay muchos procesos que contribuyen a una cicatrización defectuosa, como la infección bacteriana, la isquemia tisular, el traumatismo continuado y el mal tratamiento.
  • La infección puede dividirse en:
    • Superficial y local.
    • Tejidos blandos y propagación (celulitis).
    • Osteomielitis.
  • Típicamente, hay más de un organismo implicado, incluyendo especies Gram-positivas, Gram-negativas, aeróbicas y anaeróbicas. Staphylococcus aureus es el patógeno más común en la osteomielitis.

Presentación

  • Las úlceras del pie diabético suelen ser indoloras, perforadas en zonas de callo grueso ± infección sobreañadida, pus, edema, eritema, crepitación, mal olor.
  • Las úlceras neuroisquémicas tienden a producirse en los márgenes del pie; las úlceras neuropáticas tienden a producirse en la superficie plantar del pie.
  • El pie neuropático tiende a ser cálido con piel seca, pulsos saltones, venas distendidas, sensibilidad reducida y callo alrededor de la úlcera.
  • El pie neuroisquémico tiende a ser frío y rosado con piel atrófica y ausencia de pulsos; el pie puede ser doloroso y hay poco callo.

Pie de Charcot

Véase también el artículo separado Articulaciones Neuropáticas (Articulaciones de Charcot).

Un pie de Charcot es un proceso neuroartropático con osteoporosis, fractura, inflamación aguda y desorganización de la arquitectura del pie. La sospecha de una neuroartropatía de Charcot en el pie es una urgencia y debe remitirse inmediatamente a un equipo multidisciplinar del pie.

  • El pie de Charcot se caracteriza por una degeneración ósea y articular que puede conducir a una deformidad devastadora. Suele presentarse como un pie hinchado y caliente después de un traumatismo menor.
  • Un traumatismo leve desencadena la fractura de un hueso debilitado, lo que aumenta la carga sobre los huesos adyacentes, conduciendo a una gran destrucción. El proceso es autolimitado, pero la deformidad persistente aumenta en gran medida el riesgo de ulceración secundaria.
  • Las radiografías pueden ser normales, pero una gammagrafía ósea puede mostrar un punto caliente.
  • Los daños y la deformidad en desarrollo deben limitarse inmovilizando el pie con una escayola; la artrodesis de realineación del pie trasero puede evitar a veces la amputación.

Evaluación

Para los adultos con diabetes, evaluar su riesgo de desarrollar un problema de pie diabético en los siguientes momentos:

  • Cuando se diagnostica la diabetes y, a partir de entonces, al menos anualmente.
  • Si surge algún problema en los pies.
  • En cualquier ingreso hospitalario y, mientras esté en el hospital, si hay algún cambio en su estado.

Al examinar los pies de una persona con diabetes, quítele los zapatos, los calcetines, los vendajes y los apósitos. Examine ambos pies en busca de evidencias de los siguientes factores de riesgo:

  • Neuropatía (utilice un monofilamento de 10 g como parte del examen sensorial del pie).
  • Isquemia de las extremidades.
  • Ulceración.
  • Callos.
  • Infección y/o inflamación.
  • Deformidad.
  • Gangrena.
  • Artropatía de Charcot.

Evaluar el riesgo actual de la persona de desarrollar un problema de pie diabético o de necesitar una amputación utilizando la siguiente estratificación de riesgo:

Riesgo bajo
No hay factores de riesgo presentes excepto el callo solo.

Riesgo moderado

  • Deformidad; o
  • Neuropatía; o
  • Isquemia del miembro no crítica.

Riesgo elevado

  • Ulceración previa; o
  • Amputación previa; o
  • En tratamiento renal sustitutivo; o
  • Neuropatía e isquemia de extremidades no crítica juntas; o
  • Neuropatía en combinación con callo y/o deformidad; o
  • Isquemia de extremidades no crítica en combinación con callo y/o deformidad.

Problema de pie diabético activo

  • Ulceración; o
  • Infección generalizada; o
  • Isquemia crítica de las extremidades; o
  • Gangrena; o
  • Sospecha de una artropatía de Charcot aguda, o un pie caliente, rojo e hinchado inexplicable con o sin dolor.

