Nutrición parenteral total: cómo reducir los riesgos

La nutrición parenteral total consiste en la administración de una mezcla compleja de glucosa, lípidos, aminoácidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos a través del sistema circulatorio cuando el organismo no puede tolerar la nutrición por ningún otro método. Suele utilizarse para preparar a los pacientes desnutridos para una cirugía mayor y se emplea en enfermedades gastrointestinales, como la enfermedad intestinal isquémica y la fístula. Implica un acceso venoso a largo plazo mediante un catéter, que tiene una serie de complicaciones asociadas.

Antes de 1998, el estándar de atención dado a las líneas de NPT en el Royal Liverpool Hospital estaba fragmentado y no se basaba en la evidencia. Había un equipo de nutrición, pero no estaba claro quién era el responsable de la inserción de la vía y los cuidados eran irregulares. Ningún equipo de enfermería o médico tenía responsabilidad directa sobre los pacientes que recibían NPT, lo que se reflejaba en una tasa de infección de hasta el 20%. Los indicios de que la práctica clínica no era de un alto nivel constante eran motivo de preocupación.

En un intento de reducir la incidencia de complicaciones, se examinó la gestión de las vías de NPT y se identificaron las áreas problemáticas. Era evidente que se necesitaban nuevas directrices basadas en la evidencia y una formación continua del personal sobre todos los aspectos de la alimentación intravenosa. Dos visitas a una unidad nutricional regional y una revisión de la literatura aclararon qué aspectos de la atención debían abordarse.

Este artículo informa sobre la base de evidencia a partir de la cual se desarrollaron directrices escritas y paquetes educativos, y una auditoría que examinó la eficacia de la práctica revisada. Las directrices y los paquetes educativos coinciden con las normas establecidas por la Asociación Británica de Nutrición Parenteral y Enteral.

Los primeros resultados de la auditoría facilitaron la apertura de una unidad designada en una de las salas de cirugía para los pacientes que requieren NPT. Todas las enfermeras tuvieron la oportunidad de trabajar de forma supervisada en la unidad, para facilitar la educación y la evaluación, antes de que se les considerara competentes para cuidar las vías de alimentación. También se introdujo una rutina de prácticas para el personal de enfermería.

Inserción de la vía

La tasa de complicaciones y el desarrollo de sepsis por catéter son inversamente proporcionales a la experiencia del operador (Armstrong et al, 1986). Por lo tanto, la inserción de la vía debe ser realizada por un especialista registrado o un consultor conectado con el equipo de nutrición en el quirófano utilizando catéteres Hickman de un solo lumen: los catéteres de varios lúmenes aumentan el riesgo de infección (Early et al, 1990; McCarthy et al, 1987). Los catéteres específicos de larga duración tienen un manguito de Dacron a unos 30 cm del centro. Estos proporcionan una barrera para los organismos ascendentes y estabilizan el catéter.

Las venas subclavias son los lugares de inserción preferidos para las líneas de alimentación ya que permiten un manejo más fácil. El sitio de salida es fácilmente accesible con la línea firmemente adherida a la piel del paciente. El acceso a la vena yugular dificulta el cuidado del lugar de salida y del cubo del catéter (Elliot et al, 1994).

El lugar de inserción es una fuente importante de colonización del catéter (Dhagastani et al, 1996). Ésta y la zona circundante deben limpiarse con clorhexidina al 0,5% en alcohol al 70% (Hydrex) antes de aplicar paños estériles (Elliot et al, 1994). La vía debe ser tunelizada bajo la piel, ya que esto se asocia con menores tasas de infección (Keohane et al, 1983). Una vez que la vía está colocada y se ha aspirado sangre a través del lumen, debe lavarse con una solución de heparina sódica (10 unidades/ml) (Hepsal) para asegurar la permeabilidad, y luego suturarse en su lugar.

Existen pruebas contradictorias sobre si la aplicación de un antiséptico en el lugar de inserción reduce la contaminación bacteriana (Conly et al, 1989; Maki et al, 1991). Para facilitar la visualización del lugar, debe utilizarse un apósito oclusivo transparente, ya que esto reducirá el número de veces que se perturba el lugar.

El cubo del catéter ha sido implicado como un importante portal de entrada para los microorganismos causantes de la sepsis relacionada con el catéter. Salzman y Ruben (1993) informan de que la limpieza con etanol al 70% reduce drásticamente la contaminación microbiana. La clorhexidina en alcohol también ha demostrado ser un desinfectante cutáneo eficaz (Maki et al, 1991; Baranowski, 1993). Se recomienda limpiar los cubos de los catéteres con una solución de clorhexidina al 0,5% en alcohol al 70%.

