Los tumores secretores de prolactina (PRL) representan el subtipo más común de adenoma hipofisario, y suelen causar alteraciones menstruales y/o galactorrea en las mujeres en edad reproductiva y pérdida de la libido o impotencia en los hombres. Mientras que los adenomas grandes también pueden producir síntomas causados por la compresión de las estructuras nerviosas circundantes, los microprolactinomas (es decir, los tumores con un diámetro máximo inferior a 1 cm) pueden causar síntomas relacionados únicamente con el exceso de PRL.
Los tumores secretores de prolactina (PRL) representan el subtipo más común de adenoma hipofisario, y suelen causar trastornos menstruales y/o galactorrea en las mujeres en edad reproductiva y pérdida de la libido o impotencia en los hombres. Mientras que los adenomas de gran tamaño también pueden producir síntomas causados por la compresión de las estructuras nerviosas circundantes, los microprolactinomas (es decir, los tumores con un diámetro máximo inferior a 1 cm) pueden causar síntomas relacionados únicamente con el exceso de PRL. Hay consenso en que sólo los pacientes con microprolactinomas que no presentan síntomas clínicamente relevantes pueden ser objeto de seguimiento sin tratamiento. De hecho, los microprolactinomas no tratados presentan un riesgo de crecimiento adicional durante el seguimiento de aproximadamente el 5%. En cambio, la presencia de síntomas de exceso de PRL, como la infertilidad, los trastornos menstruales en las mujeres y la pérdida de la libido o la impotencia en los hombres, es una indicación clara para el tratamiento de la hiperprolactinemia.
La terapia de los adenomas secretores de PRL se circunscribe al tratamiento médico con agonistas de la dopamina y a la cirugía, mientras que la radioterapia se reserva para los pocos pacientes que no se controlan ni con los tratamientos médicos ni con los quirúrgicos. Debido a los excelentes resultados clínicos de los agonistas de la dopamina, el tratamiento médico se ha convertido en el tratamiento inicial preferido de los microprolactinomas. Sin embargo, algunos inconvenientes del tratamiento médico, como la necesidad de un tratamiento de por vida en la mayoría de las pacientes, los efectos secundarios que limitan el cumplimiento por parte de la paciente y la resistencia del tumor a los agonistas dopaminérgicos, han renovado el interés por el tratamiento quirúrgico de los microprolactinomas y han alimentado la controversia sobre el tratamiento de primera línea de estos tumores. El objetivo de este artículo es revisar los pros y los contras del tratamiento médico frente al quirúrgico de los microprolactinomas.

Terapia médica

Los agonistas dopaminérgicos, entre los que la bromocriptina y la cabergolina son los más utilizados, constituyen la piedra angular del tratamiento médico de los microprolactinomas. En las pacientes que no desean quedarse embarazadas, también es posible iniciar los preparados de estroprogestina sin el tratamiento con agonistas de la dopamina, debido al escaso riesgo de que se produzca un mayor aumento de la PRL y del tumor. Sin embargo, aún se desconocen los efectos a largo plazo de esta estrategia y en la actualidad no está claro si la hiperprolactinemia per se puede tener efectos negativos en este grupo de pacientes.
El tratamiento médico debe iniciarse con dosis bajas de fármacos y luego incrementarse lentamente hasta alcanzar la normalización de los niveles de PRL o, al menos, la restauración de una función gonadal normal.

Resultados sobre los niveles de PRL y el tamaño del tumor

La tabla 1 resume los principales resultados del tratamiento con agonistas dopaminérgicos, principalmente bromocriptina y cabergolina, en pacientes con microprolactinoma. Todos los fármacos dopaminérgicos suprimen eficazmente la secreción de PRL en la mayoría de los pacientes; la normalización de los niveles de PRL suele lograrse en más del 75% de los casos. Un amplio estudio multicéntrico en mujeres hiperprolactinémicas amenorreicas ha demostrado que la normalización de los niveles de PRL es más frecuente con la cabergolina (83,4%) que con la bromocriptina (58,5%). La eficacia de la cabergolina ha sido confirmada posteriormente por otro ensayo abierto, en el que se logró la normalización de los niveles de PRL en el 92% de las pacientes con microprolactinoma.
Los efectos del tratamiento dopaminérgico sobre el tamaño del tumor están menos documentados, especialmente en el caso de las pacientes tratadas con bromocriptina. Sin embargo, en el tratamiento con cabergolina, existe una probabilidad del 60-70% de reducción del tamaño del tumor o incluso de desaparición tras la realización de neuroimágenes repetidas.