Los niños con diabetes menores de 12 años y sus familiares o cuidadores deben recibir consejos básicos sobre el cuidado de los pies. En el caso de los jóvenes con diabetes de entre 12 y 17 años, el equipo de atención pediátrica o el equipo de atención transitoria debe evaluar los pies del joven como parte de su evaluación anual y debe proporcionar información sobre el cuidado de los pies. Si se detecta o se sospecha un problema de pie diabético, el equipo de atención pediátrica o el equipo de atención transitoria debe remitir al joven a un especialista adecuado.

Manejo

Para las personas que tienen un riesgo bajo de desarrollar un problema de pie diabético, seguir realizando evaluaciones anuales de los pies, hacer hincapié en la importancia del cuidado de los pies y avisarles de que podrían evolucionar a un riesgo moderado o alto. Remitir a las personas con riesgo moderado o alto de desarrollar un problema de pie diabético al servicio de protección del pie.

El manejo del pie diabético incluye:

  • Educación, incluyendo la importancia de los cuidados podológicos preventivos rutinarios y el uso de calzado adecuado. La persona debe revisar sus pies todos los días e informar de cualquier llaga o corte que no cicatrice, de cualquier hinchazón o inflamación y de cualquier piel que se sienta caliente al tacto.
  • Control de la glucosa, la presión arterial y el colesterol; dejar de fumar y controlar el peso.
  • Evaluación del riesgo.
  • Intervenciones mecánicas en los pies para prevenir la ulceración.
  • Antibióticos para controlar y prevenir la infección.
  • Manejo de la enfermedad arterial periférica, incluida la cirugía de bypass.
  • Manejo de las heridas, incluido el mantenimiento de la herida seca y el desbridamiento del tejido muerto.

Educación del paciente

  • Métodos para ayudar al autoexamen/monitoreo; examen diario de los pies para detectar problemas (cambio de color, hinchazón, roturas en la piel, dolor o entumecimiento).
  • Importancia de un calzado cómodo y bien ajustado; comprobación periódica del calzado para detectar zonas que causen fricción u otros problemas; búsqueda de ayuda de un profesional sanitario si el calzado causa dificultades o problemas; uso de calzado especializado si se ha prescrito/suministrado.
  • Higiene (lavado diario y secado cuidadoso); hidratación de las zonas de piel seca.
  • Cuidado de las uñas.
  • Peligros asociados a prácticas como la extirpación de la piel; peligros asociados a los preparados de venta libre para los problemas de los pies.
  • Cuándo se debe acudir a un profesional sanitario: si hay cambios de color, hinchazón, roturas en la piel, callos o durezas, dolor o entumecimiento, o si el autocuidado y la vigilancia no son posibles o resultan difíciles (por ejemplo, debido a una movilidad reducida).
  • Posibles consecuencias de descuidar los pies: complicaciones potenciales y los beneficios de la prevención y la detección y el tratamiento rápidos.
  • Para las personas con un riesgo mayor, o alto, de padecer úlceras en los pies; además de lo anterior:
    • Si hay neuropatía, es necesario un cuidado y una vigilancia adicionales, con precauciones adicionales para mantener los pies protegidos.
    • El paciente no debe caminar descalzo.
    • Buscar ayuda para hacer frente a las posibles quemaduras de los pies entumecidos: comprobar la temperatura del baño; evitar las bolsas de agua caliente, las mantas eléctricas, los spas para pies y sentarse demasiado cerca del fuego.
    • Consejos adicionales sobre el cuidado de los pies durante las vacaciones: no usar zapatos nuevos; planificar períodos de descanso adecuados para evitar un estrés adicional en los pies; la importancia de subir y bajar los pasillos cuando se viaja en avión; el uso de protector solar en los pies; tener un botiquín de primeros auxilios y cubrir cualquier lugar adolorido con un apósito estéril; buscar ayuda si se desarrollan problemas.
  • Para las personas con úlceras en los pies:
    • La importancia de la detección temprana y el tratamiento rápido.
    • Reposo adecuado del pie/pierna.
    • Informar de cualquier cambio en la úlcera o en la piel circundante, secreción, olor a pies, hinchazón o sensación general de malestar y/o mal control de la glucosa.