Una vez que se ha limpiado la conexión y se ha aplicado un dispositivo de administración intravenosa sin aguja (Bionector), se debe envolver un apósito de gasa alrededor del lugar de la conexión y asegurarlo con cinta adhesiva para reducir el riesgo de contaminación. La colocación de un escudo alrededor del cubo del catéter para garantizar que no entre en contacto con la piel reduce la incidencia de sepsis relacionada con el catéter del 39% al 8% (Stotter et al, 1987). A continuación, la vía puede enrollarse en el pecho del paciente hasta que se confirme la posición y se pueda iniciar la alimentación.

El uso de antibióticos profilácticos no parece prevenir la sepsis relacionada con el catéter (Dhagastani et al, 1996), es más, puede favorecer la aparición de resistencias (Elliot et al, 1994).

Una radiografía de tórax excluirá otras complicaciones relacionadas con la inserción del catéter, como el neumotórax y el hemotórax, y confirmará la correcta colocación del catéter.

Mejorar la técnica aséptica

El control eficaz de la infección es esencial. El número de personal que manipula los tubos, que cambia los juegos de dadores y que manipula los catéteres y los lugares de entrada debe ser mínimo (Elliott et al, 1994). Cuando un equipo de especialistas proporciona un cuidado meticuloso a las líneas de NPT, las tasas de infección descienden del 25-33% al 4% (Faubian et al, 1986).

Infección: prevención y detección temprana

El cuidado meticuloso de las líneas intravenosas desempeña un papel importante en la prevención de la infección (Dhagastani et al, 1996). Las causas de infección en las líneas de alimentación incluyen:

– Tipo de línea incorrecta con puertos de entrada múltiple;

– Mala ubicación o técnica de inserción incorrecta;

– Uso incorrecto de las líneas, incluida la administración de otros fluidos o fármacos a través de ellas.

La reducida tasa de infección en la unidad no evitó que las líneas se retiraran prematuramente. A pesar de las evidencias que sugieren que la infección sistémica y localizada de las líneas centrales puede producir una pirexia de bajo grado (Elliott et al, 1994), los catéteres se retiraban de forma inapropiada cuando los pacientes desarrollaban una pirexia. Evidentemente, se necesitaban directrices claras para ayudar a identificar y tratar la sospecha de infección relacionada con el catéter.

Deben excluirse otras causas de pirexia antes de retirar la vía para su cultivo. Cuando existe un sistema de cuidados asépticos estrictos, la vía debe considerarse una posible fuente de infección, no una causa probable. La pirexia postoperatoria puede permanecer inexplicada y remitir espontáneamente.

Debe desaconsejarse la administración rutinaria de antibióticos en pacientes pirexiales (no hay pruebas de que sean eficaces), mientras que la incidencia de complicaciones relacionadas con los antibióticos y la aparición de organismos resistentes es significativa.

Identificación de la infección

Las infecciones localizadas pueden producirse en el lugar de salida o a lo largo del trazado de una vía tunelizada. La inflamación sin exudado no siempre significa infección. Si hay pus, se puede hacer un diagnóstico de infección (Salzman y Rubin, 1995).

Las infecciones sistémicas son más difíciles de reconocer. Puede ser evidente una pirexia de bajo grado, que no responde a los antibióticos, o una leucocitosis con hipotensión. Por lo general, no hay signos definidos de infección local ni otra fuente evidente de septicemia (Salzman y Rubin, 1995). La infección sistémica puede confirmarse cuando se aísla el mismo organismo en los hemocultivos periféricos y en uno de los siguientes:

– Hemocultivos de la línea central;

– Exudado en el lugar del catéter;

– Cultivo del cubo del catéter.

Cualquier paciente que presente pirexia debe someterse a un examen séptico completo. Deben obtenerse hemocultivos de la vía central y de una fuente periférica. Deben obtenerse hisopos del sitio de salida, del cubo del catéter y de cualquier otra fuente posible, como una herida o un sitio de drenaje.

Las infecciones del sitio de salida suelen poder tratarse con antibióticos sistémicos y cuidados locales sin necesidad de retirar el catéter. Las infecciones tunelizadas suelen ser más difíciles de tratar y requieren antibióticos intravenosos. Éstas pueden progresar rápidamente y puede ser necesario retirar el catéter (Salzman y Rubin, 1995).

Cuando la infección sistémica es una posibilidad, debe interrumpirse la alimentación y bloquearse la vía con solución de heparina sódica (Hepsal) (Sizer et al, 1996). Deben administrarse líquidos intravenosos a través de una cánula intravenosa periférica para asegurar la hidratación mientras la línea de alimentación no esté en uso. El resultado del hemocultivo debe conocerse en 24 horas. Si el estado del paciente lo permite, debe suspenderse la terapia antibiótica hasta que se aísle un organismo.