Efectos secundarios de los fármacos dopaminérgicos

Los efectos secundarios de los fármacos dopaminérgicos son frecuentes al inicio de la terapia (en aproximadamente el 60-70% de los pacientes), pero suelen ser leves y remiten en pocos días. Las quejas más frecuentes son náuseas, vómitos, mareos, hipotensión ortostática y estreñimiento. Sin embargo, la suspensión del tratamiento dopaminérgico debido a efectos secundarios persistentes o molestos no es frecuente y parece menos probable que ocurra con la cabergolina que con la bromocriptina. De hecho, en el estudio multicéntrico mencionado anteriormente, se notificaron efectos secundarios lo suficientemente graves como para requerir la retirada del estudio en el 11,7% de los pacientes tratados con bromocriptina y en el 3,2% tratados con cabergolina. Este último hallazgo se ha confirmado en otro estudio, en el que la terapia con cabergolina se interrumpió debido a los efectos secundarios en el 3,9% de los casos.

Retiro de los fármacos dopaminérgicos

Una cuestión primordial es la posibilidad de interrumpir el tratamiento médico sin que reaparezca la hiperprolactinemia. Durante mucho tiempo se ha asumido que la terapia médica debe continuarse indefinidamente para mantener los niveles de PRL en el rango normal y prevenir la recurrencia del hipogonadismo. Sin embargo, incluso en ausencia de un tratamiento adecuado, una pequeña parte de los microprolactinomas puede remitir espontáneamente, y se han descrito resultados similares después de suspender los agonistas de la dopamina. Más del 20% de los pacientes con microprolactinoma no presentan recurrencia de la hiperprolactinemia tras la interrupción del tratamiento con bromocriptina. Aunque se carece de un ensayo directo que compare la bromocriptina con la cabergolina, los resultados obtenidos con este último fármaco parecen aún mejores. En un estudio, el 31% de las pacientes con microprolactinoma presentaban niveles normales de PRL un año después de interrumpir el tratamiento, mientras que en otro gran estudio, el 69% de 105 pacientes con microprolactinoma no presentaban recidivas de la hiperprolactinemia dos años después de suspender la cabergolina. Estos excelentes resultados se obtuvieron en un grupo seleccionado de pacientes con gran capacidad de respuesta que también presentaban características tumorales favorables en la resonancia magnética (RM).

Terapia quirúrgica

La extirpación quirúrgica del tumor hipofisario está claramente indicada en pacientes con resistencia o intolerancia a los agonistas dopaminérgicos, mientras que la decisión de realizar la cirugía como terapia de primera elección del microprolactinoma es más controvertida. La principal ventaja de la terapia quirúrgica frente a la médica es la posibilidad de inducir una remisión definitiva de la hiperprolactinemia, evitando así la necesidad de administrar fármacos de forma crónica. Además, a largo plazo, la cirugía parece ser más rentable que el tratamiento farmacológico. No obstante, hay que considerar en detalle dos aspectos de la terapia quirúrgica: la eficacia y la seguridad.

Tasa de remisión quirúrgica de la hiperprolactinemia

En una serie reciente de pacientes operados de un adenoma secretor de PRL, los autores han informado de la remisión de la hiperprolactinemia en 46 de 59 pacientes (78%) con un microprolactinoma. En otras series quirúrgicas recientes se han comunicado resultados similares. El tratamiento previo con fármacos dopaminérgicos no afectó a los resultados quirúrgicos. La normalización de la hiperprolactinemia suele ir seguida de la regresión del hipogonadismo y la cefalea. Además, incluso los pacientes sin normalización de los niveles de PRL pueden experimentar una remisión de los síntomas. Se ha informado de la recurrencia de la hiperprolactinemia en un porcentaje variable de pacientes; esta discrepancia no es fácilmente explicable, porque la definición de recaída y la duración del seguimiento son similares en las series. La mayoría de las recidivas se producen en los cuatro años siguientes a la cirugía.

Complicaciones de la cirugía

La mortalidad en 31 series quirúrgicas agrupadas fue del 0,27%. Sin embargo, estos datos incluyen principalmente a pacientes de los años 70 y 80, mientras que las series recientes y unicéntricas muestran un riesgo de mortalidad del 0% en pacientes con microprolactinoma. Entre los efectos secundarios de la cirugía, es especialmente importante considerar el riesgo de hipopituitarismo. En la experiencia de los autores, se observó una función hipofisaria normal preservada en todos los pacientes operados de microproalctinoma, con la excepción de una diabetes insípida permanente en dos de 59 casos (Losa). Otros autores han comunicado datos similares. Sólo Turner et al. encontraron una incidencia muy elevada de diabetes insípida postoperatoria (15,6%) en su serie.

Conclusiones

Tanto el tratamiento médico como el quirúrgico son herramientas muy eficaces en el tratamiento de los pacientes con microproalctinoma. Se podrían utilizar varios argumentos para favorecer uno u otro enfoque como tratamiento inicial de esta afección. Sin embargo, los autores creen que el médico tratante debe discutir abierta y objetivamente con el paciente las ventajas y desventajas del tratamiento médico y quirúrgico, respectivamente, permitiendo que el paciente decida cuál es el mejor enfoque en su situación. ■
Una versión de este artículo, con referencias y una tabla adicional, puede encontrarse en la sección de referencias del sitio web que apoya este informe comercial (www.touchbriefings.com).