Evaluación del pie como parte de la atención rutinaria al diabético

  • La atención eficaz implica una colaboración entre pacientes y profesionales. Toda la toma de decisiones debe ser compartida.
  • Organizar un sistema de recordatorio. Organizar la retirada y la revisión anual como parte de la atención continuada.
  • Como parte de la revisión anual, personal capacitado debe examinar los pies de los pacientes para detectar factores de riesgo de ulceración. Todas las personas con diabetes deben ser examinadas regularmente para evaluar su riesgo de desarrollar una úlcera en el pie.
  • El examen de los pies de los pacientes debe incluir:
    • Prueba de la sensibilidad del pie, utilizando un monofilamento de 10 g o vibración.
    • Palpación de los pulsos del pie.
    • Inspección de cualquier deformidad del pie y del calzado.
    • Clasificación del riesgo del pie como (si el paciente ha tenido alguna úlcera o deformidad del pie anterior o cambios en la piel, manejar como de alto riesgo): riesgo actual bajo, riesgo moderado, riesgo alto y problema de pie diabético activo.

    • Estratificación del riesgo: la guía de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) clasifica el riesgo como:

    • Bajo: sin factores de riesgo presentes – por ejemplo, sin pérdida de sensibilidad, sin signos de enfermedad arterial periférica y sin otros factores de riesgo.
    • Moderado: un factor de riesgo presente – por ejemplo, pérdida de sensibilidad, o signos de enfermedad arterial periférica sin callo o deformidad.
    • Alto: ulceración o amputación previa o más de un factor de riesgo presente – por ejemplo, pérdida de sensibilidad, o signos de enfermedad arterial periférica con callo o deformidad.
    • Activo: presencia de ulceración activa, infección que se extiende, isquemia crítica, gangrena o pie caliente, rojo e hinchado inexplicable con o sin presencia de dolor.
  • Para las personas que tienen un riesgo bajo de desarrollar un problema de pie diabético, seguir realizando evaluaciones anuales del pie, enfatizar la importancia del cuidado del pie y aconsejarles que podrían progresar a un riesgo moderado o alto.
  • Para las personas con riesgo moderado o alto de desarrollar un problema de pie diabético, el servicio de protección del pie debería:
    • Evaluar los pies.
    • Aconsejar sobre -y proporcionar- el cuidado de la piel y las uñas de los pies.
    • Evaluar el estado biomecánico de los pies, incluyendo la necesidad de proporcionar calzado especializado y ortesis.
    • Evaluar el estado vascular de los miembros inferiores.
    • Colaborar con otros profesionales sanitarios (por ejemplo, el médico de cabecera de la persona) sobre el control de la diabetes de la persona y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
  • Dependiendo del riesgo de la persona de desarrollar un problema de pie diabético, realizar reevaluaciones en los siguientes intervalos:
    • Anualmente para las personas que tienen un riesgo bajo.
    • Frecuentemente (por ejemplo, cada 3-6 meses) para las personas que tienen un riesgo moderado.
    • Más frecuentemente (por ejemplo, cada 1-2 meses) para las personas que tienen un riesgo alto, si no hay una preocupación inmediata.
    • Muy frecuentemente (por ejemplo, cada 1-2 semanas) para las personas que tienen un riesgo alto, si hay una preocupación inmediata.
    • Considerar reevaluaciones más frecuentes para las personas que tienen un riesgo moderado o alto y para las personas que no pueden revisar sus propios pies.

Cada revisión debe incluir la inspección de los pies del paciente, incluyendo el cuidado de la piel y las uñas, la consideración de la necesidad de una evaluación vascular, la evaluación del calzado del paciente y aprovechar la oportunidad para mejorar la educación sobre el cuidado de los pies.

Remisión

Si una persona tiene un problema de pie diabético que pone en peligro su extremidad o su vida, remítala inmediatamente a los servicios de agudos e informe al servicio multidisciplinar de cuidados del pie. Ejemplos de problemas de pie diabético que ponen en peligro las extremidades o la vida son:

  • Ulceración con fiebre o cualquier signo de sepsis.
  • Ulceración con isquemia de las extremidades.
  • Preocupación clínica de que haya una infección profunda de tejidos blandos u óseos (con o sin ulceración).
  • Gangrena (con o sin ulceración).

Para todos los demás problemas activos del pie diabético, remitir a la persona en el plazo de un día laborable al servicio multidisciplinar de atención al pie o al servicio de protección del pie (según los protocolos y vías locales) para su triaje en el plazo de otro día laborable.