Gaillard (1990) demostró que el lumen interno de una sonda colonizada podía esterilizarse con un antibiótico al que fuera sensible el organismo. Se propuso que la instilación del antibiótico adecuado mediante una técnica de bloqueo durante dos horas eliminaría las bacterias. Sin embargo, esto no se ha confirmado en estudios en humanos. El estudio de Krzywda et al (1995) en sujetos humanos descubrió que la instilación de una alta concentración de un agente antimicrobiano en un lumen utilizando una técnica de bloqueo durante 12 horas era eficaz (excepto contra las infecciones por cándida), después de lo cual el catéter se lavó con solución salina para limpiar la línea.

Si la pirexia disminuye y el estado del paciente es estable, la alimentación debe reanudarse en 48 horas. La terapia antibiótica debe continuarse a través de una cánula intravenosa periférica adicional durante el período recomendado. El lumen dedicado a la NPT no debe utilizarse para el acceso al fármaco una vez que se haya reanudado la alimentación (Kruse y Nipurn, 1993).

El reconocimiento temprano de los síntomas relacionados con la pirexia y la infección de la vía puede evitar la retirada innecesaria de la vía. La detección temprana de una vía infectada garantizará que se inicie el tratamiento correcto lo antes posible y que las vías infectadas puedan salvarse. Es esencial retirar la vía en los casos de shock séptico relacionado con un catéter infectado.

Líneas obstruidas: prevención y tratamiento

Cuando se ocluye la alimentación parenteral, debe comprobarse la bomba y el equipo de administración. No debe haber torceduras en la línea ni presión externa sobre ella. Pedir al paciente que cambie de posición poniéndose de pie o moviendo el brazo hacia arriba y hacia abajo por encima de la cabeza puede reanudar el flujo si la punta del catéter está presionada contra la pared del vaso.

Debe obtenerse una radiografía de tórax para asegurarse de que el catéter no está doblado o retorcido. Si el catéter sigue ocluido, puede ser el resultado de la formación de vainas de fibrina, coágulos sanguíneos, depósitos de lípidos o la precipitación de medicamentos o minerales y electrolitos (Holcombe et al, 1992; Johnston et al, 1992).

Depósitos de fibrina y coágulos sanguíneos

La formación de vainas de fibrina puede producirse a lo largo de varios días o en las 24 horas siguientes a la colocación del catéter (Wickham et al, 1992). La oclusión de la línea puede producirse tras la toma de muestras de sangre o la administración de productos sanguíneos, ya que pueden formarse depósitos del residuo sanguíneo a lo largo del lumen (Baranowski, 1993). Un lavado descuidado puede provocar la aspiración de sangre en la punta del catéter y la consiguiente coagulación (Riella y Scribner, 1976).

La uroquinasa es un agente seguro para despejar las vías centrales que se cree que están ocluidas con coágulos de sangre (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992), y es eficaz en el 92% de los casos (Bagnall-Reeb y Ruccionne, 1993). Se requiere una pequeña dosis, por lo que es poco probable que se produzca una fibrinólisis sistémica (BCSH, 1997). Los pacientes con antecedentes de hemorragia activa, discrasias sanguíneas y otros antecedentes relevantes deben ser tratados con precaución.

El procedimiento consiste en instilar 5.000 unidades por ml igual al volumen del catéter (Baranowski, 1993) suavemente en el catéter utilizando un movimiento de vaivén para maximizar la mezcla en el lumen. Debe utilizarse una jeringa de 10 ml; un tamaño menor aumentará la presión dentro del lumen y puede producirse la fractura del catéter (Wickham et al, 1992; Riella y Scribner, 1976).

El tiempo medio hasta la eliminación del catéter es de 27,4 minutos (Lawson et al, 1982). Se recomienda que la solución permanezca en la línea durante un mínimo de 30 minutos y hasta dos horas. Si el flujo no se reanuda después de retirar la solución, deben instilarse otras 10.000 unidades y dejarlas hasta seis horas, posiblemente durante toda la noche (Bagnall-Reeb y Ruccione, 1993; Holcombe et al, 1992).

Formación de lípidos

Los depósitos de lípidos pueden formar una sustancia cerosa de color blanco o cremoso a lo largo de la luz interna de la vía (Baranowski, 1993; Holcombe et al, 1992). No se sabe por qué ocurre esto. El aumento gradual de la resistencia a lo largo de dos o tres días da lugar a un bloqueo completo (Johnston et al, 1992). En estos casos, debe introducirse suavemente una solución de 4 ml de etanol al 70% en el lumen y bloquearla durante una hora (Pennington y Pithie, 1987) para desbloquear la sonda. Cuando se produce una alimentación cíclica, el lavado diario de la línea con 10 ml de solución de etanol al 20% ayuda a prevenir la acumulación del lodo que conduce a la oclusión (Johnston et al, 1992). Si no se sabe si la oclusión está causada por lípidos o por coágulos, se recomienda probar primero con uroquinasa (Holcombe et al, 1992).