Sospechar de artropatía de Charcot aguda si hay enrojecimiento, calor, hinchazón o deformidad (en particular, cuando la piel está intacta), especialmente en presencia de neuropatía periférica o enfermedad renal crónica. Hay que pensar en una artropatía de Charcot aguda incluso cuando no hay deformidad o no se informa de dolor. Para confirmar el diagnóstico de artropatía de Charcot aguda, remitir a la persona en el plazo de un día laborable al servicio multidisciplinar de atención al pie para su triaje en otro día laborable. Ofrecer tratamiento sin carga de peso hasta que el servicio multidisciplinar de atención al pie pueda iniciar el tratamiento definitivo.

Úlcera de pie diabético

Si una persona tiene una úlcera de pie diabético, evaluar y documentar el tamaño, la profundidad y la posición de la úlcera. Utilice un sistema estandarizado para documentar la gravedad de la úlcera del pie, como el SINBAD (Sitio, Isquemia, Neuropatía, Infección bacteriana, Área y Profundidad) o el sistema de clasificación de la Universidad de Texas. No utilice el sistema de clasificación de Wagner para evaluar la gravedad de una úlcera del pie diabético.

Ofrecer 1 o más de los siguientes cuidados estándar para tratar las úlceras del pie diabético:

  • Descarga.
  • Control de la infección del pie.
  • Control de la isquemia.
  • Desbridamiento de la herida.
  • Cuidados de la herida.

Ofrecer escayola no desmontable para descargar las úlceras diabéticas plantares neuropáticas, no isquémicas, no infectadas del antepié y del mediopié. Ofrecer un dispositivo de descarga alternativo hasta que se pueda proporcionar la escayola. En consonancia con la directriz del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre las úlceras por presión, utilizar dispositivos y estrategias de redistribución de la presión para minimizar el riesgo de aparición de úlceras por presión. Cuando se traten las úlceras del pie diabético, el desbridamiento en la comunidad sólo debe ser realizado por profesionales sanitarios con la formación y las habilidades pertinentes, continuando con los cuidados descritos en el plan de tratamiento de la persona.

Considere la terapia de presión negativa de la herida después del desbridamiento quirúrgico de las úlceras del pie diabético, con el asesoramiento del servicio multidisciplinar de atención al pie. A la hora de decidir sobre los apósitos y la descarga de la herida en el tratamiento de las úlceras del pie diabético, hay que tener en cuenta la evaluación clínica de la herida y la preferencia de la persona, y utilizar los dispositivos y apósitos con el menor coste de adquisición adecuado a las circunstancias clínicas. Considerar los sustitutos dérmicos o cutáneos como complemento de los cuidados estándar en el tratamiento de las úlceras del pie diabético, sólo cuando la cicatrización no haya progresado y con el asesoramiento del servicio multidisciplinar de atención al pie.

No ofrecer lo siguiente para tratar las úlceras del pie diabético, a menos que forme parte de un ensayo clínico:

  • Terapia de estimulación eléctrica, gel de plasma rico en plaquetas autólogo, matrices regenerativas para heridas y dalteparina.
  • Factores de crecimiento: factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de crecimiento transformante beta (TGF-β).
  • Oxigenoterapia hiperbárica.

Al decidir la frecuencia del seguimiento como parte del plan de tratamiento, tenga en cuenta la salud general de la persona con diabetes, cómo ha progresado la curación y cualquier deterioro. Asegúrese de que la frecuencia de seguimiento establecida en el plan de tratamiento individualizado de la persona se mantiene tanto si la persona con diabetes está siendo tratada en el hospital como en la comunidad.

Infección del pie diabético

Si se sospecha una infección del pie diabético y hay una herida, envíe una muestra de tejido blando o hueso de la base de la herida desbridada para su examen microbiológico. Si no se puede obtener, tome un hisopo profundo porque puede proporcionar información útil sobre la elección del tratamiento antibiótico.

Considere la posibilidad de realizar una radiografía del pie (o pies) afectado de la persona para determinar la extensión del problema del pie diabético. Piense en la osteomielitis si la persona con diabetes tiene una infección local, una herida profunda en el pie o una herida crónica en el pie. La osteomielitis puede estar presente en una persona con diabetes a pesar de que los marcadores inflamatorios, las radiografías o las pruebas de sonda al hueso sean normales.
Si se sospecha de osteomielitis en una persona con diabetes, pero no se confirma con una radiografía inicial, considere la posibilidad de realizar una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico.