Si la oclusión está causada por lípidos, la uroquinasa puede bloquear completamente la línea; sin embargo, esto puede revertirse con un bloqueo de etanol (Pennington y Pithie, 1987).

Precipitación de medicamentos o minerales

La precipitación es más probable si la NPT se utiliza varios días después de la preparación y se administra con otros medicamentos (Wickham et al, 1992). Si se sospecha una precipitación de medicamentos o minerales, se debe solicitar el consejo del departamento de farmacia para asegurarse de que se utiliza la solución correcta para desobstruir la vía. El ácido clorhídrico disminuye el pH, mientras que el bicarbonato sódico lo aumenta. Ambos pueden eliminar eficazmente las obstrucciones causadas por ciertos antibióticos y la heparina.

El ácido clorhídrico también se ha utilizado con éxito para disolver el precipitado de fosfato cálcico insoluble (Baranowski, 1993; Wickham et al 1992). Cuando no se sabe por dónde alterar el equilibrio del pH, se pueden intentar ambos métodos antes de recurrir a la retirada del catéter (Holcombe et al, 1992). Como no se conoce el volumen de un catéter ocluido, no debe emplearse una fuerza extrema.

Prevención

Muchos autores recomiendan el lavado regular para mantener la permeabilidad de la línea y evitar la acumulación de sustancias a lo largo de la luz del catéter. La solución salina heparinizada es una solución aceptable; el volumen debe ser el doble del lumen de la línea (Baranowski, 1993). Las soluciones de 10 unidades por ml (Cottee, 1995) y de 50 unidades por ml (BCSH, 1997) han demostrado tener éxito.

Antes y después de la solución heparinizada, debe introducirse un lavado de solución salina de al menos 10 ml si la vía se utiliza para terapia farmacológica y toma de muestras de sangre o infusión. Holcombe (1992) sugiere que la línea debe ser lavada rutinariamente antes de cada cambio de línea con 10ml de solución salina al 0,9%. La frecuencia varía ampliamente, desde seis horas a una semana.

Es vital utilizar una técnica de lavado con presión positiva para minimizar el riesgo de reflujo de sangre hacia el catéter, evitando así la formación de coágulos (Goodwin y Carlson, 1993). La presión positiva se consigue sujetando la sonda justo antes de que termine el lavado, por ejemplo, cuando el émbolo de la jeringa se mueve hacia delante (Riella y Scribner, 1976).

Resultados de la auditoría

Se recopilaron datos sobre 235 episodios de alimentación entre mayo de 1998 y agosto de 2001 en los que se utilizaron las directrices. Los primeros resultados fueron prometedores: las tasas de infección y de complicaciones se redujeron en gran medida si se cumplían las directrices. Los problemas detectados en relación con las vías obstruidas dieron lugar a otra revisión bibliográfica y a un cambio de política al cabo de 12 meses. Los datos producidos se utilizaron para destacar la necesidad de una unidad de alimentación designada y de una enfermera especialista en nutrición, que se han creado.

En agosto de 2001, se habían insertado 235 vías, 77 periféricas y 158 utilizando catéteres centrales.

No hubo complicaciones en 188 (80%) de las líneas. Diez (4%) se retiraron debido a una infección, lo que supone una reducción significativa respecto a la tasa anterior de hasta el 20%. Ninguno de los catéteres colocados y cuidados según las directrices (utilizando un catéter Hickman de un solo lumen tunelizado) se infectó.

Ocho (3%) catéteres tuvieron problemas con el suministro de flujo. Los episodios de bloqueo del catéter se asociaron con la alimentación a largo plazo y se pensó que eran la causa de la acumulación de lípidos más que de la formación de trombos. Tres (1%) catéteres se retiraron porque las líneas se estaban fracturando por una técnica de lavado incorrecta, y nueve líneas de inserción periférica (4%) se retiraron por flebitis. Quince (7%) se retiraron por otros motivos, que incluían la caída de los catéteres, su arrancamiento o problemas con la fabricación del propio catéter.

Conclusión

La Unidad de Nutrición Parenteral de Davies lleva tres años abierta y ha reducido las tasas de complicaciones. La formación continua del personal continuará, incluyendo una jornada de iniciación para los funcionarios de la casa, y los datos se presentarán regularmente en las reuniones de auditoría. El personal de enfermería de otras áreas tendrá la oportunidad de pasar un tiempo en la unidad para garantizar el intercambio de conocimientos. La auditoría ha demostrado que la inserción de una vía correcta y su tratamiento adecuado pueden eliminar prácticamente las infecciones. El equipo reconoce la necesidad de seguir trabajando en esta área y la auditoría está en curso.