Todos los entornos hospitalarios, de atención primaria y comunitarios deben contar con directrices sobre antibióticos, que cubran la vía de atención para el manejo de las infecciones del pie diabético, y que tengan en cuenta los patrones locales de resistencia. No ofrecer antibióticos para prevenir las infecciones del pie diabético.

Iniciar el tratamiento antibiótico para la sospecha de infección del pie diabético tan pronto como sea posible. Tomar cultivos y muestras antes, o lo más cerca posible, del inicio del tratamiento antibiótico. Elegir el tratamiento antibiótico en función de la gravedad de la infección del pie diabético, el entorno asistencial y las preferencias de la persona, la situación clínica y la historia clínica. Decidir la pauta antibiótica específica para las infecciones del pie diabético, basándose en la respuesta clínica a los antibióticos y en los resultados del examen microbiológico. No ofrecer tigeciclina para tratar las infecciones del pie diabético a menos que otros antibióticos no sean adecuados.

Para las infecciones leves del pie diabético, ofrecer inicialmente antibióticos orales con actividad frente a organismos Gram-positivos. No utilizar un tratamiento antibiótico prolongado (más de 14 días) para el tratamiento de las infecciones leves de los tejidos blandos del pie diabético. Para las infecciones moderadas y graves del pie diabético, ofrecer inicialmente antibióticos con actividad frente a organismos Gram-positivos y Gram-negativos, incluidas las bacterias anaerobias, de la siguiente manera:

  • Infecciones moderadas: basar la vía de administración en la situación clínica y en la elección del antibiótico.
  • Infecciones graves: comenzar con antibióticos intravenosos y luego reevaluar, basándose en la situación clínica.

Ofrecer tratamiento antibiótico prolongado (normalmente seis semanas) a las personas con diabetes y osteomielitis, según los protocolos locales.

Manejo de la neuropatía dolorosa

Ver también el artículo separado Dolor neuropático y su manejo.

  • Proporcionar apoyo emocional por la naturaleza deprimente e incapacitante de la afección.
  • Considere inicialmente:
    • Cunas para los pies en la cama para los problemas durante la noche.
    • Analgesia simple tomada con antelación a los síntomas diurnos.
    • Vendajes de contacto.
  • Considerar ensayos terapéuticos de:
    • Antidepresivos tricíclicos (ATC), que deben utilizarse como terapia de primera línea en la neuropatía diabética dolorosa.
    • Carbamazepina, que también es eficaz.
    • Gabapentina, que también se recomienda en la neuropatía diabética dolorosa y se asocia con menos efectos secundarios que los ATC y los anticonvulsivos más antiguos.
    • Capsaicina tópica, que debería considerarse para el alivio del dolor neuropático localizado.

Pronóstico

Las tasas de mortalidad tras la ulceración y amputación del pie diabético son elevadas, ya que hasta el 70% de las personas mueren en los cinco años siguientes a la amputación y alrededor del 50% mueren en los cinco años siguientes a la aparición de una úlcera en el pie diabético. Se cree que esta elevada tasa de mortalidad está asociada a las enfermedades cardiovasculares, y subraya la importancia de un buen control de los riesgos diabéticos y cardiovasculares.

  • Las úlceras del pie en las personas con diabetes tienen un alto riesgo de necesitar una amputación.
  • Las tasas de recidiva de las úlceras son elevadas; sin embargo, la educación adecuada de los pacientes, la vigilancia periódica, la provisión de calzado después de la curación y el cuidado regular de los pies pueden reducir las tasas de reulceración.
  • La detección precoz y el tratamiento eficaz de las úlceras del pie diabético pueden reducir las complicaciones, incluidas las amputaciones evitables y la posible mortalidad.
  • Incluso cuando está curado, el pie diabético debe considerarse una afección de por vida y tratarse en consecuencia para evitar las recidivas.
  • Los esfuerzos a largo plazo han reducido las tasas de amputación entre un 37 y un 75% en diferentes países europeos a lo largo de 10-15 años.
  • La supervivencia tras la amputación es escasa. La mortalidad perioperatoria es del 10-15% en el Reino Unido.